Valorar qué proporción de pacientes etiquetados como alérgicos β-lactámicos siguen teniendo dicha etiqueta en su historial médico tras realizarles un estudio alergológico, a qué proporción de los no alérgicos se les volvió a recetar uno de estos antibióticos y si el estudio alergológico es rentable.
MétodosEstudio retrospectivo entre 2019 y 2021 en el que valoramos los pacientes por sospecha de alergia a β-lactámicos (n=688). A través del estudio alergológico se aclaró si tenían dicha alergia. Posteriormente, se revisó si continuaba constando la etiqueta de alérgico en el historial médico. A través de la prescripción digital en la tarjeta sanitaria se ha observado si se les volvió a recetar dicho antibiótico tras el estudio y si lo retiraron de la farmacia.
ResultadosUn 11,3% de pacientes presentaban hipersensibilidad a β-lactámicos. Sin embargo, en un 33,1% de pacientes continuaban presentando la etiqueta de alérgicos en su historial médico a pesar de no serlo. En un 32% de pacientes en los que se había confirmado la alergia tenían la etiqueta de alérgicos en su historial sin revisar por su médico de atención primaria y en un 32,8% se les había recetado de nuevo un β-lactámico.
ConclusionesEs igual de importante descartar la alergia a dichos antibióticos como modificar la etiqueta de alérgico en su historial médico tras el estudio. Una proporción de no alérgicos siguen constando como alérgicos tras el estudio. Estar etiquetado como alérgicos a los β-lactámicos tiene consecuencias a corto y largo plazo tanto para el propio paciente como para el gasto sanitario.
Assessing the rate of β-lactams-allergic patients who are still labelled as such in their medical records after being performed an allergic test; as well as the rate of no allergic patients who were prescribed one of these antibiotics; and pondering whether the allergic test is hence cost-effective.
MethodsThis is a retrospective study developed from 2019 to 2021 focusing on patients suspected of β-lactams allergy (n=688). By means of an allergy test, it was cleared out if they were actually allergic. Later, we checked if the patient was still labelled as allergic in their medical record. Tracking through the digital health services card, we followed up if the antibiotic was ever prescribed again, and if the drug was then dispensed to the patient.
Results11.3% of the patients showed hypersensitivity to β-lactams. Nonetheless, 33.1% of the patients were still considered allergic to these antibiotics in their medical record even though not being such. 32% of the patients – who had their allergy confirmed – had been labelled without the general practitioner's acknowledgment, and 32.8% had even been prescribed a β-lactam again.
ConclusionsDiscarding any allergy to β-lactams is as important as registering the allergy on medical records after testing the patient. A remarkable quantity of non-allergic patients is still addressed as actual allergic, in spite not being such. Labelling patients as β-lactams allergic may have consequences, short-term and long-term, for the patient but also for the health service budget.
Los antibióticos β-lactámicos son los más prescritos en España ya que son la primera lÃnea de tratamiento para múltiples infecciones1. Debido a su gran uso son la primera causa de alergia medicamentosa; pero no todas las reacciones a estos fármacos son alergias2–4. Muchos pacientes son etiquetados a lo largo de su vida de alérgicos a β-lactámicos y no son estudiados para confirmar o descartar dicha alergia. En otras ocasiones, tras haber descartado la alergia a estos fármacos tras realizarle un estudio alergológico persiste la etiqueta en la historia única de salud (HUS) del paciente. Como ya se sabe, estar etiquetado de alérgico a dichos antibióticos tiene múltiples consecuencias tanto a corto como a largo plazo5–8.
Los objetivos de nuestro estudio han sido: valorar la rentabilidad del estudio alergológico en el diagnóstico de reacciones a antibióticos β-lactámicos, evaluar el desetiquetado de alergias en la HUS tras haber realizado el estudio alergológico; y comprobar que proporción de pacientes en los que se descarta la alergia a dichos β-lactámicos se les vuelve a prescribir dichos antibióticos.
