INTRODUCCIÓN
En los últimos años se ha producido un aumento en la prevalencia de enfermedades susceptibles de recibir cuidados paliativos, debido a los grandes avances en el diagnóstico y en los medios terapéuticos. Actualmente1 podemos hablar de unas tasas globales de curación del cáncer entre un 40%-50% y de un 20% de los pacientes tratados con intención paliativa. En España1 se identificaron 206 programas de cuidados paliativos en el año 2000, estimándose que la cobertura global de los cuidados paliativos para España era de al menos el 26%. Esta situación hace que se les tenga que prestar una atención individual, de mejora de la calidad de vida, en la mayoría de casos en el domicilio, realizando un control de los síntomas que con frecuencia, y dado el estado del paciente, no es posible realizar por vía oral, por lo que se hace necesaria la utilización de la vía subcutánea como alternativa recomendada.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Acude al punto de atención continuada (urgencias extrahospitalarias) el familiar de un paciente que se encuentra encamado, solicitando visita domiciliaria urgente, por vómitos y dolor abdominal.
A la llegada al domicilio nos encontramos con un paciente, varón de 39 años, diagnosticado hace 4 meses, a raíz de una ictericia, de un adenocarcinoma de páncreas con metástasis hepáticas (estadio IV), colocación de stent biliar y quimioterapia paliativa recibida en las últimas 8 semanas, con progresión franca de su enfermedad.
Había sido valorado en el Servicio de Urgencias hospitalario de referencia en las últimas 48 horas por la misma sintomatología y pautado tratamiento con metoclopramida, metamizol, lorazepam por vía oral y fentanilo transdérmico.
El paciente refería astenia, anorexia, náuseas y vómitos persistentes, con dolor abdominal epigástrico irradiado en cinturón. La exploración física mostraba caquexia intensa, ictericia cutaneomucosa y signos de deshidratación leve. Se realizó examen neurológico básico sin focalidad, auscultación cardiopulmonar normal y abdomen sin hallazgos significativos, al igual que la exploración de miembros inferiores.
Ante la imposibilidad de continuar el tratamiento pautado por vía oral y la situación terminal del paciente, se les plantea una vía alternativa domiciliaria2 y se decide la implantación de una palomilla del calibre 21G (fig. 1) en el tejido celular subcutáneo para la administración farmacológica discontinua (en bolo) de tratamiento antiemético, analgésico y sedativo, dado que no se encontraba alterado el nivel cognitivo, con plena consciencia de enfermedad. Colocamos3 una aguja en el espacio infraclavicular derecho que permitió la administración4 exclusiva (ya que pre-cipita con otros fármacos) de dexametasona a dosis de 16 mg/día, para tratar la anorexia y caquexia, así como tratamiento coadyuvante del dolor. En el otro hemitórax colocamos otra aguja en el espacio infraclavicular izquierdo que nos permitió la administración de metoclopramida a dosis de 10 mg/6 horas para contrarrestar los efectos adversos del opioide; haloperidol a dosis de 5 mg/8 horas, como tratamiento de los vómitos inducidos por la morfina y por su efecto sedativo; y finalmente cloruro mórfico al 1% a dosis iniciales de 4 mg/cada 4 horas para tratar el dolor severo que presentaba el paciente (tabla 1).
Figura 1. Material necesario para la administración por vía subcutánea discontinua.
Como se trataba de una forma domiciliaria de administración de fármacos5, el siguiente paso fue explicar el procedimiento de actuación, así como adiestrar en el manejo de la misma tanto a la familia como al paciente en la medida de lo posible.
Enseñamos a cargar jeringuillas y cómo administrarlas, aunque fue necesario dejar jeringuillas precargadas con sus respectivas pautas horarias en el domicilio para facilitar la labor a los familiares6. Se les enseñó a revisar la zona de punción y a identificar posibles problemas como la extravasación del fármaco y/o signos de inflamación local.
Posteriormente se fueron realizando visitas programadas domiciliarias, pudiendo comprobar el grado de control de síntomas que presentaba el paciente, con reducción paulatina y estabilización de los mismos en una semana, así como el cumplimiento y satisfacción por parte de los familiares por el sistema de infusión empleado.
En este caso no hubo reticencias por parte de los familiares, que se constituyeron desde el inicio del tratamiento en parte activa del mismo, junto al propio paciente. No hay que olvidar que el enfermo y la familia son la unidad a tratar, siendo la familia un elemento indispensable en el cuidado del paciente sobre todo si se realiza en el domicilio7. Se ha visto que un programa educativo para familiares de enfermos terminales8 mejora la prevención de problemas y facilita la realización correcta de cuidados por parte de los cuidadores.
DISCUSIÓN
La vía subcutánea9 es la alternativa de elección a la vía oral cuando ésta no es posible utilizarla. La absorción de los fármacos, los efectos secundarios e interacciones son similares a la administración oral, al igual que las dosis empleadas, salvo la morfina, cuya relación vía oral a subcutánea es 2:1. Sus indicaciones son: náuseas y vómitos persistentes, diarreas graves, oclusión intestinal no susceptible de cirugía, convulsiones, estados confusionales, disfagia, disnea terminal, dolores resistentes a morfina oral y atención en la agonía. La vía subcutánea viene avalada por sus ventajas: eficaz, poco agresiva, poco dolorosa, segura, de bajo coste y fundamentalmente la autonomía y mejora de la calidad de vida del paciente, evitando en la medida de lo posible la hospitalización. Existen dos técnicas de administración: la infusión subcutánea intermitente, que es la que aplicamos en nuestro caso (palomilla), y la infusión subcutánea continua, para la que es necesario el uso de un infusor (fig. 2) que libera la medicación de forma constante en un período de tiempo determinado; y en función de su duración existen infusores de 24 h, 48 h y 5 días. Los infusores10 pueden ser elastoméricos, mecánicos de resorte o electrónicos, aunque los más utilizados en domicilio por ser baratos y pequeños, facilitando la autonomía y la movilidad del paciente, son los elastoméricos, siendo el principal problema que no están disponibles en los centros de Atención Primaria. Ambas formas de administración precisan de la vigilancia de las posibles complicaciones locales que puedan aparecer, aunque suelen ser poco frecuentes y banales, como son la inflamación del punto de inoculación o la salida accidental de la aguja. También ambas formas permiten la combinación de distintos fármacos11, aunque hay que tener en cuenta que las únicas mezclas no estables, que se han demostrado físicamente incompatibles, son la dexametasona asociada al midazolam o al haloperidol.
Figura 2. Sistema de infusión subcutánea continua.
Nuestro objetivo principal en este caso clínico ha sido mostrar la vía subcutánea, sobre todo en su modalidad discontinua, por su accesibilidad desde la Atención Primaria, ya que supone la mejor alternativa en el tratamiento paliativo domiciliario cuando la vía oral no es posible, permitiendo al equipo multidisciplinar realizar una atención integral del paciente, hasta su final.
