INTRODUCCIÓN
La sexualidad y los conflictos sexuales se deberían valorar en el abordaje global de la salud que se realiza desde la Atención Primaria1, puesto que las disfunciones sexuales afectan a gran número de personas2, suponen una merma en la calidad de vida y con frecuencia están sometidas a mitos y tabúes que son necesarios aclarar. Para los profesionales es muchas veces un tema difícil de tratar por las barreras morales y culturales3, por el componente emocional que conlleva y por la escasa formación pre y posgrado en sexología.
Las cifras de prevalencia sobre la disfunción sexual femenina son muy variadas, entre el 5 y el 50% según la fuente de estudio, y la disminución del deseo es el trastorno más frecuente. Uno de los estudios más relevantes para calcular la prevalencia es el realizado mediante la Encuesta de Salud de Estados Unidos sobre 1.749 mujeres (1999)4, en el que se observa que el 43% de ellas presenta alguna disfunción sexual cuando se consultaba sobre los últimos 12 meses.
En la valoración de cualquier disfunción sexual se debe realizar un análisis de los problemas de salud que la pueda provocar5. Con cierta frecuencia, la disfunción sexual es un síntoma de una crisis mucho más profunda en la pareja, por lo que debemos explorar este aspecto para que la aproximación a la resolución de la disfunción sea efectiva6.
Trabajar en la sexualidad de nuestros pacientes como un aspecto más de su salud, nos permitirá tener acceso a aspectos psicosociales y al grado de satisfacción vital, necesarios para un modelo biopsicosocial de la Atención Primaria1.
En los últimos años se han producido varios encuentros de consenso en busca de definiciones sobre disfunción sexual femenina7,8. La nueva definición que más adeptos ha conseguido se ha concretado en el Texto Revisado del Manual Diagnóstico de Salud Mental (DSM-IV TR)9, que mantiene en esencia las mismas categorías que el DSM-IV, limitadas a los trastornos psiquiátricos, introduciendo como criterio diagnóstico el elemento "malestar general" causado por situaciones de conflicto sexual, la falta de interés sexual en los trastornos del deseo e incorporando elementos subjetivos a la definición de trastornos de excitación.
Se dispone de varias pruebas diagnósticas para medir el grado de disfunción sexual10, pero los cuestionarios autoevaluativos son las herramientas que mejor pueden superar las barreras morales y culturales11. Algunas de ellas han sido desarrolladas a partir de conceptos psicométricos puramente sexológicos, como en el caso del cuestionario de satisfacción sexual Golombok Rust Inventory of Sexual Satisfaction (GRISS)12, que aunque validado internacionalmente para su aplicación en la población general, en la práctica es de difícil aplicación en Atención Primaria como muestran algunos estudios13; otros test se han desarrollado para analizar cómo afectan determinados procesos patológicos en la sexualidad y la calidad de vida o para valorar el efecto de los medicamentos en los ensayos clínicos. Sin embargo, en Atención Primaria se han desarrollado escasos instrumentos para valorar la salud sexual femenina, siendo el cuestionario FSM (Función Sexual en la Mujer) desarrollado por Froilan et al14 el que se aproxima mejor al análisis de las fases de respuesta sexual femenina y permite una aproximación diagnóstica.
No obstante, en nuestro grupo de trabajo entendemos que la utilidad de este test se limita a función sexual, por lo que necesitamos desarrollar un instrumento que valore la función sexual femenina y la correlacione con el ciclo vital, la situación sociofamiliar y el estado de salud y modo de enfermar de nuestras mujeres.
MÉTODO
Estudio longitudinal, observacional y multicéntrico para evaluar la validez clínica del cuestionario SyDSF-AP de salud y disfunciones sexuales femeninas en Atención Primaria.
Hemos seguido consecutivamente tres etapas para desarrollar y validar el cuestionario sobre Salud Sexual y Disfunciones Sexuales Femeninas en Atención Primaria (SyDSF-AP): la primera ha sido de identificación de los ítems para las disfunciones sexuales; la segunda de desarrollo y perfilado del borrador del cuestionario; y la tercera para evaluar las propiedades psicométricas del SyDFM-AP.
Se han incluido mujeres mayores de 18 años que acudieron a las consultas de los médicos de familia por cualquier circunstancia, de forma consecutiva, y el único motivo de exclusión ha sido su negativa a participar en el desarrollo del cuestionario. Las participantes han sido reclutadas en 4 Centros de Salud (rural, semiurbano, urbano y metropolitano de población comprendida entre 3.900 y 350.000 habitantes) de la Gerencia de Atención Primaria de Murcia.
Se seleccionaron un total de 160 mujeres pertenecientes a los 4 Centros de Salud con la previsión de alcanzar la muestra mínima necesaria de 93 mujeres para la Comunidad Autónoma de Murcia (prevalencia estimada un 40%, imprecisión del 10%; intervalo de confianza [IC] 95%, n = 654.000), teniendo en cuenta la respuesta de los participantes de otros estudios similares4,14,15.
Para el diseño del cuestionario se contó con la colaboración de un grupo de 17 mujeres cuyas parejas están incluidas en el programa APLAUDE16, que fueron entrevistadas siguiendo un esquema previamente formulado por el comité de la Asociación para la Investigación de las Disfunciones Sexuales en Atención Primaria (AIDSAP) que contenía 2 tipos de dominios: uno descriptivo de las características sociodemográficas y del estado de salud y otro sobre su actividad sexual, siguiendo los criterios del DSM-IV TR. A partir de los 28 ítems iniciales se realizó una prueba piloto con 10 voluntarias por Centro de Salud y tras su evolución se adoptaron 21 ítems. Finalmente se distribuyó en el total de la muestra de 160 mujeres en los 4 centros participantes.
