INTRODUCCIÓN
Conocemos cuáles son los factores que pueden influir en la salud de los inmigrantes o que pueden actuar como determinantes de salud y se podrían agrupar en los siguientes1:
Factores biológicos o endógenos
Tiene poca repercusión en las situaciones de salud diferencial de la población inmigrante. Aquí se podrían incluir ciertas patologías hereditarias más prevalentes en algunas zonas del mundo o que afectan con mayor frecuencia a ciertas razas y la inmunidad adquirida.
Factores relacionados con el medio ambiente
Contaminación ambiental. Polución. Ruido.
Factores ligados a los estilos de vida
Probablemente los más relevantes en la determinación de desigualdades en salud de esta población respecto a la población general.
1. La vivienda es uno de los factores bien conocidos que influye en la salud, siendo uno de los grandes problemas que existe entre los inmigrantes, sobre todo en las primeras etapas de su llegada. En las zonas rurales muchos inmigrantes viven en infraviviendas sin condiciones y en el medio urbano viven en condiciones de hacinamiento.
2. La alimentación.
3. Hábitos higiénicos.
4. Consumo de alcohol, droga, tabaco.
5. Estrés.
Factores asociados a la situación laboral y económica
El desempleo, la precariedad laboral, condiciones laborales de alto riesgo, sobre todo en aquellos que no tienen una situación regular, puede ser causa de patología mental y física.
Existen estudios en los que se ha observado que los trabajadores inmigrantes tienen mayor predisposición a sufrir accidentes laborales2,3.
Factores asociados a la situación social
Redes de apoyo social. Xenofobia, discriminación. Exclusión social. Separación familiar. El papel del género: relaciones hombre/mujer, mujer y trabajo, etc.
Factores asociados a la situación legal
Ley de extranjería, itinerario burocrático. Situación irregular.
Educación
Idioma. Nivel de estudios. Posibilidades de formación y reciclaje. Diferencias culturales.
Cultura sanitaria
Religión. Prácticas en salud. Concepto salud-enfermedad
Los procesos de reconocimientos de la propia condición de enfermo y la búsqueda de atención se encuentran influidos por cuestiones culturales y religiosas.
Conocimiento del sistema sanitario
Muchos inmigrantes no han tenido anteriormente contacto con un sistema de salud estructurado y desconocen los derechos y deberes elementales de nuestro sistema sanitario.
Barreras de acceso al sistema sanitario
El entramado administrativo, la actitud de los trabajadores sanitarios y no sanitarios. Respecto a este último dato hay que tener en cuenta que la personalidad, las creencias y las actitudes de los profesionales sanitarios pueden afectar profundamente el modo en que éstos escuchan, interpretan y juzgan las historias de los pacientes4.
Objetivos
Conocer cuáles son los factores que sienten ellos que pueden condicionar el paso de salud a enfermedad, es decir, conocer cuál es su percepción, qué factores desde su llegada a nuestro país piensan que pueden influir en su salud.
Creemos que es un dato importante conocer su percepción, ya que nos puede indicar sobre qué factores podemos actuar en el momento de plantear actividades de prevención.
METODOLOGÍA
Estudio descriptivo transversal en una población de inmigrantes subsaharianos de dos Programas de Atención a Inmigrantes: uno desarrollado por la Asociación KARIBU y el otro por Médicos de Mundo. La elección de estos dos programas es porque recogen un gran porcentaje de población subsahariana, sobre todo en los primeros años tras su llegada a España.
Población de estudio
Inmigrantes subsaharianos mayores de 18 años, que han acudido a los lugares de reclutamiento durante el período comprendido entre agosto de 2003 y febrero de 2004 y que residan en Madrid.
Fuente de selección de la muestra
La selección de la muestra no será aleatoria por dos razones: no conocer la población en estudio (falta de fuentes secundarias actualizadas sobre el volumen de esta población, diferencias entre los recuentos oficiales y la población real) y por la dificultad de acceder a estas personas.
Recogida de información
Los participantes fueron informados sobre las bases, objetivos y procedimientos del estudio. La recogida de la información se realizó mediante entrevista personal, con un cuestionario estructurado, a todas aquellas personas que acudieron a estos centros de atención. La participación fue completamente voluntaria.
Se recogió información sobre variables relacionadas con características demográficas: edad, sexo, tiempo de residencia en España (mayor de dos años, menor de dos años), estado civil (soltero/separado/viudo, casado/unión libre), con quién viven (familiares, otros), si tienen hijos y nivel español (bajo, alto) y en segundo lugar variables relacionadas con factores que pensaban que pudieran condicionar su salud (alimentación, vivienda, separación familiar, situación legal, discriminación, ansiedad, soledad, desconocimiento del entorno, red social, condiciones de trabajo, otros).
