Las áreas de salud1 son estructuras básicas del sistema sanitario, debiendo ser delimitadas por las Comunidades Autónomas para organizar una atención a la salud coordinada e integral. Se dividirán en zonas básicas de salud que son el marco territorial de la Atención Primaria de salud (APS).
Su demarcación debe realizarse teniendo en cuenta factores geográficos, demográficos, socioeconómicos, laborales, epidemiológicos, culturales y climatológicos. Deben estar dotadas de vías y medios de comunicación e instalaciones sanitarias.
Se desprende por tanto del articulado que las áreas de salud son estructuras fundamentales para organizar la sanidad dentro del ámbito de su influencia.
En la estructura de la población del Área Sanitaria III de la provincia de Zaragoza la pirámide de población del Área de salud muestra una figura en forma de hucha propia de las poblaciones con carácter regresivo. La estructura de la población por grandes grupos de edad cuenta con una proporción aproximada de jóvenes del 17%, un 54% de adultos y un 29% de mayores. Los índices de envejecimiento y dependencia demográfica reflejan una población envejecida. El índice de envejecimiento es superior al 164% y el de dependencia total es superior a un 86%, con un índice de dependencia de jóvenes del 33% y un índice de dependencia de los mayores del 54%. El índice de longevidad es superior al 20%.
Objetivo del trabajoDado que el Área Sanitaria III de la provincia de Zaragoza, como ya hemos señalado, se establece por ley, nuestro objetivo es conocer el nivel la salud de dicha Área en lo referente a las tasas de incidencia del cáncer entre los años 1998 y 2001, ambos incluidos.
MATERIAL Y MÉTODOSCaracterísticas del área en los años estudiadosEl Área III2 está atendida por el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, y está constituida por 25 zonas de salud rurales y siete zonas de salud urbanas de Zaragoza capital. El 39,4% de la población del Área III es urbana, mientras que la población rural asciende al 60,6%.
Para nuestro estudio se han seleccionado únicamente los casos de cáncer que se han presentado en el Área Sanitaria III de la provincia de Zaragoza en los años indicados, construyéndose un registro poblacional del Área.
Identificación de los casosLa población atendida ha sido fundamentalmente la de referencia del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa y la atendida en el Hospital de Calatayud, ya que ambos hospitales constituyen el Área Sanitaria III de la provincia de Zaragoza. Las fuentes de datos del case finding han sido: libro de altas del hospital, informes de los Servicios de Hematología, Anatomía Patológica y Dermatología, ya que en este Servicio realizan la anatomía patológica de sus piezas. Los casos registrados se contrastaban con los que figuran en el registro, con el fin de evitar la duplicidad de datos y establecer solamente la frecuencia de casos nuevos3.
La codificación morfológica y topográfica se ha realizado siguiendo la Clasificación Internacional para enfermedades en Oncología (CIE-O)4.
Metodología empleadaSe ha realizado un estudio epidemiológico descriptivo calculando la densidad de incidencia5 entre los años 19982001, con tasas ajustadas (ajuste directo) a la población mundial, límites de confianza del 95% (LC) e intervalos de confianza (IC).
Se ha utilizado para tal método el paquete estadístico EPIDAT 3.16.
RESULTADOSLos resultados muestran que la tasa de incidencia media de cáncer para los años estudiados es de 468,23 por 100.000 habitantes, distribuida en 559,75 por 100.000 habitantes para los hombres y 377,44 por 100.000 habitantes para las mujeres. Las tasas ajustadas correspondientes son: 264,52 por 100.000 habitantes, distribuida en 316,45 por 100.000 habitantes en el caso de los hombres y 214,3 por 100.000 habitantes en el caso de las mujeres.
Los resultados de las tasas específicas por localización y sexo se muestran en las tablas 1, 2 y 3.
Tabla 1. Mujeres. Tasas de incidencia de cáncer en el Área Sanitaria III
Tabla 2. Hombres. Tasas de incidencia de cáncer en el Área Sanitaria III
Tabla 3. Tasas de incidencia de cáncer en el Área Sanitaria III. Comunes a ambos sexos
Destacan las elevadas tasas de incidencia específica, y dentro de ellas las de pulmón, vejiga y próstata en hombres y las de mama en mujeres. También es de notar una significativa tasa de cánceres con sitio primario desconocido, a pesar de haberse intentado el seguimiento a posteriori con el fin de identificar el primario. El resto de las tasas de incidencia específica tienen valores muy bajos en nuestra zona. En la tabla 3 solamente mostramos los resultados de los cánceres cuyas localizaciones son comunes a ambos sexos.
