Muchas mujeres probablemente experimentarán un problema sexual en su vida. La disfunción sexual femenina es un término amplio utilizado para describir 3 categorías de trastornos de naturaleza multifactorial. Existen opciones farmacológicas eficaces pero limitadas para abordar la disfunción sexual femenina. La FDA aprobó recientemente el primer agente para el tratamiento del trastorno del deseo sexual hipoactivo en mujeres premenopáusicas. El uso fuera de indicación de las terapias hormonales, en especial estrógenos y testosterona, son los tratamientos más empleados en la disfunción sexual femenina, particularmente en las mujeres postmenopáusicas. Otros fármacos actualmente en investigación incluyen los inhibidores de la fosfodiesterasa y agentes que modulan los receptores de dopamina o de melanocortina.
Many women will likely experience a sexual problem in their lifetime. Female sexual dysfunction is a broad term used to describe 3 categories of disorders of a multifactorial nature. Effective, but limited pharmacotherapeutic options exist to address female sexual dysfunction. The FDA recently approved the first agent for treatment of hypoactive sexual desire disorder in pre-menopausal women. Off-label use of hormonal therapies, particularly oestrogen and testosterone, are the most widely employed for female sexual dysfunction, particularly in post-menopausal women. Other drugs currently under investigation include phosphodiesterase inhibitors and agents that modulate dopamine or melanocortin receptors.
Muchas mujeres probablemente experimentarán un problema sexual en su vida. El estudio Prevalence of Female Sexual Problems Associated with Distress and Determinants of Treatment Seeking –PRESIDE– fue un análisis de prevalencia de problemas en la función sexual femenina y de problemas acompañados de angustia personal realizado mediante encuesta a más de 30.000 mujeres estadounidenses de 18 años o mayores. Este trabajo estimó que el 12% de las mujeres experimentaban un trastorno sexual diagnosticable que causaba angustia personal, siendo la falta de deseo sexual el más prevalente1.
La disfunción sexual femenina (DSF) es una compleja interacción de factores biológicos, hormonales y psicológicos que pueden tener un efecto negativo significativo sobre la salud sexual femenina y la calidad de vida2. La DSF puede estar influida por varios componentes, incluyendo la edad avanzada, factores sociales, de estrés psicosocial y traumáticos2.
Clasificación y causas de disfunción sexual femeninaLa última edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5), publicado en mayo de 2013, ha revisado la clasificación de la DSF (tabla 1)3. El trastorno del deseo sexual hipoactivo (TDSH) y el trastorno de la excitación femenina se han combinado en una categoría, al igual que la dispareunia y el vaginismo, mientras que el trastorno de aversión al sexo ha sido eliminado. El trastorno orgásmico femenino permanece sin cambios. Varios criterios, entre ellos la angustia personal y la duración y la gravedad de los síntomas, contribuyen a un diagnóstico preciso y al tratamiento recomendado.
Clasificación de la disfunción sexual femenina (DSM-5)
| Categoría | Incluye |
|---|---|
| Trastorno de interés sexual/de la excitación femenina | Trastorno del deseo sexual hipoactivo |
| Trastorno de la excitación femenina | |
| Trastorno del orgasmo femenino | NA |
| Dolor genitopélvico/trastorno de la penetración | Dispareunia (coito doloroso) |
| Vaginismo (espasmo del tercio externo de la vagina que interfiere con el coito) |
DSM-5: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, quinta edición; NA: no aplicable.
Fuente: American Psychiatric Association1.
La disminución de los niveles de estrógenos y andrógenos asociada con el envejecimiento puede contribuir significativamente a la aparición de la DSF. La retirada de estrógenos puede producir efectos en la vagina, como la atrofia y la sequedad, que pueden conducir a la alteración del deseo sexual4. La disminución de los niveles de andrógenos también se asocia con la disminución del deseo sexual4. Por lo tanto, la salud sexual femenina en mujeres postmenopáusicas debe ser manejada por profesionales de la salud, especialmente en las mujeres que reportan síntomas de DSF.
Otras influencias biológicas posibles sobre la DSF son condiciones médicas. Así, la hipertensión y la diabetes mellitus se han vinculado a la DSF, así como afecciones psiquiátricas como la depresión y la ansiedad. Las normas culturales y las creencias religiosas también pueden afectar la función sexual femenina. Además, los abusos o acontecimientos traumáticos del pasado pueden afectar negativamente a la salud sexual de la mujer y dar lugar a manifestaciones de DSF4. Es importante señalar que la disfunción sexual en las mujeres también puede ser inducida por fármacos. En la tabla 2 se mencionan los medicamentos que pueden inducir DSF4–7.
