A pesar de haber sido referenciado en la literatura durante más de una década, el término «dolor mixto» apenas ha sido definido formalmente. La estricta clasificación binaria del dolor como puramente neuropático o nociceptivo dejó a una buena proporción de pacientes sin clasificar; incluso la introducción del término «dolor nociplástico» en la terminología de la Asociación Internacional para el estudio del Dolor deja fuera a los pacientes que presentan clínicamente una superposición sustancial de síntomas nociceptivos, neuropáticos y nociplásticos. Para estos pacientes el término «dolor mixto» es cada vez más reconocido y aceptado por la comunidad científica. Esta revisión narrativa resume los aspectos más destacados del dolor mixto y hace hincapié en la importancia de reconocer este tipo de dolor en la práctica clínica.
Despite being referenced in the literature for over a decade, the term “mixed pain” has hardly been formally defined. The strict binary classification of pain as purely neuropathic or nociceptive left a good proportion of patients unclassified; even the introduction of the term “nociplastic pain” in the International Association for the Study of Pain terminology leaves out patients who clinically present with a substantial overlap of nociceptive, neuropathic, and nociplastic symptoms. For these patients the term “mixed pain” is becoming increasingly recognized and accepted by the scientific community. This narrative review summarizes the highlights of mixed pain and emphasizes the importance of recognizing this type of pain in clinical practice.
Los debates clínicos sobre el «dolor mixto» en la comunidad científica se han prolongado durante más de una década, pero sigue siendo una afección mal definida, lo que representa una necesidad insatisfecha en la práctica clínica.
La clasificación fisiopatológica del dolor como puramente nociceptivo o neuropático ha sido a menudo cuestionada por ser imprecisa y demasiado simplista1. Esta crítica condujo a cambios en la taxonomía del dolor y al desarrollo de definiciones más universalmente aceptadas de los tipos de dolor, aunque el término «dolor mixto» fue (y sigue siendo) desatendido.
La definición del dolor neuropático de la Asociación Internacional para el estudio del Dolor (IASP por sus siglas en inglés, Association for the Study of Pain) de 1994 como «dolor iniciado o causado por una lesión primaria o disfunción en el sistema nervioso» generó un acalorado debate, específicamente en torno al término «disfunción», que en general se consideró demasiado amplio e impreciso. Posteriormente, en 2008, el Grupo de Interés Especial en Dolor Neuropático (NeuPSIG por sus siglas en inglés, Special Interest Group on Neuropathic Pain) de la IASP aprobó una nueva definición de dolor neuropático, como «dolor que surge como consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial»2, que luego fue adoptada por el Consejo de la IASP con una anotación que decía que «el dolor neuropático es una descripción clínica (y no un diagnóstico), que requiere una lesión demostrable o una enfermedad que satisfaga los criterios de diagnóstico neurológico establecidos»3. Esta definición, mucho más sólida, no ha sido cuestionada desde entonces.
El dolor nociceptivo es definido, a su vez, por la IASP como «dolor que surge del daño real o potencial del tejido no neuronal y se debe a la activación de los nociceptores» (el dolor asociado con inflamación activa entra dentro de esta categoría). La nota que acompaña a este término en la terminología de la IASP establece que «este término está diseñado para contrastar con el dolor neuropático»3.
Esta taxonomía original era problemática, ya que postulaba un marco de neurobiología del dolor en el que hay dolor experimentado con un sistema nervioso somatosensorial que funciona normalmente (es decir, dolor nociceptivo) o dolor experimentado cuando el sistema nervioso somatosensorial exhibe cualquier tipo de función anormal (es decir, dolor neuropático). Dicho de otra manera, estas definiciones posicionaron el dolor nociceptivo como la única alternativa al dolor neuropático, y viceversa. Esta estricta clasificación binaria del dolor dejó una proporción considerable de pacientes sin clasificar, específicamente: (i) pacientes que presentan clínicamente una superposición sustancial de síntomas nociceptivos y neuropáticos, y (ii) pacientes que no presentan signos o síntomas de daño tisular real o potencial, ni evidencia de lesión o enfermedad del sistema somatosensorial.