El estudio estadístico se hizo mediante el análisis bivariante con la prueba de Chi-cuadrado.
RESULTADOS
Las características sociodemográficas se exponen en la tabla 1. La media de edad es de 27,09 años y una desviación típica de 6,61.
Los factores que valoran como importantes para su salud y que pudieran influir en el paso de salud a enfermedad se muestran en la tabla 2.
Si relacionamos cuáles son los factores que valoran como importantes para el paso de salud a enfermedad con otras variables encontramos lo siguiente.
Factor alimentación
El factor alimentación se asocia con el tiempo de residencia y "con quién viven" (p < 0,0001) (tabla 3).
Factor vivienda
El factor vivienda se asocia "con quién viven" (p < 0,0001) (tabla 4).
Situación legal
Este factor lo valoran más las personas que no tienen situación administrativa regularizada (39,55%) frente a los que la tienen (8,7%) (p < 0,0001).
Separación o ruptura familiar
Este factor se relaciona con variables de género, motivos por los que emigró, estado civil, hijos y preocupación familiar (p < 0,0001) (tabla 5).
Discriminación
Se asocia a variables de género y tiempo de residencia (p < 0,0001) (tabla 6).
Ansiedad
La ansiedad, otro factor que puede influir en el estado de salud, vemos en nuestra muestra, entre las personas que alegan este factor, que hay una relación positiva con los que una de sus principales preocupaciones es la salud y con la percepción de su salud respecto a su país; los que perciben su salud peor en España que en su país de origen valoran más la ansiedad como factor negativo para la salud. Entre los que tienen una percepción de salud negativa, un 27,27% considera la ansiedad como condicionante de salud, frente a un 4,82% entre los que la perciben como positiva (p < 0,0001).
Desconocimiento del entorno
Este factor se relaciona con el tiempo de residencia y el nivel de español (tabla 7).
Red social
Dentro de este factor hemos encontrado diferencias significativas con el estado civil. Un 44,5% de los que están solteros, separados o viudos valoran más este factor como un posible condicionante de salud-enfermedad, frente a
un 28,19% entre los casados/unión libre (p < 0,0001).
Condiciones de trabajo
Entre los inmigrantes este factor sólo lo considera como tal un 31,35%, y está relacionado con el tiempo de residencia, valorándolo más los que residen en España más de 2 años. Un 50% de los que llevan más de dos años lo considera factor condicionante de salud frente a un 24,2% entre los que llevan menos de dos años (p < 0,0001).
DISCUSIÓN
Factores que influyen en el paso de salud a enfermedad
El concepto de salud es relativo y multidimensional. Cuando se habla de salud hay que tener en cuenta elementos culturales y sociales. Con los inmigrantes se hacen necesarios algunos cambios en la planificación de la atención orientados a la modificación de factores que condicionan negativamente su salud.
Los factores que consideran ellos como condicionantes de salud se describen a continuación en orden de importancia para ellos:
Situación económica/laboral
Es uno de los principales factores que consideran como importantes en el proceso de salud enfermedad.
El trabajo es el que vertebra todo el proceso migratorio, influye en la salud y es una fuente de enfermedad. La falta de trabajo les influye en todo, en cuanto encuentran trabajo mejoran de forma espectacular5.
Aunque la motivación más frecuente es la económica, esto no significa que el inmigrante se resigne con cualquier puesto de trabajo, es frecuente el deseo de una movilidad ascendente, pero la barrera más importante es el no tener papeles. Existe una pérdida de estatus sociolaboral, experimenta un cambio brusco de su situación laboral, muchas de las motivaciones principales es el buscar nuevas oportunidades, pero al llegar a España esto se desvanece6.
La situación de desempleo angustia mucho al inmigrante, pues se hace necesaria la entrada de dinero, tanto para la vivienda, como pasa la comida y las deudas que deban solucionar.
Separación familiar
Una de las emociones más presentes es la separación de los seres queridos, la sensación de soledad, de abandono, de lejanía. Estas emociones se viven con mayor dramatismo en las situaciones de crisis en donde se echa en falta un apoyo y sobre todo de tus seres queridos. Por ello es un factor más valorado entre los casados y los que tienen hijos, entre ellos existe un sentimiento mayor de separación que entre los solteros y los que no tienen hijos.
Alimentación
La alimentación se presenta como un modulador de la salud sobre todo entre las mujeres; el alimento se ve como energía, y por lo tanto tiene una función muy importante en el mantenimiento de la salud y el paso a la enfermedad6.
