Mujer de 66 años que presenta hipertensión en tratamiento con verapamilo, sin otros antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés. Acude a nuestra consulta por presentar la semana previa dolor intenso en el borde externo del antebrazo izquierdo. No refiere traumatismo directo sobre la zona ni esfuerzo previo. No realiza deporte ni ejercicio físico de forma habitual. Al día siguiente de dicho episodio de dolor refiere que tiene dificultad para la movilización del primer dedo de la mano izquierda.
En la exploración física, los pulsos radiales están conservados y son simétricos. En la mano izquierda se observa que la paciente puede realizar oposición con el primer dedo y lateralización del mismo hacia los 2 lados; pero no es capaz de realizar la extensión de dicho dedo (fig. 1). Se solicitan radiografías de mano izquierda y muñeca izquierda, en 2 proyecciones, en las que no se aprecian alteraciones.
Exploración física de la paciente. En la parte izquierda de la imagen, se observa cómo la paciente es capaz de opositar y lateralizar el primer dedo («cuenta dedos») en la mano izquierda (la afectada). Sin embargo, en la parte derecha de la imagen, comparando con la mano sana (la derecha), se observa cómo la paciente es incapaz de realizar la extensión del primer dedo afectado (izquierdo) mientras mantiene en extensión el primer dedo sano (derecho).
Se realiza ecografía de la muñeca izquierda en el centro de salud (fig. 2). En dicha ecografía, realizada con sonda lineal de 7,5MHz, se objetivan los siguientes hallazgos: en corte longitudinal a nivel de la tabaquera anatómica (cara dorsal de la muñeca), existe una imagen anecoica a nivel de la vaina tendinosa del extensor corto (figura 2A). En corte transversal (cara dorsal de la muñeca) se observa que en el primer compartimento falta el tendón del extensor corto del pulgar (figura 2B), en el segundo compartimento están los 2 tendones. En la muñeca contralateral (derecha, sana) se visualizan los 2 tendones en el primer compartimento (figura 2C).
A) Imagen ecográfica del primer compartimento de la cara dorsal de la muñeca de la mano izquierda (la afectada) de la paciente. Se observa corte longitudinal a nivel de la tabaquera anatómica donde se visualiza zona anecoica (señalizada mediante flecha) a nivel de la vaina tendinosa del extensor corto del primer dedo, que indica que falta el mismo. B) Imagen ecográfica del primer compartimento de la cara dorsal de la muñeca de la mano izquierda (la afectada) de la paciente. Se observa corte transversal a nivel de la tabaquera anatómica, donde se localiza el primer compartimento de la cara dorsal de la muñeca. Se visualiza un único tendón que corresponde al abductor largo del primer dedo (rodeado mediante círculo y señalizado mediante flecha); el extensor corto del primer dedo (más posterior) no se visualiza. C) Imagen ecográfica del primer compartimento de la cara dorsal de la muñeca de la mano derecha (no afectada) de la paciente. Se observa corte transversal a nivel de la tabaquera anatómica, donde se localiza el primer compartimento de la cara dorsal de la muñeca. Se visualizan 2 tendones que corresponden al tendón del abductor largo del primer dedo y del extensor corto del primer dedo (rodeados mediante círculo y señalizados mediante flechas). D) Esquema de la exploración ecográfica de la cara dorsal de la muñeca. Se indican los 6 compartimentos y sus correspondientes tendones (ALP: abductor largo del primer dedo; ECC: extensor cubital del carpo; ECD: extensor común de los dedos, del segundo al cuarto; ECP: extensor corto del primer dedo; ELP: extensor largo del primer dedo; EPI: extensor propio del índice; EQD: extensor del quinto dedo; ERCC: extensor radial del carpo corto; ERCL: extensor radial del carpo largo). La flecha señala el tubérculo de Lister, relieve óseo a nivel radial que sirve como referencia ecográfica por su fácil identificación, y separa el segundo y el tercer compartimento.
Con el diagnóstico de rotura del tendón del extensor corto del pulgar, la paciente es intervenida quirúrgicamente y recupera la extensión del primer dedo por completo.