Para el último grupo de pacientes, que incluye, entre otros, pacientes con fibromialgia, síndrome de dolor regional complejo tipo 1 o trastornos de dolor visceral «funcional» (como el síndrome del intestino irritable y la cistitis intersticial), una revisión de 2016 realizada por Kosek et al. propuso utilizar un tercer descriptor mecanicista para describir el estado de dolor crónico1. Los adjetivos candidatos de los autores para este tercer descriptor incluían: (i) «nociplástico», para reflejar cambios en la función de las vías nociceptivas; (ii) «algopático», para describir una percepción o sensación patológica de dolor no generada por una lesión, y (iii) «nocipático», para denotar un estado patológico de nocicepción. Las reacciones a la propuesta dentro de la comunidad médica del dolor fueron en gran medida positivas, aunque algunos críticos sostuvieron que no era necesario un descriptor mecanicista adicional del dolor4. No obstante, en noviembre de 2017, el Consejo de la IASP adoptó la propuesta de un tercer descriptor mecanicista del dolor, optando por incluir el término «dolor nociplástico» en la terminología de la IASP3. El Grupo de Trabajo sobre Taxonomía de la IASP definió el dolor nociplástico como «el dolor que surge de una nocicepción alterada a pesar de que no hay evidencia clara de daño tisular real o potencial que cause la activación de los nociceptores periféricos o evidencia de enfermedad o lesión del sistema somatosensorial que cause el dolor»3.
Es importante destacar que el término «dolor nociplástico» está destinado al uso clínico, y no para un diagnóstico, ni mucho menos como un sinónimo de sensibilización central de la nocicepción, que es un concepto meramente neurofisiológico5. Se entiende la sensibilización central al aumento de la actividad sináptica en las neuronas somatosensoriales del asta posterior de la médula espinal como consecuencia de un estímulo nocivo periférico mantenido, es decir, un daño tisular o del nervio. La sensibilización central provoca una respuesta progresiva y amplificada que, en ocasiones, no presenta correlación con la intensidad del estímulo doloroso6. Clínicamente estos fenómenos se manifiestan a través de la hipersensibilidad a estímulos dolorosos o hiperalgesia y como hipersensibilidad a estímulos no dolorosos o alodinia7. Así, estos signos y síntomas pueden indicar la presencia de sensibilización central, pero es la exclusión de otras entidades clínicas la que determina su diagnóstico, como pasa en la fibromialgia o en el síndrome de fatiga crónica, que no tienen métodos de diagnóstico positivo. Por tanto, la sensibilización central es un mecanismo fisiológico y reversible (dinámico) asociado con una mayor sensibilidad y respuestas al dolor, no es una enfermedad ni un cajón de sastre donde incluir contextos patológicos de dolor inespecífico8.
El término nociplástico es de rigurosa actualidad para muchos de nosotros, y por ello es necesario recalcar sus propiedades y criterios clínicos9,10 (fig. 1):
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Cuadro clínico de dolor de al menos 3 meses.
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Distribución regional del dolor en lugar de concreta.
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Contexto de dolor incapaz de ser explicado completamente por mecanismos nociceptivos o neuropáticos.
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Signos clínicos de hipersensibilidad al menos presentes en la región del dolor.
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Rara vez se presenta de manera aislada y suele ir acompañado de otros síntomas asociados al sistema nervioso central, como fatiga y alteraciones del sueño, deterioro cognitivo, hipersensibilidad a los estímulos externos y alteraciones del estado de ánimo.
Algoritmo de la IASP para el diagnóstico de dolor nociplástico. Adaptada de Nijs et al.9).
En el caso de los pacientes que presentan clínicamente una superposición sustancial de síntomas nociceptivos y neuropáticos en la misma zona corporal, los médicos que tratan el dolor reconocen y aceptan cada vez más el término «dolor mixto», que se utiliza en la literatura científica para describir esos escenarios específicos de los pacientes. Sin embargo, cabe destacar que el dolor mixto hasta hace unos años nunca se había definido formalmente. Así, el término «dolor mixto» no aparece en la taxonomía de la IASP3.
Freynhagen y un grupo internacional de médicos especializados en el tratamiento del dolor de múltiples especialidades (unidades de dolor, anestesiólogos, neurólogos, traumatólogos, reumatólogos e internistas) participaron en una serie de debates informales sobre el dolor mixto, y llegaron a un consenso sobre la definición de «dolor mixto»: «El dolor mixto es una superposición compleja de los diferentes tipos de dolor conocidos (nociceptivo, neuropático, nociplástico) en cualquier combinación, actuando simultáneamente y/o concurrentemente para causar dolor en la misma zona del cuerpo. Cualquier mecanismo puede ser clínicamente más predominante en cualquier momento. El dolor mixto puede ser agudo o crónico»11.