MétodosHemos planteado un estudio descriptivo retrospectivo en el que evaluamos a los pacientes derivados al servicio de alergologÃa en los años 2019-2021 por sospecha de alergia a β-lactámicos o por otra enfermedad y que tuvieran en su historial personal la etiqueta de dicha alergia sin haber sido nunca estudiada. La población de referencia de la que partimos es la del área sanitaria Macarena (481.296 habitantes)9. Como criterios de exclusión hemos aplicado haber consumido el antibiótico causante de la sintomatologÃa con buena tolerancia posteriormente y la negativa a realizarse el estudio.
A continuación, vamos a explicar el flujo de pacientes derivados a alergologÃa en la comunidad autónoma de AndalucÃa (lugar donde se lleva a cabo nuestro estudio); ya que la historia de salud electrónica no es la misma para toda el Sistema Nacional de Salud. Los pacientes son derivados principalmente desde atención primaria o de cualquier otra especialidad, con un diagnóstico de presunción de alergia a β-lactámicos. Tras ser valorado en una primera consulta por parte de un facultativo especialista en alergologÃa se le realizan las pruebas complementarias pertinentes. Entre estas se encuentran: IgE especÃfica frente a amoxicilina y/o penicilina V; test cutáneos con el determinante mayor (PPL) y mezcla de los menores (MDM) de la penicilina, penicilina, amoxicilina, ceftriaxona y el antibiótico causante de la reacción; y prueba de exposición controlada (PEC) previa firma del consentimiento informado. Dicha PEC puede hacerse con el antibiótico causante de la reacción, si la historia clÃnica es poco sugestiva de alergia y el resto de las pruebas complementarias han sido negativas o, por el contrario, con un antibiótico alternativo si la historia clÃnica era muy sugestiva de alergia. Tras este estudio el facultativo de alergia emite un diagnóstico alergológico que confirma o descarta la alergia. Esta nueva etiqueta queda registrada como propuesta y solamente el médico de atención primaria (MAP) tiene facultad de aceptarla o rechazarla. Por eso mismo, en una segunda fase del estudio hemos valorado el estado de las etiquetas de los pacientes en sus respectivos historiales médicos tras haber sido estudiados por alergologÃa. Por último, hemos cuantificado la posterior prescripción de β-lactámicos en aquellos pacientes en los que se habÃa descartado la alergia y su retirada en farmacia (visible a través de la tarjeta sanitaria digital).
Para poder llevar el trabajo hemos definido las siguientes variables: diagnóstico alergológico (diagnóstico emitido por el facultativo de alergologÃa tras realizar el estudio), diagnóstico HUS (diagnóstico que consta en la HUS del paciente), estado del diagnóstico HUS (estado de la etiqueta de diagnóstico que consta en HUS), receta β-lactámico (receta de β-lactámico posterior al estudio) y dispensación de farmacia (retirada del β-lactámico de la farmacia).
Tenemos que decir que como limitaciones al estudio hemos encontrado la posibilidad de que los pacientes no alérgicos a los β-lactámicos no se les haya recetado estos de forma posterior al estudio porque no lo hayan necesitado o porque no fuera la primera opción terapéutica. Igualmente, debemos tener en cuenta que si al paciente se le ha recetado desde un centro privado o si se le ha administrado en el transcurso de un ingreso hospitalario dicho fármaco no lo hemos podido evaluar. También hay que mencionar que la retirada de farmacia del antibiótico no implica consumo de este.
ResultadosNuestro estudio consta de 688 pacientes reclutados (n=688). Como datos demográficos tenemos que decir que la edad media de la muestra era de 38, 57 años, la mediana de 39 años y que hubo 2 modas (2 y 69 años). La muestra constaba con un amplio rango de edad siendo los valores extremos los de uno y 87 años. En cuanto a la distribución por sexos, el 64,5% (444) eran mujeres y el 35,3% (243) eran varones.
En cuanto a la variable diagnóstico alergológico, como se puede ver en la tabla 1, solo el 11,3% de la muestra (78 pacientes) eran alérgicos a β-lactámicos.