DISCUSIÓNLos resultados muestran que la tasa de incidencia media de cáncer para los años estudiados es de 468,23 por 100.000 habitantes, distribuida en 559,75 por 100.000 habitantes para los hombres y 377,44 por 100.000 para mujeres. Las tasas ajustadas correspondientes son: 264,52 por 100.000 habitantes, distribuida en 316,45 por 100.000 habitantes en el caso de los hombres y 214,3 por 100.000 habitantes en el caso de las mujeres.
Es importante tener en cuenta el elevado número de casos de cáncer de piel que se diagnostican todos los años y que constituyen casi el 25% del número total de casos de cáncer. Este elevado número hace imprescindible que se cite la localización del cáncer en la piel en nuestras estadísticas locales, ya que aumenta excesivamente el número total de casos de cáncer en la colectividad y, por otra parte, aunque causen una menor mortalidad, de poca importancia si se compara con el resto de las localizaciones, sí que constituye un problema de salud pública en nuestro medio por el número de consultas que origina y el tiempo médico que ocupa.
En otros países están eliminando la información de las tasas de incidencia del cáncer de piel “no melanoma” precisamente por la poca o nula mortalidad que produce. En nuestro caso, lo incluimos.
Si se tiene en cuenta el envejecimiento de la población, es de esperar que las tasas de cáncer sean tan elevadas como las descritas, tasas que descienden cuando se observan las tasas ajustadas.
Las tasas de incidencia de cáncer en el Área Sanitaria son más frecuentes en su conjunto en hombres que en mujeres (p = 0,0001), situación análoga a la producida en todo el mundo con relación a dicha enfermedad7.
La localización más frecuente en el caso de los hombres, si exceptuamos la piel, es el pulmón, seguida de la vejiga, la próstata, el estómago, el colon y el recto8.
En las mujeres, exceptuando también la piel como localización más frecuente, encontramos a continuación el cáncer de mama, seguido de los cánceres digestivos en recto, colon y estómago9.
Si se considera el estudio conjunto del cáncer en ambos sexos, el principal problema, exceptuando como siempre el cáncer de piel, lo constituyen los cánceres digestivos, seguidos del cáncer urológico, sobre todo el de vejiga que en el Área Sanitaria III de la provincia de Zaragoza es uno de los más frecuentes en el sexo masculino.
El cáncer de pulmón en los años estudiados se da fundamentalmente en el hombre, y a pesar de que constituye la primera causa de morbilidad y mortalidad en el hombre tiene tasas más bajas que en América del Norte, Suecia, Inglaterra e incluso algunas zonas de Italia (Varesse) y Francia (Bajo-Rhin)10,11.
Todavía en nuestro medio el cáncer de pulmón en mujeres no ha alcanzado tasas ni siquiera parecidas a las descritas en países como Estados Unidos12,13 y norte de Europa14, donde las tasas de pulmón en mujeres se equiparan a las de los hombres. Sin embargo, se podría decir que se vislumbra un ligero aumento, no demostrable por medios analíticos matemáticos por el momento. El seguimiento de las tasas de incidencia tanto en el Área Sanitaria III como el que se realice en diferentes registros de España permitirá conocer la evidencia del cambio.
Otra localización en la se puede decir que la evolución sigue paralela a la del cáncer de pulmón es el cáncer de laringe. Se encuentra la misma diferencia significativa entre hombres y mujeres (p = 0,001). Sin embargo, las tasas de incidencia de cáncer de laringe en la zona estudiada son parangonables a las tasas de incidencia de Estados Unidos y norte de Europa, incluso más elevadas que en algunas zonas de estos países15,16.
Las tasas de incidencia del cáncer de laringe en mujeres son muy bajas, y se podría hacer el mismo comentario que se ha hecho para las tasas de incidencia del cáncer de pulmón también en mujeres.
El cáncer de estómago muestra en el Área Sanitaria unas tasas de incidencia que tienen valores medio-altos entre los países de mayor tasa de incidencia de cáncer de estómago, como Japón y los de menor tasa de incidencia17-19 como Los Ángeles (Estados Unidos) o Kuwait. Las tasas son tan elevadas en hombres como en mujeres, no habiendo diferencias estadísticamente significativas entre ellos (p = 0,46).
Lo mismo puede decirse sobre el cáncer de colon y rec-to20,21 que ocupa en el Área Sanitaria III de la provincia de Zaragoza valores intermedios a nivel mundial, siendo en este caso medio-bajo.
