En nuestro medio, los traumatismos torácicos constituyen un problema frecuente (de la mortalidad total del trauma, un 75% se debe a trauma torácico en general), no así el traumatismo torácico penetrante; de entre ellos1, las heridas por empalamiento (herida penetrante causada por un objeto inciso-punzante, de forma que este queda incorporado en el cuerpo del sujeto, atravesándolo), son una causa poco habitual de atención médica, si bien presentan lesiones muy dramáticas y espectaculares2. Las causas principales son los accidentes laborales o de tráfico y se asocian a una alta mortalidad, por las lesiones asociadas que conllevan, fundamentalmente de los grandes vasos.
Presentamos un caso de empalamiento3 torácico en un varón de 50 años (sin antecedentes personales de interés conocidos) que sufrió un accidente de tráfico, su vehículo fue despedido contra un puente, la parte superior de la pasarela del mismo (un tubo de 8cm de diámetro) atravesó el parabrisas y se enclavó en el hemitórax derecho, justo por debajo de la clavícula.
Caso clínicoA la llegada del equipo de urgencias del centro de salud se encontraban las Fuerzas de Seguridad del Estado, que hacían de la zona un lugar seguro.
El paciente estaba sentado en el coche, presentando un cuerpo extraño enclavado que atravesaba el hemitórax derecho en el eje anteroposterior. Se encontraba consciente y orientado. Se procedió a inmovilización de la columna cervical con collarín y control cervical bimanual.
A excepción del cuerpo extraño no había anormalidades en la movilidad del tórax, presentaba una frecuencia respiratoria de 16rpm. En la auscultación: disminución del murmullo vesicular en el hemitórax derecho, con discreto soplo tubárico inspiratorio, saturación de oxígeno (respirando aire ambiente) del 94%, se escuchan ruidos de entrada y salida de aire por los extremos del tubo sugestivo de neumotórax aspirativo, así como una mínima crepitación subcutánea a la aplicación del estetoscopio indicio de enfisema subcutáneo.
Tonos rítmicos a 80spm, TA 110/65, Fc 80spm, pulso axilar y radial presentes, escala del coma de Glasgow de 15 puntos, pupilas isocóricas y normorreactivas. En la exposición se objetiva el cuerpo extraño con una herida de entrada subclavicular sobre la 2-3.ª costilla hasta la 7-8.ª y una herida de salida paraescapular derecha, con trayecto ascendente, sin afectación de columna vertebral.
La atención inicial al paciente traumatizado grave se debe realizar mediante una metodología denominada «valoración primaria», que sigue el procedimiento del A, B, C, D, E; y «una valoración secundaria». En este paciente se usó esta sistemática de asistencia.
Previa a la extricación, además de la inmovilización con collarín cervical, se realizó un adecuado control cervical bimanual, se canalizó vía venosa periférica, y se administró analgesia con 2mg de cloruro mórfico al 10% intravenoso, se colocó en tabla espinal larga, posteriormente los bomberos realizaron la extricación del herido en posición de decúbito lateral izquierdo, debido a la ubicación del cuerpo extraño en el paciente.
Una vez fuera del vehículo se perfundieron 250ml de suero fisiológico, y se administró oxígeno con mascarilla reservorio a un flujo de 12lpm.
A la llegada del equipo de emergencias ante la evidencia de un neumotórax aspirativo se procedió al sellado de las heridas de entrada y salida con gasas vaselinadas y campo estéril plástico. A la vez que se sellan también ambos extremos del tubo, inicialmente con varios apósitos de poliuretano, que son recubiertos posteriormente con venda adhesiva y guantes de látex que se pegan al extremo del tubo. Se colocaron dispositivos de fortuna que hacían funciones de válvulas tipo Heimlich (se pinchan ambos sellados con catéter IV; un Abbocath n.° 14, al que se coloca «dedo de guante») que resultan funcionantes.
Se valoró la intubación orotraqueal (IOT) electiva, que se consideró de muy alto riesgo en el medio extrahospitalario, por la posición del paciente, ya que habría que utilizar 2 camillas de igual altura dejando espacio entre ambas para el extremo posterior del tubo para efectuarla en decúbito supino. Valorando riesgo/beneficio finalmente se optó por no hacerlo y realizarla —en caso de complicación durante el traslado— en posición de decúbito lateral izquierdo, mediante laringoscopio óptico.
Tras estas medidas se obtienen saturaciones constantes del 100%, Fc 80x’ y TA de 120/70.
Seguidamente se procede a la valoración secundaria, donde solo es destacable herida de defensa en mano izquierda con amputación traumática del 2.° metacarpiano, y se realiza limpieza y vendaje compresivo con elevación de dicha extremidad.
Se pautó sedoanalgesia continua (perfusión de midazolam a 5mg/h y fentanilo a 4μg/kg/h) consiguiendo un adecuado nivel de sedoanalgesia, sin afectación respiratoria ni hemodinámica.
Una vez concluida la valoración y medidas iniciales, se prepara al paciente para la evacuación, efectuando inmovilización definitiva en bloque del cuerpo extraño mediante paquetes de gasas. Y del paciente en decúbito lateral izquierdo mediante colchón de vacío rellenando huecos anatómicos.
Se realiza traslado a centro útil en helicóptero volando a baja cota (<600 pies de altura, lo que equivale a 182,88m) para evitar expansión de gases, a la vez que efectos hemodinámicos adversos por la altura.
En el hospital se procedió a la extracción del objeto enclavado, con lobectomía superior del pulmón derecho, evoluciona sin complicaciones.
DiscusiónLa espectacularidad del trauma lleva muchas veces a actuar inadecuadamente, por lo que un correcto manejo prehospitalario en conjunto, con un precoz y estructurado manejo intrahospitalario, son fundamentales para una correcta evolución4. Es por ello que la adecuada formación de los médicos de familia que realizan guardias es fundamental, ya que son los primeros en llegar a la escena. Las maniobras prehospitalarias se enfocan para dar un soporte vital adecuado y en el manejo de la herida, identificando y tratando lesiones con riesgo vital inmediato. Se debe tener presente que esta clase de trauma involucra energía de gran intensidad, por lo que a las lesiones de un traumatismo abierto se deben sumar las de uno cerrado. Es importante no extraer el objeto, ya que supondría suprimir el efecto tapón ejercido sobre los vasos lesionados5,6. La naturaleza del objeto, la fuerza y la dirección de la penetración, la puerta de entrada y la localización de la punta, dictarán la magnitud de las lesiones, dándonos la clave de qué órganos pueden estar lesionados7. Eventualmente se necesitará cortar el objeto, para esto se deben usar herramientas de mano para un mayor control. El traslado debe ser rápido. La posición del paciente para el transporte la determina la localización del objeto, su tamaño y trayectoria. El tratamiento definitivo es quirúrgico4.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