Frecuencias y porcentajes de pacientes según el diagnóstico alergológico emitido por el FEA de alergologÃa después de habérsele practicado las pruebas correspondientes al estudio alergológico
| Diagnóstico alergológico | ||||
|---|---|---|---|---|
|  |  | Frecuencia | Porcentaje | Porcentaje acumulado |
| Válido | Alérgico a β-lactámicos | 78 | 11,3 | 11,3 |
|  | No alérgico a β-lactámicos | 610 | 88,7 | 100,0 |
|  | Total | 688 | 100,0 |  |
FEA: facultativo especialista de área.
En cambio, al evaluar la variable diagnóstico HUS (tabla 2), vemos como el 37,2% de la muestra (256 pacientes) continuaban estando como etiquetados en su historial médico; mientras que el 62,8% (432 pacientes) ya aparecÃan como no alérgicos.
En la siguiente tabla cruzada (tabla 3), se presentan los datos de las variables diagnóstico alergológico y diagnóstico HUS. Como podemos observar, el 33,1% de los pacientes (202 pacientes) no alérgicos tras haber sido estudiados estaban etiquetados de alérgicos en la HUS cuando se habÃa descartado la alergia; mientras que en el 30,8% de los pacientes alérgicos (24 pacientes) confirmados tras estudio no constaba ninguna etiqueta en su historial.
Distribución de la variable diagnóstico en HUS en función de si se les ha descartado o no la alergia a β-lactámicos a los pacientes
|  | Diagnóstico alergológico | |||
|---|---|---|---|---|
|  |  | Alérgico | No alérgico | Total |
| Diagnóstico en HUS | Alérgico | 54 (69,2%) | 202 (33,1%) | 256 |
|  | No alérgico | 24 (30,8%) | 408 (66,9%) | 432 |
|  | Total | 78 | 610 | 688 |
HUS: historia única de salud.
A continuación, se muestran los resultados de la variable estado diagnóstico HUS de forma estratificada en función del diagnóstico que conste en la HUS (diagnóstico HUS). La etiqueta siempre es propuesta por el MAP del paciente (diagnóstico de presunción) y corregida posteriormente por el alergólogo tras realizar el estudio. La corrección de la etiqueta inicial por parte del alergólogo siempre queda con el estado de propuesta hasta que posteriormente el MAP la acepta, la rechaza o no la modifica y sigue constando como propuesta. Asà pues, la variable estado diagnóstico HUS solamente puede adquirir 3 valores: propuesta, rechazada o aceptada. En la tabla 4, podemos ver como dentro de los pacientes que tienen en su HUS el diagnóstico de alérgicos, solamente en el 56,6% de ellos la etiqueta está aceptada por su MAP. En cambio, en los pacientes en cuya HUS constan que no son alérgicos, hay que destacar que hasta en un 59% de ellos no habÃa ningún diagnóstico en su historial que confirmara o descartara la alergia (damos por hecho que si no hay nada escrito al respecto el paciente no es alérgico) y, por lo tanto, en estos no se podÃa valorar el estado del diagnóstico. De los que sà tenÃan un diagnóstico en HUS en el que se etiquetaban como no alérgicos, solamente en el 12% de ellos el MAP habÃa aceptado dicha etiqueta.
Estado de las etiquetas de diagnóstico en HUS tanto en pacientes con diagnóstico en HUS de alérgicos como de no alérgicos
| Estado de la etiqueta en los pacientes con diagnóstico de alérgicos en HUS | ||||
|---|---|---|---|---|
|  |  | Frecuencia | Porcentaje | Porcentaje acumulado |
| Válido | Aceptado | 145 | 56,6 | 56,6 |
|  | Propuesto | 82 | 32,0 | 88,7 |
|  | Rechazado | 29 | 11,3 | 100,0 |
|  | Total | 256 | 100 |  |
| Estado de la etiqueta en los pacientes con diagnóstico de no alérgicos en HUS | ||||
|---|---|---|---|---|
|  |  | Frecuencia | Porcentaje | Porcentaje acumulado |
| Válido | No diagnóstico | 255 | 59,0 | 59,0 |
|  | Aceptado | 52 | 12,0 | 71,1 |
|  | Propuesto | 119 | 27,5 | 98,6 |
|  | Rechazado | 6 | 1,4 | 100,0 |
|  | Total | 432 | 100 | 100,0 |
HUS: historia única de salud.
