La diabetes mellitus tipo 2 se asocia con un elevado número de complicaciones que reducen la calidad de vida, aumentan el riesgo de muerte prematura y son responsables de la mayor parte de los costes de la enfermedad1.
Estas complicaciones son debidas al efecto mantenido de la hiperglucemia y, por tanto, su incidencia aumenta de forma proporcional al tiempo de evolución de la enfermedad, sin embargo, al ser la diabetes una enfermedad insidiosa, silente y con un largo periodo preclínico, no es inusual que en el momento del diagnóstico el paciente presente complicaciones crónicas2 e incluso que sean la primera manifestación de la diabetes.
Una de las complicaciones que aparece más asiduamente a lo largo de la vida de estos pacientes son las úlceras en el pie cuya infección sigue siendo tanto la complicación que con mayor frecuencia requiere hospitalización como el desencadenante más común de la amputación de extremidades inferiores3.
Presentamos el caso de una mujer sin diabetes conocida que comienza con una úlcera en el pie que evoluciona hasta la amputación de la pierna.
Se trata de una paciente de 62 años. Entre los antecedentes familiares destaca un tío con diabetes mellitus tipo 2, resto sin interés. Antecedentes personales: no fumadora, no consume alcohol, no HTA, dislipidemia ni diabetes conocida. Nunca ha estado obesa. Dos hijos sanos, no macrosomía fetal.
Refiere que, como consecuencia de la rozadura de un zapato, aparece una úlcera en el talón del pie derecho. Inicialmente no consulta pues tiene un viaje programado al extranjero y decide curarse ella misma con antisépticos locales. A la vuelta de las vacaciones, ante la evolución desfavorable de la úlcera, acude a un servicio de urgencias ambulatorio donde le prescriben amoxicilina/clavulánico. Los días posteriores acude a consulta de enfermería del centro de salud para la realización de curas.
Posteriormente aparece clínica general (pérdida de apetito, adelgazamiento, astenia) que la interesada atribuye a la «depresión» motivada porque la úlcera le impide hacer su vida habitual y se recluye en casa. La familia, alarmada por el bajo ánimo de la paciente decide consultar con el médico.
En ese momento estaba afebril. PA130/55, frecuencia cardiaca101lpm. Impresiona de mal estado general. Exploración de miembros inferiores: pulsos periféricos distales conservados, en el pie derecho presentaba una úlcera profunda, con exudado purulento y áreas necróticas que afectan al talón. Ante la sospecha de infección necrosante se deriva urgente al hospital.
En la analítica de ingreso destaca: 15.680 leucocitos con desviación a la izquierda, glucemia de 653mg/dl, HbA1c 13,7%. Se instaura tratamiento con insulina y antibioterapia empírica en espera del resultado de cultivos. Al día siguiente se detecta una crepitación en el tejido subcutáneo del pie siendo diagnosticada de gangrena gaseosa e intervenida de forma urgente practicándose una amputación del tobillo y en un segundo tiempo amputación infracondilea del miembro inferior.
En España la prevalencia de diabetes es del 13,8% y la mitad de estos pacientes lo desconoce4. El caso que presentamos es de una de estas personas con diabetes desconocida, aunque probablemente de tiempo de evolución pues en el momento del diagnóstico presentaba retinopatía diabética bilateral y neuropatía sensitiva y 10 meses más tarde se confirmó la presencia de nefropatía diabética.
La úlcera en el pie es una de las complicaciones más frecuentes en las extremidades inferiores de las personas con diabetes. Se estima que entre el 5 y 10% de los pacientes tendrán una úlcera a lo largo de su vida5, siendo los principales factores de riesgo el tabaquismo, la retinopatía, deformidades en los pies, neuropatía periférica, enfermedad arterial periférica y úlceras previas6.
