Paciente varón de 49 años natural de Bolivia, residente en España desde hace 5 meses. No refiere antecedentes personales de interés; entre sus antecedentes familiares destaca la presencia de un hermano fallecido por enfermedad de Chagas. Acude a su médico de Atención Primaria por un cuadro de 10 días de evolución de disnea de moderados esfuerzos, con opresión torácica irradiada a la mandíbula y hacia ambos miembros superiores y mareos. Refiere dos episodios sincopales de segundos de duración de aparición brusca en relación con la marcha y con recuperación espontánea. En la exploración física presenta bradicardia de 35 latidos por minuto (lpm) y desdoblamiento del segundo tono cardíaco. En el electrocardiograma se objetiva un bloqueo auriculoventricular 2:1 con QRS ancho y morfología de bloqueo de rama derecha y hemibloqueo anterior izquierdo (fig. 1). El paciente es remitido al hospital de referencia donde ingresa a cargo de Cardiología. Se realizó un análisis sistemático de sangre, bioquímica sanguínea con enzimas cardíacas y radiografía torácica sin hallazgos patológicos. En el ecocardiograma se observó un ventrículo izquierdo moderadamente dilatado con grosores normales, fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 47% e insuficiencia mitral leve. Durante su evolución en planta se observa un bloqueo auriculoventricular completo con escape ventricular de 25 lpm, por lo que se requiere la implantación de un marcapasos definitivo de 70 lpm. Dado de alta, se completa el estudio de forma ambulatoria en el Departamento de Medicina Tropical en el Hospital Ramón y Cajal con serología positiva para el Trypanosoma cruzi. En el momento actual el paciente realiza una vida normal sin recibir ningún tipo de tratamiento médico.
Figura 1. Electrocardiograma.
DISCUSIÓNLa enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana es una zoonosis causada por el Trypanosoma cruzi endémica de Latinoamérica1. Los principales mecanismos de transmisión corresponden al vectorial, inexistente en España debido a la ausencia del vector, al transfusional y al vertical2. En España, país no endémico, los objetivos del control epidemiológico están basados en mujeres gestantes y potenciales donantes de sangre u órganos3.
La infección por Chagas evoluciona en varias fases. El estadio agudo de la enfermedad a menudo es asintomático, aunque en los niños pueden aparecer síntomas inespecíficos que desaparecen a los pocos días4. La fase intermedia, a las 8-10 semanas de haber contraído la infección, es asintomática y se puede ser portador del parásito durante años sin saberlo. Entre el 20-30% desarrollan la fase crónica, apareciendo 10 o 20 años después de haber contraído la infección5,6 con lesiones irreversibles en corazón, esófago y colon7,8. El fallo cardíaco es la causa más frecuente de muerte entre los adultos jóvenes.
Los parásitos se diseminan a través de la circulación, teniendo una marcada preferencia por el músculo cardíaco, macrófagos, neuronas y tejido glial. En los casos de afectación cardíaca se produce una alteración del músculo y del tejido de conducción, produciendo típicamente insuficiencia cardíaca, bloqueo de rama derecha, hemibloqueo anterior izquierdo y bloqueos auriculoventriculares. La exploración cardíaca revela típicamente un soplo de regurgitación mitral y tricuspídeo y desdoblamiento del segundo tono9,10. En los pacientes con afectación gastrointestinal hay una destrucción de los ganglios autosómicos, produciendo típicamente megacolon y megaesófago. Clínica-mente se manifiesta por disfagia, dispepsia, estreñimiento, dolor abdominal, incontinencia de esfínteres y déficits nutricionales11.
El diagnóstico depende de la fase de la enfermedad. En la fase aguda se basa en la demostración del parásito en sangre mediante el examen directo o el cultivo, o mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR). En la fase crónica el diagnóstico se realiza mediante PCR debido a la baja sensibilidad de las pruebas parasitológicas12-14. Actualmente se considera que para en el diagnóstico de seropositividad para el T. cruzi se requieren dos pruebas serológicas positivas que determinen diferentes antígenos.
Los tratamientos autorizados son nifurtimox y benznidazol, siendo este último el disponible en España. La dosis de benznidazol recomendada en adultos es de 5-7 mg/kg al día, durante 60 días, repartidos en 2-3 tomas diarias, no sobrepasando una dosis máxima de 300 mg al día. El tratamiento en la fase crónica en el momento actual está en debate debido a que la eficacia postratamiento es dudosa15-19.
En conclusión, ante el aumento de población inmigrante latinoamericana en España, es importante sospechar la enfermedad de Chagas en todo paciente procedente de zonas endémicas con sintomatología cardíaca y/o digestiva.
Correspondencia: A.L. Aguilar Shea. C/ Clara del Rey 58 1oD. 28002 Madrid. España. Correo electrónico: antonioaguilarshea@gmail.com
Recibido el 16-05-07; aceptado para su publicación el 29-01-08.