Como propusimos en nuestros objetivos, planteamos valorar la proporción de pacientes en los que tras haber descartado alergia a β-lactámicos se les volvió a prescribir uno de estos antibióticos. Es importante destacar que a los pacientes en los que no se les ha recetado uno de estos fármacos puede ser porque no lo haya necesitado o porque no era la primera opción terapéutica que elegir. En la tabla 5, observamos como de los pacientes en los que se habÃa descartado la alergia, en un 67,2% de ellos no se les habÃa recetado un β-lactámico. Llama la atención como en un 12,8% de los pacientes en los que se les habÃa diagnosticado de alergia a estos antimicrobianos sà se les habÃa recetado posteriormente uno de estos; lo cual no implica que lo hayan llegado a consumir.
Frecuencias y porcentajes de los pacientes en los que habiéndosele recetado un antibiótico β-lactámico lo han llegado a extraer de la farmacia
|  | Diagnóstico alergológico | |||
|---|---|---|---|---|
| Receta β-lactámico |  | Alérgico | No alérgico | Total |
| Â | SÃÂ | 10 (12,8%)Â | 200 (32,8%)Â | 210Â |
|  | No | 68 (87,2%) | 410 (67,2%) | 478 |
|  | Total | 78 | 610 | 688 |
A su vez, estudiamos cuántos de esos pacientes en los que se les habÃa recetado un β-lactámico lo llegaban a retirar de la farmacia (tabla 6). Como ya hemos comentado, la dispensación de fármacos desde la farmacia no es equivalente a su consumo. Destaca el valor de que el 92,9% de los pacientes en los que tenÃan una prescripción de estos antibióticos lo llegaron a retirar de la farmacia.
Frecuencias y porcentajes de los pacientes en los que habiéndosele recetado un antibiótico β-lactámico lo han llegado a extraer de la farmacia
| Dispensación de β-lactámicos de farmacia | ||||
|---|---|---|---|---|
|  |  | Frecuencia | Porcentaje | Porcentaje acumulado |
| Válido | No | 15 | 7,1% | 7,1 |
| Â | SÃÂ | 195Â | 92,9%Â | 100,0Â |
|  | Total | 210 | 100,0% |  |
La eficiencia de realizar estudios alergológicos para desetiquetar a pacientes con un diagnóstico incorrecto de alergia a β-lactámico repercute de forma directa e indirecta en el gasto sanitario.
Hemos realizado una estimación aproximada de lo que puede costar realizar un estudio alergológico para desetiquetar o confirmar dicha alergia. Con la hoja de retribuciones del Sistema Andaluz de Salud (SAS) de 2022 estimamos el coste de una hora de trabajo de un alergólogo y la de un enfermero10. Tras calcular el tiempo que se emplea en realizar un estudio alergológico de β-lactámicos a un paciente y teniendo en cuenta el coste de los reactivos utilizados (cada kit de reactivos para estudios de β-lactámicos cuesta 220,5€ y permite realizar 15 estudios aproximadamente con ese lote) estimamos el precio de coste de desetiquetado a β-lactámicos por paciente en 135,255€.
DiscusiónActualmente, los antibióticos β-lactámicos son los fármacos que más reacciones adversas producen1,4. Como ya hemos comentado anteriormente, no todas estas reacciones son alérgicas. Algunos estudios realizados en Reino Unido, Australia y EE. UU. estiman que la prevalencia de personas etiquetadas de alérgicas a la penicilina oscila entre el 8-25%11–13, pero que tras ser estudiadas con pruebas alergológicas solamente son alérgicas el 1-10% (en algunas series se estima que solamente el 4% son alérgicas)14–16.
