La incidencia de metástasis endobronquiales secundarias a tumores sólidos es baja. Los tumores primarios que con más frecuencia producen metástasis endobronquiales son la mama, el colon y los tumores renales. Normalmente se presentan como una manifestación tardía de la enfermedad con un pronóstico malo y por su forma inespecífica de presentación precisan diagnóstico diferencial con los tumores pulmonares primarios.
Endobronchial metastases secondary to extrapulmonary solid malignant tumours are rare. The most frequent primary tumours associated with endobronchial involvement are breast, colon and renal cell carcinoma. Endobronchial metastases usually appear later with a poorer prognosis and require differential diagnosis from a primary lung cancer.
Paciente de 35 años sin hábitos tóxicos y con antecedentes de bronquitis asmática, diagnosticada en abril de 2007 de carcinoma ductal infiltrante (CDI) triple negativo de mama izquierda localmente avanzado.
Tras completar 6 ciclos de quimioterapia (QT) neoadyuvante (Taxol, Adriamicina y Ciclofosfamida) con respuesta completa clínica y radiológica se somete en agosto de 2007 a tumorectomía y disección axilar. El diagnóstico histológico definitivo fue de CDI de 0,5mm sin ningún ganglio invadido de 18 aislados. Posteriormente completó tratamiento radioterápico adyuvante.
Acude a urgencias el 29 de agosto 2008 refiriendo tos persistente en relación con cuadro catarral previo y en la radiografía de tórax se objetiva pequeño derrame pleural derecho y atelectasia con pérdida de volumen en LID (fig. 1). La espirometría informa de un severo patrón mixto de predominio obstructivo con prueba broncodilatadora positiva. Se realiza toracocentesis diagnóstica e inicia tratamiento broncodilatador. Veinticuatro horas después refiere aumento de disnea y tras comprobar la citología positiva para células malignas en líquido pleural se procede a realizar toracocentesis evacuadota y pleurodesis química con Doxiciclina. A las 24h de la retirada del tubo refiere nuevo cuadro de aumento de disnea y se objetiva en la radiografía hidroneumotórax por lo que se coloca nuevo tubo de drenaje torácico, con lo que mejora el cuadro.
A pesar de estas maniobras la paciente continúa disneica con tos y roncus espiratorios de predominio en campos derechos. Se descarta neumotórax (con radiografía de inspiración y expiración forzada), TEP (con TAC helicoidal que además informa de adenopatías hiliares e implantes nodulares en pleura diafragmática) y disnea de origen cardiaco (Ecocardiografía normal con FEVI 70%). La paciente en ningún momento refiere fiebre y el cultivo del líquido pleural es negativo.
Al persistir el cuadro y con la sospecha clínica de disnea por causa endobronquial se procede a solicitar broncoscopia (fig. 2) que evidencia implantes pequeños a la entrada del bronquio lobar medio e inferior de consistencia dura cuya anatomía patológica definitiva es de metástasis de origen mamario.
Metástasis endobronquiales secundarias a cáncer de mama
La incidencia de metástasis pulmonares en los tumores sólidos se estima entre el 20–50% según las diferentes series, aunque las metástasis endobronquiales sólo representan el 2–5% de los casos1,2. Los tumores primarios que con más frecuencia producen metástasis endobronquiales son la mama, el riñón y el colon3; aunque también se han descrito en tumores de esófago, linfomas, tiroides, vejiga, próstata y otros4–6.
Kreisman et al7 revisaron 660 casos de carcinoma de mama y encontraron 119 (18%) con metástasis a nivel torácico, de los cuales el 5,8% fueron endobronquiales. El tipo histológico más frecuente fue el adenocarcinoma ductal infiltrante.
Típicamente suele haber un intervalo largo entre el diagnóstico del tumor primario y la aparición de las metástasis endobronquiales, con una media de 53 meses8,4 aunque algunos autores han descrito la presentación antes o al mismo tiempo del diagnostico del tumor primario9.
La presencia de estas lesiones implica generalmente un mal pronóstico, con una supervivencia media de 1,5 años desde el diagnóstico10,11,8. Este mal pronóstico suele estar asociado a la aparición de metástasis a otros niveles8 en más de la mitad de los casos, si bien se han descrito también de forma aislada.
La mayor parte de los casos suelen cursar de forma silente2,12 y si producen clínica ésta suele ser inespecífica como tos, sibilantes, disnea, hemoptisis e infecciones de repetición.
Desde el punto de vista diagnóstico estas lesiones no suelen tener una traducción radiológica. En una serie de 1.200 pacientes con cáncer de mama sometidas a fibrobroncoscopia, se encontraron 10 casos de metástasis endobronquiales, de los cuales sólo 6 presentaban alteraciones en la radiografía de tórax1. El signo más frecuente es la atelectasia8,13 aunque pueden aparecer otros como nódulos pulmonares (únicos o múltiples), adenopatías hiliares, derrame pleural, etc3.
Tanto la clínica inespecífica como los hallazgos radiológicos son similares a los que puede producir un tumor primario pulmonar por lo que las metástasis endobronquiales deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial3 ya que las posibilidades terapeúticas pueden ser diferentes14. A este respecto la broncocopia es una prueba segura y de alta especificidad15. El hallazgo broncoscopico más habitual suele ser la presencia de lesiones polipoides o nodulares que invaden la luz16 cubiertas de material necrótico aunque se han descrito casos de infiltración mucosa difusa. Histológicamente las lesiones se caracterizan por tejido epitelial en la superficie de la lesión, en algunos casos con metaplasia e infiltrados inflamatorios de predominio linfocitario, pudiendo apreciarse necrosis y hemorragia4.
Como opciones de tratamiento se han propuesto la cirugía, la radioterapia tanto externa como endoluminal17 y la quimioterapia11, si bien en los últimos años los procedimientos broncoscopicos intervencionistas están demostrando ser seguros y efectivos de cara a la mejora de la sintomatología8,18 y de la calidad de vida de los pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Servicio de Oncología y Neumología del Hospital Arnau de Vilanova.