Principales medicamentos asociados con la disfunción sexual femenina
| Familia | Fármacos |
|---|---|
| Anfetaminas | Anfetamina/dextroanfetamina |
| Analgésicos | Morfina, tramadol |
| Antidepresivos | IMAO, ISRS, IRSN, trazodona, ADT |
| Antihistamínicos | Cetirizina, loratadina |
| Antipsicóticos | Perfenazina, risperidona |
| Benzodiacepinas | Alprazolam, clonazepam, diazepam, lorazepam |
| Agentes cardiovasculares | Amiodarona, clortalidona, clonidina, digoxina, fenofibrato, gemfibrozilo, metildopa, espironolactona |
| Otros | Gabapentina, agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina, ketoconazol, metoclopramida, fenitoína, pseudoefedrina, topiramato, etc. |
ADT: antidepresivo tricíclico; IMAO: inhibidor de la monoaminooxidasa; IRSN: inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina; ISRS: inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.
Fuente: Buster4, Association of Reproductive Health Professionals5, Conaglen y Conaglen6 y Drugs that cause sexual dysfunction: An update7.
Hay varios agentes utilizados para el tratamiento de la DSF (tabla 3). Sin embargo, la mayoría de los medicamentos tienen indicaciones no aprobadas. El uso de terapias hormonales para la DSF está más documentado en mujeres postmenopáusicas. No existen prácticamente estudios controlados de terapias hormonales para la DSF en mujeres premenopáusicas. Ha habido algunos estudios que han examinado el uso de agentes no hormonales específicos en las mujeres premenopáusicas para inducir el deseo sexual. Así, los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) han reportado un impacto negativo en el deseo, la excitación y/o el orgasmo8. La adición de bupropion de liberación mantenida (150mg 2 veces al día) con el régimen de ISRS ha ayudado a mejorar la disfunción sexual, según se informa en una revisión sistemática de la Cochrane9.
Opciones de tratamiento para la disfunción sexual femenina
| Actuales |
| Flibanserina (Addyi®)a |
| Testosterona |
| Terapia con estrógenos locales |
| Ospemifeno |
| Cremas hidratantes y lubricantes vaginales |
| Otros |
| Alprostadil |
| Apomorfina |
| Bremelanotida |
| Bupropion |
| DHEA |
| Inhibidores de la PDE5 |
DHEA: dehidroepiandrosterona; PDE5: fosfodiesterasa tipo 5.
La flibanserina (Addyi®, comprimidos de 100mg) ha sido recientemente aprobada para el tratamiento del TDSH en mujeres premenopáusicas10. Es el primer y único tratamiento aprobado por la Food and Drug Administration para esta enfermedad. La flibanserina, descrita como un agonista-antagonista multifuncional de la serotonina, es un agonista del receptor de la serotonina 1A y un antagonista del receptor de la serotonina 2A. Su mecanismo de acción consiste en aumentar la liberación de noradrenalina y dopamina, y disminuir la liberación de serotonina en la corteza cerebral. Se cree que el equilibrio de los neurotransmisores puede mejorar el funcionamiento sexual11.
El medicamento, tomado como un comprimido diario de 100mg, no es eficaz en todas las mujeres premenopáusicas con TDSH, de forma que su eficacia en las mujeres respondedoras ocurre de manera gradual. En general, en comparación con el placebo, la flibanserina incrementó el número de «eventos sexuales satisfactorios» en solo 0,5 a uno por mes. Sin embargo, alrededor del 25% de las mujeres en los ensayos clínicos experimentaron un incremento de 4 o más eventos sexuales satisfactorios con flibanserina, frente al 15% de las mujeres asignadas a placebo12.
A diferencia de los efectos rápidos de los medicamentos para la disfunción eréctil masculina, los beneficios de la flibanserina en la reducción del TDSH se observan solo después de las primeras 4 semanas de tratamiento diario, alcanzado un resultado máximo a las 8 semanas. Se desconoce si flibanserina afecta a la excitación sexual o a la función orgásmica12.
Para reducir los efectos secundarios, que incluyen somnolencia, hipotensión y síncope, la flibanserina se debe tomar antes de acostarse. Hay que tener precaución en mujeres con enfermedad hepática, así como el uso concomitante de alcohol o de inhibidores moderados-potentes del CYP3A4, que aumentaría el riesgo de estos efectos secundarios. Por ello, en la ficha técnica de Addyi® se incluye que las usuarias de flibanserina no deberían consumir alcohol o inhibidores moderados-potentes del CYP3A4, como son ciertos antifúngicos orales, antibióticos y antirretrovirales. A fecha de hoy, flibanserina no ha sido aprobada por la Agencia Europea de Medicamentos12.