En los sistemas sanitarios de diversos paÃses, como por ejemplo en el de España, el paciente tiene en su historia médica un apartado de alergias, contraindicaciones e intolerancias. En este sitio se suele dejar registrado los fármacos, alimentos y/o cualquier compuesto que le haya generado una reacción sea alérgica o no. Normalmente no se suele dejar especificado si la reacción ha sido estudiada o no. Con bastante frecuencia estas etiquetas suelen perdurar en la historia del paciente y en pocas ocasiones suelen ser revisadas. Esto conlleva a que cuando el paciente requiera asistencia sanitaria, se opte por prescribir un antibiótico alternativo.
En el caso de la población pediátrica, la gran mayorÃa de pacientes es etiquetada como alérgica antes de los 3 años de edad y más del 75% de ellos no suelen ser reacciones IgE mediadas17–20. Gran parte de las reacciones con β-lactámicos en la infancia son reacciones cutáneas debidas a infecciones virales21. Vyles et al. preguntaron a los padres de los niños en un estudio sobre cuál era el sÃntoma que habÃa llevado hasta el diagnóstico de alergia a la penicilina. La gran mayorÃa de estos sÃntomas eran poco compatibles con reacciones IgE mediadas, siendo las reacciones cutáneas las más frecuentes17. En cambio, Ibia et al. llegó a 2 conclusiones. La primera, que solamente el 2,72% de los niños con reacciones con estos antibióticos correlacionaban su administración con la aparición de un eritema cutáneo, y la segunda, que solamente en un tercio de ellos esta clÃnica solÃa ser IgE mediada tras realizar un estudio alergológico22.
En nuestro estudio podemos ver como la muestra tiene un rango edad muy amplio que va desde el año hasta los 87 años, siendo más de la mitad de la muestra mujeres. En cuanto al diagnóstico emitido por el facultativo de alergologÃa, observamos cómo tras ser estudiados los pacientes, solamente el 11,3% de la muestra fue diagnosticada de alergia a los β-lactámicos. De los pacientes en los que se habÃa confirmado la alergia tras el estudio, el 69,2% de ellos tenÃan en sus antecedentes personales la etiqueta de alérgicos a β-lactámicos. Por otro lado, de los pacientes en los que tras el estudio de alergologÃa se habÃa descartado la alergia, el 66,9% de ellos se encontraban bien etiquetados como no alérgicos en su HUS. Lo que más nos llama la atención es que de los pacientes en los que se habÃa confirmado la alergia a dichos antibióticos, un 30,8% tenÃan en su historia que no eran alérgicos o en todo caso no tenÃan ninguna reseña acerca de su hipersensibilidad lo cual nos alarma mucho. Administrarle a un paciente alérgico el alérgeno al que está sensibilizado puede tener un nefasto final. También es importante decir que el 33,1% de los pacientes que no eran alérgico continuaban teniendo la etiqueta de alérgicos. Esto último conlleva a que, en muchas ocasiones, y a menos que el paciente se lo diga al médico que le atiende, se le va a prescribir otra alternativa antibiótica, con las consecuencias que eso conlleva.
En cuanto al estado de las etiquetas, una gran mayorÃa de pacientes estudiados por alergologÃa por sospecha de alergia a β-lactámicos no tenÃan ningún diagnóstico en su apartado de alergias y contraindicaciones; por lo que, tampoco habÃa etiqueta que pudiera ser evaluada.
En los pacientes diagnosticados de dicha alergia, un 57% tenÃan la etiqueta aceptada; mientras que el resto de ellos se encontraban propuestas y en muy baja proporción rechazadas. El MAP del paciente es la única persona que puede aceptar, rechazar o quedar como propuesto el estado de la etiqueta del paciente.