A este factor también se le da más importancia entre los que llevan más tiempo en España, posiblemente porque a la llegada se valoren otros factores y con el paso del tiempo éste comienza a adquirir más importancia.
Entre los que viven con familiares también valoran más la alimentación, quizá porque entre ellos existe un mayor contacto con sus costumbres anteriores y la echan más en falta.
Vivienda
Las características de la vivienda influyen en la salud y es uno de los problemas que se encuentra el inmigrante, sobre todo en las primeras etapas de su llegada.
En general, las condiciones de la vivienda de los inmigrantes suelen ser deficientes, es frecuente que convivan en la misma vivienda muchas personas, favoreciendo el hacinamiento, e incluso personas de diferentes familias, con falta de espacio y privacidad. El hacinamiento favorece la transmisión de algunas enfermedades y la falta de espacio e intimidad pueden fomentar la aparición de problemas psicológicos como estrés, ansiedad, conflictos personales, etc.
Red social
La red social se hace muy importante a la llegada de un país, es la base de apoyo tanto al inicio como cuando ya hay un establecimiento.
Estos vínculos adquieren mayor importancia cuanto más difícil es la situación del inmigrante7. Esta hipótesis se hace visible también en el trabajo de Domingo (1997)8, donde se demuestra cómo las redes se manifiestan con mayor intensidad en los casos de inmigrantes más desfavorecidos, mientras que tienen una menor incidencia en las personas de clase media con unas perspectivas económicas y profesionales mejores.
Estas vinculaciones se ponen de manifiesto en distintos estudios realizados en distintas comarcas españolas: dominicanos en Madrid9,10, ecuatorianos y marroquíes en Murcia11 y el litoral valenciano, junto a los senegaleses12, caboverdianos en León13, etc.
El apoyo social se convierte en un elemento promotor del éxito del proyecto de vida. Las familias, los lazos amistosos se convierten en verdaderas unidades migratorias, donde el inmigrante como individuo cuenta con los demás para realizar sus objetivos14. Dentro del patrón de afrontamiento de los inmigrantes en primer lugar se basa en sus recursos personales, en segundo lugar en los recursos naturales de apoyo y en caso de no resolverse solicitan ayuda a los recursos formales o profesionales15.
Todo ello nos indica cómo el apoyo social actúa como efecto amortiguador contra los efectos deteriorantes de la inmigración. Esto se hace más importante en aquellos en los que la inmigración conlleva abandonar a la familia y los patrones establecidos para trasladarse a ambientes poco familiares y para los cuales se siente poco preparado16.
Situación legal
Los papeles, el tener una situación administrativa regularizada, constituyen una de las prioridades principales. El hecho de ser inmigrantes irregulares favorece la discriminación, no teniendo el mismo trato que cualquier otro ciudadano. Se trata por tanto de una situación de vulnerabilidad.
El tener papeles favorece el poseer una serie de privilegios que el estado de bienestar brinda a sus ciudadanos, pero la mayor limitación es el acceso al mercado laboral que conlleva la irregularidad administrativa; la importancia de tener papeles se minimiza cuando se cubren ciertas necesidades y los objetivos migratorios se empiezan a obtener.
La ausencia de papeles es valorada como la traba para el desarrollo de los objetivos del proceso migratorio. El miedo y la angustia comienzan en la vida del inmigrante. Estos sentimientos fomentan situaciones de invisibilidad17 o enfermedad.
Condiciones de trabajo
El trabajo se valora como una fuente de enfermedad, sobre todo las características del trabajo precario son las que repercuten negativamente en la salud de los inmigrantes y no el trabajo en sí. Aunque las condiciones de trabajo sean precarias, éstas se prefieren a la situación de desempleo6.
Necesitan incorporarse en puestos de trabajo que la mayoría de las veces desconocen el funcionamiento, favoreciendo el riesgo laboral. Con frecuencia la capacitación profesional es escasa, por lo que tienden a ocuparse en trabajos temporales con bajo grado de dificultad y malas condiciones laborales. En estos trabajos eventuales, el estímulo para el entrenamiento y la capacidad es mínimo, aumentan los accidentes laborales, que pueden provocar lesiones. Con frecuencia se desconoce la maquinaria que se utiliza y las medidas básicas de prevención de accidentes18.
Este factor lo valoran más los que llevan más tiempo en España, probablemente porque a pesar de llevar más tiempo su situación laboral no mejora, estimándose como el factor de mayor riesgo para la salud.