Estados de dolor crónico considerados como dolor mixtoEn la literatura se han descrito varios estados de dolor que se presentan con frecuencia como «dolor mixto». Cabe destacar que lo que estas afecciones comparten es una caracterización común de manifestaciones clínicas con una superposición sustancial de los diferentes tipos de dolor conocidos (nociceptivo, neuropático, nociplástico) (fig. 2). Por su prevalencia en Atención Primaria destaco los siguientes:
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Dolor oncológico. Parece ampliamente aceptado que el dolor oncológico es a menudo de etiología mixta12. Los resultados de una revisión sistemática de 22 estudios que informaban sobre 13.683 pacientes con cáncer activo que referían dolor, y en los que se había realizado una evaluación clínica del dolor, mostraron que la prevalencia del dolor neuropático oscilaba entre una estimación conservadora del 19% y una estimación liberal del 39,1%, cuando se incluían pacientes con dolor mixto13.
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Dolor lumbar. El dolor lumbar, clasificado entre las 10 enfermedades y lesiones más importantes en términos de mayor número de años de vida ajustados por discapacidad en todo el mundo14, a menudo se clasifica como dolor mixto, asociado con componentes de dolor tanto neuropático como nociceptivo15,16. Una revisión sistemática de ensayos sobre dolor lumbar destacó que entre el 20 y el 55% de los pacientes con dolor lumbar crónico tenían una probabilidad mayor del 90% de tener un componente de dolor neuropático, mientras que en otro 28% de los pacientes se sospechaba un componente de dolor neuropático16.
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Dolor por osteoartritis. El dolor por osteoartritis, considerado clásicamente como el prototipo del dolor nociceptivo, actualmente se considera cada vez más como resultado de la coexistencia de mecanismos de dolor nociceptivo y neuropático, tanto a nivel periférico como central17. En una revisión de 2014, Thakur et al. defendieron el reconocimiento de que los pacientes con osteoartritis que presentan dolor con características neuropáticas comprenden un subgrupo distinto, con una etiología osteoartrítica diferente y una sensibilidad a los agentes farmacológicos que contrasta con otros pacientes con osteoartritis sin síntomas neuropáticos18. La proporción de dichos pacientes no es intrascendente. Así, en un estudio en el que participaron pacientes con osteoartritis de rodilla a los que se les pidió que describieran la calidad y la gravedad de su dolor, el 34% utilizó descriptores de dolor tanto neuropático como nociceptivo, lo que evidencia que la osteoartritis puede estar asociada a una mezcla de mecanismos de dolor19. Los resultados de una revisión sistemática y metaanálisis más reciente de pacientes con osteoartritis de rodilla o cadera mostraron que la prevalencia de dolor neuropático, utilizando el cuestionario PainDETECT, fue del 20%, y del 41% utilizando el cuestionario Douleur Neuropathique 4 (DN4) en la osteoartritis de rodilla. En el caso de la osteoartritis de cadera, la prevalencia agrupada de dolor neuropático fue del 9 y el 22%, respectivamente20.
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Dolor posquirúrgico o postoperatorio. También se ha planteado la hipótesis de que el dolor mixto está asociado con el dolor postoperatorio. Un artículo de 2006 estimó que entre el 10 y el 50% de los pacientes que se sometieron a una cirugía de rutina desarrollaron dolor postoperatorio agudo que finalmente se volvió crónico21. Si bien el dolor neuropático iatrogénico se considera una causa importante del dolor postoperatorio crónico, la nocicepción continua se reconoce como un factor contribuyente en ciertos pacientes. Un estudio de cohorte prospectivo multicéntrico francés analizó los aspectos neuropáticos del dolor postoperatorio persistente que se producía dentro de los 6 meses posteriores a 9 tipos de procedimientos quirúrgicos electivos. De 2.397 pacientes, el riesgo acumulativo de dolor postoperatorio persistente neuropático se estimó en un 20,6% para toda la cohorte; el riesgo varió del 3,2% para la herniorrafia inguinal laparoscópica al 37,1% para la cirugía de cáncer de mama22.
Los 3 tipos diferentes de dolor definidos por la IASP dan lugar a una superposición que puede reconocerse como «dolor mixto». Adaptada de Freynhagen et al.11).
