INTRODUCCIÓN
La ecografía1,2 es una técnica diagnóstica que, mediante la emisión y recepción de ultrasonidos, define las estructuras del cuerpo humano y permite detectar patologías. Los ultrasonidos son ondas acústicas de muy alta frecuencia, no perceptibles por el oído humano. El aparato se denomina ecógrafo y se compone básicamente de un receptor (sonda), un procesador y una unidad de visualización, ya sea a través del monitor o su posterior presentación en otros soportes (papel térmico, placas, etc.).
La técnica presenta dificultades en su interpretación por la posible aparición de artefactos, los cuales han de ser valorados correctamente, y que dependen tanto de la práctica instrumental como de la capacidad de interpretación de las imágenes recibidas por parte del personal médico capacitado (tabla 1).
La realización correcta de la ecografía, independientemente del órgano y/o sistema a estudio, se basa en primer lugar en una correcta exploración física del paciente. Las imágenes se obtienen en planos longitudinales y transversales con respecto a la estructura objeto de estudio.
Todo barrido ecográfico debe realizarse suavemente, evitando maniobras bruscas que provoquen dolor, con el consecuente movimiento de defensa del paciente, lo que da lugar a imágenes erróneas y artefactos. Debe realizarse de igual manera el consiguiente estudio comparativo con el lado opuesto, que facilite el diagnóstico al compararlo con imágenes normales del lado contralateral.
Entre las principales «ventajas» de la ecografía, destacan que es económica, inocua, accesible, rápida, fiable y repetible; el poder realizarla en tiempo real, lo que permite valorar la capacidad funcional de las estructuras y detectar más fácilmente determinadas lesiones, y que tiene una calidad de imagen de partes blandas comparable a la resonancia magnética, superior a la tomografía axial computarizada y muy superior a la radiología simple.
Sus características permiten repetirla con facilidad, lo que es muy útil para el control evolutivo de muchas lesiones y la detección de posibles complicaciones, con un coste asumible.
OBJETIVOS
Nuestros objetivos son, a través de una revisión bibliográfica, valorar si la realización de ecografías por médicos de familia es factible y fiable en el terreno diagnóstico, según las experiencias publicadas hasta la fecha.
MATERIAL Y MÉTODOS
La búsqueda de información se basó en diferentes estrategias, cuyos límites generales correspondían al período de tiempo comprendido entre enero de 1996 y diciembre de 2006. Las palabras clave utilizadas fueron: primary care AND ultrasonography.
Las fuentes de datos utilizadas fueron:
1) La base de datos de la Asociación Internacional de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (INAHTA), http:www.crd.york.ac.uk. Se revisaron sus distintos apartados: DARE, NHS EED y HTA.
2) Pubmed. Se incluyeron todos los abstracts en los siguientes idiomas: inglés, castellano, francés e italiano. Dos revisores independientes analizaron todos los abstracts. Un tercero resolvía los conflictos de inclusión. No se ha utilizado ningún método formal de aseguramiento de la calidad de los artículos seleccionados.
3) Sociedades científicas: Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC), Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM), Sociedad Española de Cardiología (SEC), Asociación Española de Digestivo (AED), y el Royal College of Radiologist del Reino Unido (tabla 2).
RESULTADOS
1) En la base de datos de la INAHTA se encontraron 172 documentos; en DARE, 10, en el NHS EED, 142 y en HTA, 10. Se revisaron uno a uno los títulos, con los siguientes resultados de la selección: a) en DARE, 0; b) en HTA, 4, 3 de los cuales son del ámbito español, correspondientes a los informes emitidos por la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Instituto de Salud Carlos III3 (AETS-ISCIII), de la Agencia de Evaluación de Tecnologías del País Vasco (OSTEBA)4 y de la Agencia de Evaluación de Tecnologías de Cataluña (AATM)5; el otro informe pertenecía a la Agencia Noruega de Tecnologías Sanitarias6 (NTHA), y c) NHS EED 2, con relación directa al ámbito del estudio.
2) La búsqueda de la base de datos Medline arrojó un total de 136 artículos, de los cuales se seleccionaron 15 de acuerdo a su pertinencia.
3) En el análisis de las distintas páginas web de las sociedades científicas y/o académicas nacionales e internacionales destaca la existencia de un Grupo de Trabajo en Ecografía dentro de la SEMERGEN, con la elaboración de un manual y cursos formativos. En las páginas web de otras sociedades encontramos enlaces de interés, como la Sociedad Española de Ultrasonidos dentro de la SECAM, la Revista Española de Ultrasonidos en Obstetricia y Ginecología, etc. (tabla 2).
DISCUSIÓN
En los últimos años se han establecido distintas directivas, tanto españolas como europeas, sobre la necesidad de ajustar las indicaciones de las pruebas radiológicas en orden a su adecuada justificación y de reducir las dosis a la menor posible que permita mantener la calidad diagnóstica de la exploración7-11.
En el caso de la ecografía, se ha desarrollado por la Sociedad Española de Ultrasonidos (SEUS), perteneciente a la SERAM (http://www.seram.es/), un documento sobre control de calidad12 de las exploraciones ecográficas que establece una serie de requisitos en cuanto a la calidad de las exploraciones (entendida como formación y experiencia del que las realiza) y calidad técnica (equipamiento, mantenimiento y actualización). Ese documento establece, asimismo, una "sistemática" en la que debe quedar garantizada la calidad de la exploración, para lo que proponen la realización de una serie de cortes mínimos longitudinales, transversales y oblicuos para asegurar un minucioso estudio del órgano en cuestión, y sus relaciones con las estructuras vecinas (tabla 3).