Figurar como alérgico a β-lactámicos tiene consecuencias tanto para el paciente como para el sistema sanitario. Asà pues, numerosos estudios afirman que usar una segunda opción terapéutica antimicrobiana alarga el número medio de dÃas de hospitalización5–7, aumenta el riesgo de mortalidad en los pacientes que tienen una neoplasia hematológica7, y aumenta el riesgo de sufrir una infección por una microorganismo multirresistente tal como Clostridium difficile, Staphylococcus aureus resistente a la meticilina y especies Enterococcus resistentes a la vancomicina6–8,23. Igualmente, Blumenthal et al. identificaron un mayor riesgo de infecciones quirúrgicas asociadas al uso de antibióticos alternativos24.
De los pacientes de nuestra muestra a los que se les ha quitado la etiqueta de alérgicos, solamente al 32,8% de ellos se les ha vuelto a recetar a posteriori un β-lactámico. Esta cifra tan baja puede ser debida a múltiples factores: a que los pacientes no lo hayan requerido o a que si han sufrido alguna infección no fuera la primera lÃnea terapéutica los β-lactámicos.
En cuanto a la dispensación de farmacia del antibiótico, tenemos que decir que en nuestro estudio el 92,9% de los pacientes a los que después de haber sido desetiquetados se les prescribió un β-lactámico lo sacaron de la farmacia. Este porcentaje es bastante alto, y refleja que los pacientes confÃan en las pruebas alergológicas lo suficiente como para volver a tomar en su domicilio el fármaco al que creÃan que eran alérgicos. El 7,1% de pacientes que no llegaron a retirar el medicamento de la farmacia puede ser debido a diferentes causas de distinta Ãndole tales como: miedo o ansiedad a tomar el medicamento o tener otro medicamento similar en el domicilio que les sirviera para el proceso que tenÃan.
Económicamente supone un mayor gasto a corto y a largo plazo estar tratando a los pacientes con otras alternativas antimicrobianas. No solamente porque el antibiótico que se use como alternativa tenga un mayor precio; si no por el gasto derivado de las complicaciones sanitarias que puede suponer no tratar a los pacientes con el fármaco adecuado. Asà pues, el importe económico aumenta si los pacientes sufren infecciones multirresistentes, si sufren infecciones quirúrgicas de mayor gravedad 24, si aumenta el número promedio de dÃas de ingreso hospitalario (costes directos e indirectos)6,7 o si los tratamientos alternativos son ineficaces25,26. Li et al. y Picard et al. demuestran en ambos estudios que supone un mayor coste tratar con antibióticos alternativos27,28.
En cambio, como presentan los estudios de Blumenthal et al. y Rimawi et al. es más costo-efectivo realizar estudios alergológicos que hacer uso de fármacos alternativos29,30.
Resultados similares obtenemos en nuestros estudios ya que como hemos comentado en el apartado de resultados podemos ver el precio medio por dÃa de ingreso hospitalario para tratamiento de una infección respiratoria baja (sin llegar a necesitar soporte respiratorio) es de 739€ aproximadamente31.
ConclusionesPara terminar, podemos decir que la gran mayorÃa de pacientes etiquetados como alérgicos no presentan una reacción IgE mediada a β-lactámicos, que muchos de ellos no tienen las etiquetas de su historial de alergias actualizadas y que como consecuencia se genera a corto y a largo plazo un aumento del gasto sanitario.
Con este estudio queremos resaltar la importancia de que los alergólogos también puedan modificar el estado de las etiquetas de alergias (para aceptar o rechazar) una vez que se les realiza el estudio a los pacientes; de forma que el desetiquetado de alergias sea mucho más eficaz.
Responsabilidades éticasEste trabajo ha seguido las directrices éticas correspondientes. A todos los pacientes se les ha informado acerca de la investigación, y aquellos que han accedido a participar han firmado un consentimiento informado. Igualmente, este estudio ha sido valorado y tiene la aprobación por parte del Comité de Ética en Investigación del Hospital Universitario Virgen Macarena.
FinanciaciónEste trabajo de investigación no ha recibido ninguna ayuda de financiación.
Conflicto de interesesNinguno de los autores del trabajo presenta conflictos de intereses.