Desconocimiento del entorno
Es un factor que lo refieren sobre todo aquellos inmigrantes que llevan poco tiempo en España y con peor nivel de español. El desconocimiento del entorno y del funcionamiento del sistema sanitario favorece la mala utilización de estos servicios, incluso su no utilización por no conocer el acceso. Tras la llegada al nuevo país el inmigrante irá tomando conciencia de su identidad, que necesariamente sufrirá cambios, teniendo que reconstruir y negociar su identidad constantemente hasta encontrar un equilibrio satisfactorio para él.
Discriminación
El sentimiento de estigmatización surge ante un trato desigual en las relaciones, ya sean personales, laborales o sanitarias, o por una actitud aparentemente inofensiva, pero tremendamente dura como puede ser la indiferencia.
Lo primero que se encuentra el inmigrante al llegar a nuestro país es con una serie de etiquetas que se le atribuyen y que le apartan de la idea que tenía de España, iniciando la reconstrucción de una nueva identidad cuestionada y negativizada.
En nuestro estudio aparece este factor como condicionante de salud más entre personas que llevan más tiempo en España, probablemente porque el tiempo hace ver un mayor número de actitudes discriminatorias hacia los propios inmigrantes, valorando este factor como negativo para la salud.
Otro dato importante es cómo entre las mujeres aparece más este factor como condicionante de salud que entre los hombres. Esto nos indicaría cómo las actitudes discriminatorias aparecen más hacia las mujeres que hacia los hombres.
Soledad
Este sentimiento suele aparecer por la separación familiar o por la falta de red social. Es un sentimiento que si se prolonga en el tiempo puede favorecer la aparición de enfermedades mentales.
A medida que el proceso migratorio va avanzando, el inmigrante empieza a adaptarse y a rehacer su vida. Aunque el proyecto migratorio temporal favorece un mejor trabajo del duelo migratorio, también aparecen estos sentimientos y emociones. Dentro de las estrategias que el inmigrante emplea para superar el dolor por la separación de los seres queridos está la de la "superación individual" donde el sentimiento de soledad es más funcional, y supone un reto para el inmigrante que deberá superar. Existe una lucha entre la persona y la soledad, que ganará cuando consiga que la soledad no le impida u obstaculice su proceso migratorio. Otras estrategias pueden ser la evasión, el olvido, que no hacen más que sumar dolor psicológico6.
La soledad en el país de acogida, el entorno extraño y las dificultades de su estancia marcan la situación personal, el bienestar del inmigrante y su forma de relacionarse.
Desconocimiento del idioma
Es difícil encontrar trabajo, tener buenas relaciones laborales, utilizar los servicios e integrarse socialmente cuando no se habla ni se entiende el idioma. Estas dificultades también van a afectar a la búsqueda de atención sanitaria, a los consejos, al cumplimiento del tratamiento, por lo tanto puede influir en su salud.
Ansiedad
La llegada genera gran ansiedad, suele existir un miedo a la nueva realidad desconocida. Pero esta ansiedad puede estar presente no sólo en el momento de la llegada, sino durante todo el proceso migratorio. Es importante la elaboración adecuada de este proceso, esto ayudará al inmigrante a superar las dificultades y evitar situaciones de estrés y frus-
tración que pueden afectar en la salud mental del inmigrante.
La ansiedad, por lo tanto, es otro factor que puede influir en el estado de salud. Vemos en nuestra muestra cómo entre las personas que alegan este factor hay una relación con los que perciben su salud peor respecto a su país de origen. Éstos valoran más la ansiedad como factor negativo para la salud, lo que podría mostrar que en estas personas probablemente haya un gran factor de ansiedad que esté favoreciendo el empeoramiento de su salud.
Otros
Aquí se pueden incluir otros factores que han alegado como condicionantes de salud como la limpieza, el ejercicio (deporte), consumo de alcohol, tabaco y otras drogas, atención sanitaria gratuita, buenos hospitales y condiciones climáticas.
Concluyendo, entre los principales factores que se valoran como importantes en el paso de la salud a la enfermedad están la situación económica y/o laboral, la ruptura de los lazos familiares, la alimentación, la vivienda, la red social, la situación legal, las condiciones de trabajo, el desconocimiento del entorno y la discriminación. Las mujeres dan mayor valor como condicionantes de salud a la ruptura familiar, la alimentación, la vivienda y la discriminación.
Correspondencia:
G. Pardo Moreno.
Centro de Salud Ángela Uriarte.
C/ Candilejas n.o 66. 28018 Madrid. España.
Correo electrónico: gema-pardo@terra.es
Recibido el 04-01-06; aceptado para su publicación el 12-07-06.