La ecografía músculo-esquelética en atención primaria supone una herramienta de diagnóstico muy útil e imprescindible en nuestros días. El estudio ecográfico de la muñeca es complejo, pero mediante una sistematización del mismo proporciona mucha información sin necesidad de recurrir a otros estudios de imagen. Para facilitar el estudio de la cara dorsal de la muñeca, como en el caso que se presenta, se empieza por un corte transversal de cada compartimento de los extensores (figura 2D), moviendo la sonda lineal arriba y abajo para realizar un barrido sobre ellos1. Para el estudio del primer compartimento, el paciente se sitúa frente al explorador con las 2 manos en vertical sobre la mesa, con el borde radial hacia arriba1. Para los otros compartimentos, las manos del paciente se colocan con las palmas apoyadas sobre la mesa y los codos flexionados1. Los tendones del cuarto y quinto compartimentos se estudian en un mismo corte transversal; la movilización de los dedos puede facilitar la identificación de los distintos tendones1. El sexto compartimento contiene el tendón extensor cubital del carpo, que está mantenido por su retináculo y se estudia en supinación progresiva frente a resistencia; para ello, la mano del paciente se apoya sobre la palma y el explorador la bloquea con su mano, tras ello se solicita al paciente que realice supinación (rotación del pulgar hacia arriba)1. Se estudia, por tanto, en corte transversal, el retináculo extensor y la formación de los diferentes compartimentos y los tendones que se localizan en cada uno de ellos2. La referencia clave es el tubérculo de Lister, relieve óseo en la zona radial, fácil de identificar ecográficamente, que marca el límite entre el segundo y el tercer compartimento1,2. Son, por tanto, 6 los compartimentos a explorar (4 sobre el lado radial y 2 sobre el lado cubital)1,2. En el primer compartimento se encuentran los tendones del abductor largo del pulgar, más anterior, y del extensor corto del pulgar, más posterior y más delgado1,2. En el segundo compartimento, que se encuentra medial al primero, localizamos el tendón del extensor radial del carpo corto y el tendón del extensor radial del carpo largo, que tienen vaina sinovial común2. En el tercer compartimento, separado del segundo por el tubérculo de Lister, se encuentra el tendón del extensor largo del pulgar, que se inserta en la base de la primera falange. Una variante anatómica representa la existencia de un segundo tendón en la misma corredera2. El cuarto compartimento contiene a los tendones del extensor común de los dedos, del segundo al cuarto, y en un plano profundo se localiza el tendón del extensor propio del índice, que puede no existir en un 40% de los sujetos2. Este compartimento es el más ancho y aplanado de todos, y por ecografía es fácil localizarlo1,2. El quinto compartimento, localizado en el dorso de la articulación radio-cubital contiene al tendón del extensor del quinto dedo, que hace una angulación muy pronunciada hacia el cúbito para completar su camino a la inserción en el quinto metacarpiano2. El sexto compartimento se considera una región compleja, contiene el tendón del extensor cubital del carpo, que constituye la referencia anatómica para ubicar en el plano profundo y oblicuamente (entre el proceso estiloideo cubital distal y el hueso piramidal) al complejo fibrocartilaginoso triangular2.
La imagen observada en la ecografía realizada en la paciente pone de manifiesto la ausencia del tendón del extensor corto del pulgar y por tanto orienta hacia el diagnóstico de rotura del mismo. El tendón del extensor corto del pulgar extensor pollicis brevis (EPB) se origina en la cara posterior del radio y la parte adyacente de la membrana interósea, distal al tendón abductor largo del primer dedo abductor pollicis longus (APL). Se inserta en la cara posterior de la base de la falange proximal del primer dedo tras pasar por debajo del retináculo extensor3. Su función principal es la extensión de la articulación metacarpofalángica del primer dedo, aunque también contribuye a la abducción de dicho dedo y del carpo, así como estabiliza dicha articulación3. La función del tendón, por tanto, justifica que la paciente sea capaz de realizar la oposición y la lateralización del primer dedo, pero no la extensión del mismo. La rotura del tendón extensor corto del pulgar es rara4,5, aunque se han descrito casos de rotura espontánea en deportistas4, asociadas a lesiones de tejidos blandos de la articulación metacarpofalángica del primer dedo que conllevarían la rotura traumática del tendón del extensor corto del pulgar4, y secundarios a fracturas de la apófisis estiloides del radio5, como consecuencia del daño que provoca dicha fractura sobre el tendón.
La formación adecuada en ecografía músculo-esquelética, que permite la valoración en tiempo real, y la comparación con el lado contralateral, muy importante para la confirmación o no de enfermedad, como el caso que se presenta, es fundamental hoy día para los médicos especialistas en medicina familiar y comunitaria. Con la práctica y el estudio adecuados se puede llegar a un buen manejo de la ecografía músculo-esquelética en atención primaria.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
FinanciaciónEl presente manuscrito no ha recibido financiación alguna.