TestosteronaLa testosterona se utiliza fuera de las indicaciones aprobadas en las mujeres postmenopáusicas. La evidencia de estudios aleatorizados y controlados apoya la mejora de la disminución del deseo sexual en las mujeres postmenopáusicas que utilizan diversas formulaciones de testosterona2. Por ejemplo, los parches transdérmicos que liberan 300mcg/día mostraron efectos beneficiosos, así como la crema transdérmica al 1%, que se puede aplicar en los brazos, el abdomen o las piernas. Efectos dependientes de la dosis de testosterona incluyen acné, hirsutismo y alopecia2. La testosterona oral también se ha asociado con alteraciones en el metabolismo lipídico y en la función hepática. La Sociedad de Endocrinología realizó una reevaluación de la guía de práctica clínica sobre terapia con andrógenos para la DSF en 2014, recomendando el tratamiento a corto plazo de la testosterona debido a la falta de datos de seguridad a largo plazo para su uso13.
Actualmente, no hay terapias de testosterona aprobadas por la Food and Drug Administration ni la Agencia Europea de Medicamentos para la DSF. Sin embargo, en 2014 la Food and Drug Administration aprobó una nueva formulación en gel intranasal de testosterona para el tratamiento del hipogonadismo. Recientes estudios están investigando el uso de este gel intranasal para el tratamiento de la DSF en el intervalo de dosificación a partir de 0,6 a 1,8mg. La formulación intranasal puede tener la ventaja de no producir efectos secundarios relacionados con los andrógenos al no existir liberación transdérmica, tal y como ocurre con otras formulaciones de testosterona, como los geles tópicos14.
EstrógenosLa terapia con estrógenos locales (TEL) en lugar de la terapia hormonal sistémica generalmente se usa para tratar síntomas específicos de DSF en mujeres postmenopáusicas que no tienen otras condiciones reproductivas subyacentes, como el cáncer de mama15,16. La TEL trata síntomas de atrofia vaginal y puede mejorar la dispareunia en mujeres postmenopáusicas17. La TEL puede mejorar indirectamente el deseo sexual y la excitación por el aumento de la lubricación y el flujo sanguíneo vaginal. Se recomienda esta terapia para los síntomas severos o si los productos de venta libre no funcionan18. Las formulaciones de TEL incluyen una crema de estrógenos conjugados, una crema de estradiol y comprimidos vaginales. Estas formulaciones se pueden iniciar por las noches durante 2 semanas y luego continuar 2 veces por semana como tratamiento de mantenimiento8. Un anillo de estradiol colocado por vía vaginal cada 3 meses también está disponible8. La eficacia, la seguridad y la tolerabilidad de la TEL se han establecido en mujeres postmenopáusicas17. Además, la terapia con estrógenos asociada con la testosterona se ha demostrado que mejora la función sexual en mujeres postmenopáusicas19.
OspemifenoEl ospemifeno es un modulador selectivo de los receptores estrogénicos, con la indicación para el tratamiento de la dispareunia moderada-severa. El ospemifeno imita los efectos de los estrógenos a nivel vaginal y parece ser tan eficaz como los estrógenos vaginales para la dispareunia15. El ospemifeno, el cual no se encuentra comercializado en España, se presenta como un comprimido oral de 60mg/día. Es una alternativa a los estrógenos si estos deben evitarse o están contraindicados. El ospemifeno es más caro que la mayoría de las formulaciones de estrógenos y se asocia con efectos adversos tales como sofocos, aumento del riesgo de tromboembolismo, flujo vaginal, calambres en las piernas y sudoración20.
Cremas hidratantes y lubricantes vaginalesPara el tratamiento de la dispareunia leve, los agentes no hormonales de venta libre pueden ser eficaces15. Estos agentes vaginales se presentan como formulaciones de cremas hidratantes o lubricantes. Las cremas hidratantes se aplican todos los días en forma de gel o líquido y reponen la humedad vaginal y pueden proporcionar alivio de 3 a 5 días21.