Las tasas de incidencia del melanoma en el mundo oscilan entre 30,9 casos por 100.000 habitantes en Australia y los de 2,2 por 100.000 en China, por lo que las observadas en este estudio pueden considerarse de incidencia media22, a pesar de que es uno de los cánceres que debiera estar sometido a vigilancia por su actual incremento en el mundo.
La mayor diferencia respecto a las tasas de incidencia de otros países la constituye el cáncer de vejiga, que figura entre los primeros lugares de la clasificación mundial. Hay que tener en cuenta que existe una diferencia importante en todos los años estudiados entre las denominadas tasas crudas y las tasas ajustadas, y que esta diferencia es más acusada cuanto más elevada es la edad del grupo estudiado. Dado que el cáncer de vejiga aparece con más frecuencia en edades avanzadas de la vida, se pone de manifiesto la elevada tasa cruda del cáncer de vejiga en el Área Sanitaria por coincidir con el tipo de población envejecida, y que posteriormente desciende cuando se elimina el efecto de la edad. Este hecho se da solamente en hombres, ya que las tasas de incidencia por cáncer de vejiga en mujeres son muy bajas23-25.
También las tasas crudas de cáncer de próstata hacen figurar a esta Área Sanitaria como una de las principales en cuanto a cáncer de próstata. El mecanismo es idéntico al producido con el cáncer de vejiga. Al tratarse de una población envejecida las tasas crudas de cáncer de próstata son muy elevadas, pero adquieren valores medios en relación con el cáncer de la misma localización en todo el mundo cuando se elimina el efecto edad mediante las tasas ajustadas26,27.
El cáncer de mama constituye el principal problema de salud en el cáncer de la mujer en el Área Sanitaria III, ocupando en cuanto a tasas de incidencia valores inferiores a los de Estados Unidos y norte de Europa. También se observan valores ligeramente inferiores a los de nuestros países vecinos, Italia y Francia28-30. Un estudio reciente sobre el estadio de aparición del cáncer de mama en mujeres ha dado a conocer que el porcentaje más alto se presenta en estadios precoces, ya que un 57% de los casos tratados en esta Área Sanitaria se encuentran en los estadios I y II.
El cáncer de mama masculina se mantiene en valores estables, con el mismo número de casos que en el resto de España y del mundo.
El cáncer de útero muestra tasas de incidencia análogas a los países mediterráneos, y mucho más bajas que en Brasil, donde el cáncer en esta localización, tanto en cuello como en cuerpo, presenta cifras alarmantemente elevadas.
Hay que tener en cuenta que cuando se dan los datos de cáncer de cuello de útero se han incluido tanto los carcinomas infiltrantes como los in situ. Si consideramos solamente los infiltrantes, la tasa del cáncer de cuello de útero se estima actualmente en 3,21 por 100.000 mujeres en nuestra zona31-33.
El resto de las localizaciones presentan valores bajos, al igual que en los países desarrollados.
A modo de resumen podríamos tener en cuenta para esta zona las siguientes conclusiones:
1) El cáncer constituye un importante problema de salud en el Área Sanitaria III de la provincia de Zaragoza, con tasas de incidencia media respecto la tasa de incidencia mundial por cáncer.
2) El envejecimiento de la población del Área es un determinante muy importante en las elevadas tasas de incidencia por dicha enfermedad, que disminuyen cuando se elimina el efecto de la edad, pero que realmente en la práctica diaria consumen muchos recursos humanos y materiales.
3) El cáncer de pulmón en hombres y el de mama en mujeres son, al igual que en los países desarrollados, el principal problema de morbimortalidad por cáncer.
4) El cáncer de piel alcanza tasas comparables a las de mayor incidencia dentro de la población mundial, los problemas derivados del diagnóstico, el tratamiento y el gasto sanitario deben hacer tener en cuenta las elevadas tasas de incidencia que vienen a constituir el 25% de la totalidad del cáncer.
5) El cáncer de vejiga en el Área Sanitaria III tiene tasas de incidencia altas respecto a las tasas de incidencia de la misma localización a nivel mundial.
Hay que mantener en ésta y en todas las poblaciones las estrategias de prevención del cáncer. Lo que el trabajo plantea es si merece la pena hacer un esfuerzo para implantar ciertas estrategias o una labor de información mayor en la población de riesgo.
Correspondencia: F.J. Gómez Bernal. Facultad de Medicina. C/ Domingo Miral s/n. 50009 Zaragoza. España. Correo electrónico: mibernal@unizar.es
Recibido el 05-06-07; aceptado para su publicación el 22-04-08.