Sin embargo, el dolor mixto, independientemente de la etiología, es fenotípicamente heterogéneo, es decir, se puede mostrar con una combinación de características nociceptivas, neuropáticas y/o nociplásticas. Podemos plantear la hipótesis de que esta complejidad de presentaciones tiene su origen en la presentación cronológica de la sintomatología nociceptiva, neuropática y nociplástica: los componentes del dolor nociceptivo, neuropático y nociplástico en cualquier combinación pueden ocurrir de manera simultánea o concurrente en un paciente con un trastorno de dolor mixto, lo que denota, aparentemente, que estos componentes están operando al mismo tiempo o durante el mismo curso temporal; o un componente del dolor (y, presumiblemente, un mecanismo) puede ser clínicamente más predominante en un momento dado, impulsado o bloqueado por diferentes mecanismos moleculares que conducen a una disminución o aumento de la excitabilidad de las neuronas de la médula espinal. Por otra parte, es muy posible que el dolor mixto sea provocado por un mecanismo (o mecanismos) fisiopatológicos completamente independientes, distintos de los mecanismos nociceptivos, neuropáticos o nociplásticos, y, hasta ahora, no caracterizados23.
La presencia de dolor mixto tiene implicaciones negativas para la calidad de vidaUn estudio realizado en 8.000 pacientes con dolor lumbar informó que el 37% tenía componentes de dolor predominantemente neuropático y que estos pacientes sufrieron más tiempo y de manera más severa, y además, eran más susceptibles a la depresión, a los trastornos de pánico/ansiedad y a los trastornos del sueño que los pacientes del resto de la cohorte del estudio24. Un estudio multicéntrico prospectivo en 1.519 pacientes informó que el dolor neuropático y el dolor mixto se asociaron con una calidad de vida física y mental deteriorada, lo que produjo un nivel sustancial de discapacidad en estos pacientes; el dolor mixto se asoció específicamente con una calidad de vida física y mental más baja que el dolor neuropático puro25.
Por tanto, de acuerdo con la literatura publicada, los pacientes con dolor mixto tienen más comorbilidades, como depresión, ansiedad y trastornos del sueño, que en conjunto contribuyen a los problemas psicosociales, y tienen presentaciones clínicas más complejas que impactan negativamente en la respuesta al tratamiento, siendo pacientes más difíciles de manejar24–27.
Los mecanismos de generación del dolor mixto son desconocidosActualmente se desconoce si el dolor mixto es la manifestación de mecanismos neuropáticos y nociceptivos que operan simultánea o concurrentemente, o el resultado de un mecanismo fisiopatológico completamente independiente, distinto del dolor nociceptivo, neuropático y nociplástico. En otras palabras, ¿el dolor mixto es simplemente la suma de 2 o más componentes o la mezcla de diferentes tipos de mecanismos da como resultado la aparición de una entidad clínica verdadera y cualitativamente diferente? Y ¿el dolor mixto es más frecuente cuando el dolor se presenta en áreas extensas del cuerpo (lo que, sin embargo, podría ser simplemente una cuestión de probabilidad, que vincula áreas de dolor más grandes con mayores probabilidades de la presencia de un mecanismo de dolor concurrente)?
Al evaluar los resultados de su estudio transversal en 5.024 pacientes españoles que sufrían dolor en el ámbito de Atención Primaria y traumatología, Ibor et al. propusieron que «la consideración del dolor mixto como una categoría independiente en la clasificación fisiopatológica del dolor está justificada», dado que los pacientes con dolor mixto «mostraron una mayor complejidad clínica» que aquellos con dolor nociceptivo o neuropático. Estos pacientes exhibieron más comorbilidades, se asociaron con más factores psicosociales adversos, respondieron menos eficazmente al tratamiento, y experimentaron una menor calidad de vida relacionada con la salud26. Sin embargo, no ofrecieron evidencia clara o hipótesis de un mecanismo único genuino, distinto de los mecanismos generadores de dolor neuropático y nociceptivo, que sustente el dolor mixto como un tipo de dolor independiente.