Características del cuestionario SyDSF-AP (anexo 1)
Se trata de un cuestionario autoadministrado de 20 preguntas cerradas, aunque la 8, la 9 y la 19 tienen un componente abierto, y 1 pregunta abierta, que se integran en dominios. Las del dominio descriptivo sociodemográfico y del estado de salud ayudan a conocer el perfil de las mujeres encuestadas, así como los factores que pueden influir en su sexualidad. El dominio de función sexual abarca desde la pregunta 10 a la 18 y se responde mediante una escala Likert de 5 valores. Además se ha incluido la pregunta 20 para valorar de 0 a 10 la satisfacción con su pareja. Finalmente la pregunta 21 es abierta para recoger los comentarios que les puedan surgir durante la realización del cuestionario.
Análisis realizado
Para la validez de contenidos se tuvo en cuenta el consenso del comité AIDSAP y la correlación intraobservadores (CCI).
Fiabilidad test-retest, con 2 semanas de diferencia, entre las preguntas del dominio de función sexual mediante el análisis de concordancia con índice kappa y posteriormente se realizó un análisis de coeficiente de correlación intraclase (CCI).
Finalmente se realizó el análisis de consistencia interna mediante * de Cronbach.
RESULTADOS
Características sociodemográficas
El primer cuestionario fue entregado por 127 de las 160 participantes (79,38%). Para valorar posibles diferencias entre las respondedoras y no respondedoras se les telefoneó preguntándoles si habían entregado el cuestionario. Aquellas que no remitieron este primer cuestionario diferían en cuanto a que no tenían pareja en los últimos 6 meses respecto a las que sí lo entregaron (p < 0,001), en cambio no existían diferencias en cuanto a la edad, nivel sociocultural o procesos patológicos. Por otro lado, 102 (89,47%) de las 114 que participaron en el retest lo entregaron 17 días de promedio después del primer test.
La edad promedio de las participantes fue de 42 años (desviación estándar [DE] 16). El estatus civil era mayoritariamente casadas (70,06%) y el 83,46% con pareja estable en los últimos 6 meses. El número de embarazos medio era de 1,9 y el número de hijos era de 1,8. El nivel educacional estaba ampliamente distribuido en ninguno (21), primarios (59), secundarios (34) y superiores (13); y la situación laboral era activa en 34 participantes y 12 pensionistas. El 40% manifestaron que no habían padecido ninguna enfermedad en los últimos 6 meses y el 58% recibieron algún tipo de tratamiento médico en el mismo período (56 tomaban anticonceptivos orales).
Reducción de escala
De los 28 ítems iniciales se redujeron a 21 debido a que 2 ítems mostraron "efecto techo", 1 con "efecto suelo" y 4 tuvieron más del 10% de "datos perdidos". Análisis posteriores mostraron que estos ítems de "datos perdidos" pertenecían a mujeres sin pareja estable en los últimos 6 meses.
Análisis de fiabilidad
La consistencia interna, medida con el * de Cronbach, fue de 0,95, indicando que los ítems del cuestionario se comportaron adecuadamente de forma conjunta. La reproducibilidad medida por la correlación entre test y retest (CCI) fue de 0,93 (IC 99%), después de un período de respuesta promedio de 17 días.
Validez
Por lo que se refiere a la correlación intraobservadores, el CCI en el dominio sobre función sexual demostró un acuerdo muy alto con valor global de 0,941 (0,928-0,953, IC 95%).
DISCUSIÓN
Aunque haya autores que defienden que las disfunciones sexuales femeninas no son un problema de salud17,18, la realidad nos muestra que las cifras de prevalencia son muy elevadas y que tienen un importante impacto en el contexto socio-familiar y de pareja de las mujeres, puesto que la sexualidad en las mujeres trasciende la respuesta sexual genital19, de manera que cuando se presenta una mujer con disfunción sexual en Atención Primaria debemos indagar sobre conflictos vitales, personales o de pareja y realizar un abordaje integral.
Entendemos que el cuestionario autoadministrado SyDSF-AP es adecuado para aproximarnos globalmente a la salud sexual de la mujer y detectar las disfunciones sexuales femeninas en el ámbito de Atención Primaria, y que de forma complementaria se pueden usar cuestionarios en consulta como el FSM que explora y diagnostica con más especificidad las fases de la respuesta sexual, la iniciativa y el grado de comunicación sexual.
Una de las limitaciones de este cuestionario es la escasa respuesta que hemos recibido por parte de mujeres sin pareja estable en los últimos 6 meses. Además, será necesario delimitar bien el campo de respuesta libre de la pregunta 21 "¿desea realizar algún comentario?", para su análisis y valoración.
Por los resultados obtenidos presentamos un cuestionario estructurado, estable y con escasas variaciones test-retest. Pensamos que puede utilizarse por los profesionales de Atención Primaria para testar la salud sexual de las mujeres en su ámbito de influencia, puesto que el cuestionario es autoadministrable, favoreciendo la sinceridad en las respuestas al contestarlas en la intimidad y permitiendo la exploración de la salud sexual en un espacio corto de tiempo. No obstante, serán necesarias la entrevista y las pruebas complementarias para establecer el diagnóstico y la aproximación terapéutica definitiva.
Correspondencia:
I. Casas Aranda.
Consultorio Simón García.
C/ Simón García, n.o 63. 30003 Murcia. España.
Correo electrónico:icasasaranda@hotmail.com
Recibido el 31-01-06; aceptado para su publicación el 20-06-06.