Otros fármacos- -
Alprostadil: es una prostaglandina que se ha estudiado en una formulación tópica para el tratamiento de la DSF22. Está indicado para la disfunción eréctil masculina en varias presentaciones: inyección intracavernosa, supositorio uretral y en crema. En las mujeres, el alprostadil tópico ha demostrado que aumenta el flujo sanguíneo en la zona vaginal mediante la relajación del músculo liso y vasodilatación. Se han reportado reacciones adversas de ardor e irritación vaginal22.
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Apomorfina: es un agonista no selectivo del receptor de dopamina que actúa a nivel del sistema nervioso central, y se piensa que puede mejorar la respuesta sexual a estímulos. Para el tratamiento de la DSF se está estudiando una dosis sublingual de 2 a 3mg. Las reacciones adversas comunicadas incluyen náuseas, vómitos, dolor de cabeza y mareos23.
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Bremelanotida: estimula los receptores de melanocortina MCR1R y MC4R4 en el sistema nervioso central, lo que aumenta la excitación sexual y el deseo24. Es un análogo sintético de la hormona estimulante de melanocitos (MSH), la cual se asocia comúnmente con el desarrollo de la pigmentación de la piel, protegiendo la dermis de la radiación ultravioleta, y el control del apetito. El agente se está probando en dosis de 1,25 y 1,75mg para inyección subcutánea. Originalmente se presentó como un espray nasal, pero en los ensayos clínicos se encontró que aumentaba la presión arterial. Las reacciones adversas asociadas con el uso subcutáneo incluyen náuseas, dolor de cabeza y enrojecimiento24.
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Bupropion: ha demostrado que mejora la función sexual en mujeres premenopáusicas con TDSH, según se ha informado en 2 estudios25,26. Bupropion de liberación mantenida de 150mg al día y de 300 a 400mg al día dio respuestas satisfactorias en estos estudios. Las mujeres informaron que estaban satisfechas con el tratamiento26 y que el bupropion aumentaba la excitación sexual, el alcanzar el orgasmo y la satisfacción sexual25. El mecanismo de acción de bupropion no se ha definido claramente, pero se cree que posiblemente tenga estos efectos en la función sexual mediante la inhibición de la recaptación de dopamina y noradrenalina27.
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Dehidroepiandrosterona (DHEA): la DHEA y su éster sulfatado, el sulfato de DHEA, son hormonas esteroideas producidas en las glándulas suprarrenales, el hígado y los testículos en los hombres. La DHEA se metaboliza a androstenediona, precursor de andrógenos y estrógenos. Los niveles de DHEA generalmente disminuyen con la edad. La DHEA está disponible como un medicamento de venta libre y se ha informado que aumenta la libido en las mujeres postmenopáusicas. Se cree que los suplementos de DHEA pueden cambiar la relación andrógeno-estrógeno circulante de una manera específica. Por lo tanto, la suplementación de DHEA en las mujeres aumenta la concentración de testosterona más que de estrógenos28. La administración oral de DHEA se ha estudiado con resultados variables para el tratamiento de la atrofia vaginal y el TDSH. Una dosis oral de 50 a 1.600mg diarios se ha estudiado con resultados poco concluyentes. Una crema intravaginal de 0,25 a 1% está siendo evaluada porque las dosis orales se han relacionado con acné e hirsutismo29.
Los farmacéuticos deben ser conscientes de los efectos adversos asociados a la DHEA, ya que está disponible como un medicamento de venta libre en forma de comprimidos o cápsulas en dosis de 25 y 50mg. Una dosis diaria de 50mg se asocia con efectos secundarios leves. Las dosis iguales o mayores de 200mg al día están vinculadas a diversos efectos adversos, tales como acné, hirsutismo, pérdida de cabello, voz más ronca, resistencia a la insulina, cambios en el patrón menstrual, disfunción hepática, dolor abdominal e hipertensión28.
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Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5): los inhibidores de la PDE5, tales como sildenafilo, tadalafilo, avanafilo y vardenafilo, han sido un éxito para el tratamiento de la disfunción eréctil masculina. El uso de inhibidores de la PDE5 para el tratamiento de la disfunción sexual en las mujeres no ha sido tan favorable. Los inhibidores de la PDE5 pueden ser eficaces en mujeres con DSF secundarias al uso de los ISRS y pueden, además, ser eficaces en mujeres con diagnóstico de trastorno de interés/excitación sexual30.
Aunque existen opciones farmacológicas eficaces para el tratamiento de aspectos específicos de la DSF, opciones adicionales son deseables con el fin de abordar con eficacia los trastornos multifactoriales de esta condición y mejorar la salud sexual de la mujer.
Conflicto de interesesLos autores declaramos no tener ningún conflicto de intereses.