El déficit crónico de determinados especialistas en diversos países europeos, y probablemente en nuestro país, ha hecho que la técnica ecográfica se extienda a las consultas de Atención Primaria. De especial interés son las experiencias realizadas por el National Service Framework13 (Coronary Heart Disease) del Reino Unido, debido a su esfuerzo de sistematización y homogeneización, especialmente en lo relacionado con la carga formativa y las exploraciones asumibles desde los centros de Atención Primaria.
La extensión de esta técnica se ha desarrollado con resultados prometedores14-20, tanto desde el punto de vista de los servicios de Cardiología, como desde el ámbito de la Atención Primaria, aunque es notoria la falta de estudios rigurosos de coste-efectividad de su implantación.
En nuestro país, existen tres informes de Agencias de Evaluación que permitirían establecer un adecuado marco de inicio. El primero3 de ellos señalaba la dificultad de establecer conclusiones por la poca cantidad de trabajos y su baja calidad científica. Por su parte, OSTEBA4 planteaba su informe desde el análisis del uso y la práctica habitual en su área de influencia. El estudio se centró en 4 áreas específicas: cardiología, obstetricia-ginecología, gastroenterología y urología. Estas son las más susceptibles, junto con las músculo-esqueléticas, de ser usadas en el ámbito de la Atención Primaria. Resultaron 87 unidades, de las cuales 49 eran generales, 14 para ecocardiografía y 24 para obstetricia y ginecología. Más del 54% de las unidades tenían como mínimo 5 años de experiencia; para ello, el 50% de los profesionales realizaban más de 40 ecografías/semana y el 20% más de 80, con una media anual de 7.680 ecografías por especialista. La utilidad del informe estribaba en que permitía conocer la situación y establecer determinados criterios de uso, así como establecer cargas de trabajo y las consiguientes necesidades formativas. El tercer informe5 analizaba la posibilidad de realizar la ecografía obstétrica de rutina en el ámbito de la Atención Primaria catalana, a pesar de ser el más problemático habida cuenta de las repercusiones legales de la misma.
También encontramos un interesante estudio referido a nuestro medio, en el que se evaluaba la utilización y resultados de las exploraciones radiológicas solicitadas desde el ámbito de la Atención Primaria en un área de salud21. Sería un buen punto de partida para un estudio similar que permitiese objetivar la necesidad real en la práctica clínica diaria de facilitar la accesibilidad o incluso integrarla en la Cartera de Servicios.
De especial interés es el informe noruego6, ya que incide exclusivamente en las cargas de trabajo y potenciales aplicaciones en Atención Primaria, señalando la necesidad de realizar los adecuados estudios de equidad, evaluación económica y el establecimiento de los estándares de calidad necesarios (carga formativa y escenarios de uso).
Existen, asimismo, diferentes artículos en el ámbito anglosajón sobre la prestación de este tipo de servicios y sus posibles fundamentos clínicos y de gestión del manejo asistencial de los pacientes22-28, aunque son valoraciones parciales en patologías muy concretas (tiroides, urología, etc.), y circunscritas a áreas sanitarias de pequeño tamaño y con muy poca valoración de las necesidades formativas.
Finalmente encontramos referencias a estudios de coste-efectividad de la ecografía aplicada en distintos ámbitos29-31, donde se lograba una disminución de las listas de espera con una calidad comparable y con un mayor grado de satisfacción del usuario (NHS Reino Unido).
CONCLUSIONES
El desarrollo tecnológico y la limitación de recursos humanos en determinadas especialidades hace factible la realización de ecografías en Atención Primaria. Su fiabilidad dependerá del cumplimiento de los estándares de formación y experiencia por parte de los médicos de familia y también de si los Equipos de Atención Primaria cuentan con medios adecuados.
¿Es fiable la técnica realizada por médicos de Atención Primaria? En la actualidad, este aspecto queda sin resolver, ya que los diferentes criterios para su implantación y uso difieren en los servicios de salud y las variaciones encontradas pueden constituir más un "hallazgo" que un producto de la evidencia científica.
Existen requisitos de formación perfectamente establecidos en diferentes sociedades científicas, habiendo recibido acreditación por parte de la Comisión de Formación Continuada del Ministerio de Sanidad y Consumo, lo que facilitaría la extensión global de la técnica a la totalidad de la Atención Primaria en todos los servicios autonómicos de salud de una manera homogénea.
Las cargas de trabajo quedan sin resolver, aunque podrían ser determinadas en función del número de pacientes necesarios para desarrollar y mantener las habilidades por parte del médico, siendo útil para ello el informe de OSTEBA.
Los ámbitos anátomo-clínicos de aplicación vendrían determinados por la capacitación profesional del médico de Atención Primaria en los diferentes órganos y sistemas.
Aspectos relevantes a ser estudiados son la equidad de acceso, las consideraciones frente a las implicaciones éticas y legales de la indicación y la ejecución inadecuada, así como posibles falsos negativos y también las preferencias de los usuarios.
Correspondencia: Á. Vicente Molinero.
Plaza Nª Sra. del Carmen, 11, 3º B. 50004 Zaragoza. España.
Correo electrónico: feliya@terra.es
Recibido el 18-02-08;
aceptado para su publicación el 4-09-08.