¿Cómo detectar y diagnosticar de manera definitiva el dolor mixto?El sistema de clasificación actualizado para el dolor neuropático enfatizó la importancia de identificar el dolor asociado con anomalías sensoriales, junto con la realización de pruebas diagnósticas, para confirmar una lesión o enfermedad del sistema somatosensorial28. Sin embargo, este sistema de clasificación nunca fue diseñado para identificar síndromes de dolor mixto; por lo tanto, su capacidad para identificar un componente neuropático en situaciones como dolor lumbar, dolor por osteoartritis, dolor postoperatorio persistente o dolor oncológico sigue siendo incierta y plantea dudas sobre su idoneidad como patrón oro.
Además, actualmente no existen herramientas de detección validadas específicas para la detección del dolor mixto o del componente de dolor nociceptivo o nociplástico. Sin embargo, existen herramientas validadas para la detección o evaluación del dolor neuropático que se pueden implementar para detectar la presencia de este componente29. Estas herramientas incluyen los cuestionarios Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (S-LANSS)30, DN431 y PainDETECT24.
Es importante señalar que la parte del dolor correspondiente al componente neuropático debe establecerse utilizando además otras herramientas del arsenal diagnóstico. Evaluaciones diagnósticas adicionales, incluidas las pruebas sensoriales cuantitativas, la microscopia confocal corneal y la biopsia de piel, pueden ser útiles para diagnosticar la presencia de un componente de dolor neuropático en casos raros pero desafiantes (por ejemplo, neuropatía de fibras pequeñas)32. La detección de marcadores inflamatorios elevados, como las citocinas proinflamatorias y la proteína C reactiva, puede utilizarse para identificar la presencia de inflamación, lo que respaldaría un posible componente de dolor nociceptivo33. Sin embargo, no hay disponible un patrón de referencia para el diagnóstico. Por tanto, como actualmente no existe una herramienta validada para detectar el componente de dolor nociceptivo, el diagnóstico de dolor mixto se realiza con base en el juicio clínico de acuerdo con una historia clínica detallada y un examen físico exhaustivo, dado que, hasta el momento, no disponemos de criterios diagnósticos (sí están definidos en el caso del dolor nociplástico).
Sin embargo, Freynhagen et al. han propuesto una serie de 9 preguntas bien dirigidas que en muchos casos revelarían el diagnóstico de dolor mixto34:
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¿Dónde siente exactamente el dolor? Se solicita que el paciente señale en un dibujo corporal las áreas en donde siente el dolor. La localización de las áreas dolorosas son la piedra angular del diagnóstico del dolor. El uso de un dibujo del dolor, un esquema del cuerpo humano en el que el paciente indica el área dolorosa, permite una visualización rápida de estas áreas dolorosas, lo que facilita el proceso de diagnóstico. El cuestionario PainDETECT contiene un dibujo donde el paciente indica su área dolorosa. El dolor en más de un área del cuerpo, especialmente siguiendo un patrón claro de dermatomas o una distribución neuroanatómica plausible, sugiere un componente neuropático.
- 2.
¿Qué palabras usaría para describir su dolor? La descripción de los pacientes es muy importante, la consideración de estas características del dolor permite al médico distinguir el dolor neuropático del dolor nociceptivo. Ardor, quemazón, descargas eléctricas, punzadas, pinchazos, hormigueo, entumecimiento son descripciones comúnmente utilizadas por personas que experimentan un tipo de dolor neuropático.
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¿Cuánto tiempo ha experimentado su dolor? La presencia de dolor crónico debe llevar al médico a considerar el dolor mixto al menos como un diagnóstico diferencial, ya que el dolor agudo se asocia típicamente con dolor nociceptivo y la mayoría de las condiciones de dolor neuropático suelen ser de naturaleza crónica. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que todos los dolores neuropáticos obviamente deben haber tenido antecedentes de una fase aguda.
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En una escala de 0 a 10, ¿cómo de intenso es su dolor en reposo y en movimiento? Los datos de grandes cohortes de pacientes con dolor crónico indican que los pacientes que padecen dolor con características neuropáticas suelen reportar puntuaciones de dolor más altas en reposo y en movimiento comparados con aquellos con características nociceptivas. Además, se ha demostrado que los síntomas neuropáticos se correlacionan fuertemente con la duración del dolor diario. Se debe mantener un alto índice de sospecha de dolor mixto en cualquier paciente con dolor crónico que informe puntuaciones de dolor muy altas y duraderas, que pueden fluctuar a lo largo del día.
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¿Cuándo siente dolor más constantemente: cuando se mueve o cuando está en reposo? Las puntuaciones elevadas durante el movimiento son más características de dolor nociceptivo, mientras que el dolor neuropático se presenta más frecuentemente en reposo.