Ante una úlcera se debe evaluar con rapidez la gravedad y la presencia de infección o isquemia. La infección requiere un tratamiento precoz ya que, aunque inicialmente es superficial, puede extenderse a los tejidos subcutáneos incluyendo la fascia, tendones, músculos, articulaciones y hueso. La anatomía del pie, dividida en varios compartimentos rígidos pero intercomunicados, favorece la propagación de los microorganismos.
Como pone de manifiesto el caso presentado, la infección del pie diabético puede conducir a la amputación de la extremidad si se retrasa el tratamiento adecuado. Una de las infecciones más frecuentes es la infección necrosante, afecta a cualquier capa de los tejidos blandos y, como su nombre indica, se acompaña de cambios necrosantes que ocasionan una importante destrucción tisular. Precisa tratamiento médico-quirúrgico urgente y se debe sospechar ante la presencia de necrosis en el pie de un paciente diabético sin afectación isquémica7.
El diagnóstico de infección es clínico y no siempre fácil pues a menudo están ausentes datos sistémicos como fiebre o leucocitosis. Se considera que una úlcera está infectada cuando presenta supuración o hay 2 o más signos inflamatorios (eritema, calor, dolor, induración o sensibilidad a la presión). Es fundamental conocer la gravedad de la infección y distinguir si puede ser tratada ambulatoriamente o precisa ingreso por suponer una amenaza para la extremidad e incluso para la vida del paciente.
Se pueden clasificar atendiendo a la profundidad:
- •
superficial (afecta a piel y tejido celular subcutáneo)
- •
profunda (atraviesa la fascia superficial afectando a estructuras profundas)
O atendiendo a la clínica:
- •
leve (sin riesgo para la extremidad, superficial, con celulitis alrededor de la úlcera menor de 2cm)
- •
moderada (con riesgo para la extremidad, profunda, con osteomielitis frecuente y celulitis más extensa, suele requerir hospitalización)
- •
severa (amenazan la vida, se acompañan de sepsis, a menudo presenta celulitis masiva, abscesos profundos, fascitis necrosante y suelen requerir cirugía urgente)8.
El Consenso Internacional sobre Pie Diabético (2003) clasificó la infección en 4 grados (PEDIS)9; esta clasificación es similar a la de la Infectious Diseases Society of América (IDSA)10 y ha sido validada como de valor pronóstico en las infecciones (tabla 1).
Clasificación de la gravedad de la infección
| Signos clínicos | Grado de infección (PEDIS) | Severidad de la infección (IDSA) |
|---|---|---|
| Ausencia de signos inflamatorios y de supuración | Grado 1 | Sin infección |
| Evidencia de infección local que afecta a la piel o tejido celular subcutáneo. La celulitis puede ser>0,5cm, pero≤2cm alrededor de la úlcera. Ausencia de signos sistémicos de infección | Grado 2 | Infección leve |
| Infección local con celulitis>2cm alrededor de la úlcera o que involucra a estructuras más profundas que la piel y tejido celular subcutáneo (absceso, artritis, fascitis, osteomielitis). Ausencia de signos sistémicos de infección | Grado 3 | Infección moderada |
| Cualquier infección local que se acompañe de afectación sistémica con 2 o más de los siguientes signos (fiebre>38°C,>90latidos por minuto,>20respiraciones por minuto o PaCo2<32mm Hg, leucocitosis)a. | Grado 4 | Infección severa |
IDSA: Infectious Diseases Society of América; PEDIS: perfusión, extensión, profundidad (Depth), infección, sensibilidad.
En resumen, la presencia de una úlcera de evolución tórpida en un paciente sin diabetes debe hacer sospechar esta enfermedad. Por otra parte, una actitud terapéutica enérgica con antibioterapia de amplio espectro y tratamiento quirúrgico urgente que implique desbridamiento extenso puede salvar la extremidad del paciente y/o su vida.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
FinanciaciónNo ha existido apoyo financiero alguna para la realización de este trabajo.
Conflicto de interesesNo existen conflictos de intereses en ninguno de los autores de este artículo.