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¿Su dolor está relacionado con alguna causa identificable?, ¿cómo empezó a desarrollarlo? Es importante destacar que el dolor neuropático puede ser un síntoma o una complicación de diversas enfermedades y afecciones (por ejemplo, diabetes, infección por varicela zóster, cirugía, etc.); sin embargo, los pacientes desconocen en gran medida el vínculo entre estas afecciones y su dolor.
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¿Qué ha hecho para tratar su dolor? La respuesta a la medicación puede ofrecer algunas pistas sobre el tipo de dolor subyacente. Los estados de dolor nociceptivo responden a los antiinflamatorios no esteroideos, al paracetamol, a los relajantes musculares y a los inhibidores de la ciclooxigenasa-2. La reducción del dolor con gabapentinoides, antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina evidencia dolor con un componente neuropático.
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¿Su dolor le ha ocasionado estrés psicológico? Como se ha comentado, hay evidencia que indica que el dolor mixto se asocia con alteraciones en la calidad de vida, y que el dolor mixto se asocia con una calidad de vida física y mental más baja que el dolor neuropático puro.
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¿Ha presentado otros síntomas o cambios que le preocupen? El objetivo principal de esta pregunta es identificar cualquier señal de alerta, signos y síntomas que puedan indicar una enfermedad grave o potencialmente mortal. Numerosas publicaciones respaldan el uso de preguntas de alerta para detectar enfermedades graves en pacientes con dolor lumbar (como neoplasia, fractura, síndrome de la cola de caballo, infección, etc.). En segundo lugar, esta pregunta tiene como objetivo obtener más pistas sobre la naturaleza del estado de dolor del paciente. Un informe de debilidad motora, déficits sensoriales, anestesia en silla de montar o disfunción de la vejiga indica afectación del sistema nervioso, lo que apunta a un componente neuropático; un informe de síntomas que indican inflamación aguda o crónica apunta a un componente nociceptivo.
La complejidad fenotípica del dolor mixto hace que la evaluación y el diagnóstico del paciente con dolor mixto sean considerablemente difíciles para el médico, y el tratamiento lo es aún más: actualmente no existen pautas claras específicas para el dolor mixto y, por lo tanto, la mejor orientación para la toma de decisiones sobre el tratamiento solo puede derivarse de las recomendaciones de tratamiento según los mecanismos de dolor presentes32,35 (tabla 1).
Tratamiento del dolor basado en los mecanismos subyacentes
| Periférico (nociceptivo) | Neuropático | Dolor centralizado | |
|---|---|---|---|
| AINE | + | − | − |
| Opioides | + | + | − |
| Cirugía/infiltraciones | + | + | − |
| Tricíclicos | + | + | + |
| IRSN | + | + | + |
| Gabapentinoides | − | + | + |
| CBD | + | − | − |
| THC | − | + | + |
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; CBD: cannabidiol; IRSN: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina; THC: tetrahidrocannabinol.
Fuente: Elaboración propia.
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El dolor mixto es una superposición compleja de los diferentes tipos de dolor conocidos (nociceptivo, neuropático, nociplástico) en cualquier combinación, actuando simultáneamente y/o concurrentemente para causar dolor en la misma zona del cuerpo. Cualquier mecanismo puede ser clínicamente más predominante en cualquier momento. El dolor mixto puede ser agudo o crónico.
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El dolor mixto, independientemente de la etiología, es fenotípicamente heterogéneo, es decir, se puede mostrar con una combinación de características nociceptivas, neuropáticas y/o nociplásticas.
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Los mecanismos de generación del dolor mixto son actualmente desconocidos.
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En la actualidad, el diagnóstico de dolor mixto se realiza con base en el juicio clínico de acuerdo con una historia clínica detallada y un examen físico exhaustivo, dado que, hasta el momento, no disponemos de criterios diagnósticos (sí están definidos en el caso del dolor nociplástico).
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Para un paciente con un diagnóstico de dolor mixto debemos realizar una evaluación exhaustiva de comorbilidades (por ejemplo, alteración del sueño, depresión, ansiedad) y tratarlas en consecuencia.
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Para un paciente con un diagnóstico de dolor mixto debemos considerar un tratamiento temprano con una combinación de agentes dirigidos a los mecanismos de dolor presentes.
