INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial (HTA) es un importante factor de riesgo cardiovascular (FRCV) y un poderoso indicador para la supervivencia. En España, una de cada tres muertes totales y una de cada dos muertes por enfermedades cardiovasculares están relacionadas con la presión arterial (PA), y la HTA como entidad propia lo está con una de cada cuatro muertes totales y una de cada 2,5 muertes cardiovasculares1. El riesgo de enfermedad cardiovascular en el paciente hipertenso se incrementa cuando coexisten otros FRCV, principalmente diabetes mellitus, hipercolesterolemia, obesidad y tabaquismo. En los últimos años numerosos estudios transversales han puesto de manifiesto la elevada prevalencia de estos FRCV en la población española2. Específicamente en población hipertensa asistida en Atención Primaria (AP) el estudio DIORISC3 (n = 9.374) encontró que el 47% de los pacientes tenían hipercolesterolemia, el 32% eran fumadores, el 23% obesos y el 22% diabéticos, y en el estudio PRESCAP4 (n = 12.754) se observó la coexistencia de obesidad en el 31,9% de los pacientes, tabaquismo en el 22%, diabetes en el 21,6% e hipercolesterolemia en el 27%. En unidades de HTA, el estudio CLUE5 (n = 4.049) mostró que el 41,1% eran obesos, el 35,5% tenían hipercolesterolemia, el 29,4% microalbuminuria, el 22,4% hipertrofia ventricular izquierda y el 22,1% diabetes; en el total de la muestra el 28,4% tenía tres o más factores de riesgo asociados. Asimismo en otros estudios se ha observado que los pacientes hipertensos, comparados con normotensos, presentan un mayor índice de masa corporal (IMC)6, concentraciones séricas más elevadas de creatinina y ácido úrico7, fibrinógeno8, colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (c-LDL), triglicéridos (TGC) y menores concentraciones de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (c-HDL)9, así como mayores concentraciones de insulina y leptina séricas10.
Precisamente es la agregación de varios FRCV en un mismo individuo lo que constituye la definición de síndrome metabólico (SM), alteración que identifica a una población con un riesgo mayor de padecer enfermedades cardiovasculares. En los últimos años hemos asistido a un gran avance en la investigación sobre el SM y la resistencia a la insulina (RI), habiéndose demostrado la presencia de un estado circulatorio proinflamatorio en dichas alteraciones, en el sentido de que muchos marcadores de inflamación, como citoquinas o sustancias consideradas como reactantes de fase aguda, están elevados en el SM y en la RI11. Debido a su mayor riesgo los pacientes con SM constituyen un grupo prioritario en la prevención y tratamiento del riesgo cardiovascular.
DEFINICIÓN
La descripción de SM ha sido y es objeto de debate por parte de la comunidad científica, experimentando con el paso de los años cambios significativos en su definición y consideración de los aspectos fisiopatológicos más relevantes. En el año 1922 ya se recoge en la literatura la posible asociación de obesidad, HTA, gota y diabetes en un mismo individuo12. En el año 1988 Reaven define como "síndrome X" la asociación de una serie de alteraciones entre las que destaca como elemento fisiopatológico clave el incremento de la RI con hiperinsulinismo compensador13. En años posteriores esta agregación de factores de riesgo, presidida por la RI y acompañada de otras alteraciones (intolerancia hidrocarbonada, diabetes, dislipidemia, obesidad y HTA) recibió nombres tan diversos como "cuarteto de la muerte", "síndrome de insulina resistencia", "dislipidemia aterogénica" o "síndrome dismetabólico". En el año 1998 la Organización Mundial de la Salud (OMS)14 estableció una serie de criterios basados en la RI y en las alteraciones del metabolismo de la glucosa para el diagnóstico de SM (tabla 1). Para realizar el diagnóstico de SM el paciente tiene que ser diabético o tener resistencia periférica a la insulina, definida como un valor del HOMA (Homeostasis Model Assessment) superior al percentil 75 de la población a estudio. En el año 2001 el Adult Treatment Panel III (ATP-III) del National Colesterol Education Program (NCEP)15 recomendó una definición clínica sencilla para definir SM que excluye de los criterios la medición de la RI. Los criterios de SM propuestos por el NCEP-ATP III15 (tabla 1) simplifican enormemente su diagnóstico sobre la base del concepto de agrupación de factores de riesgo, quedando la RI en un segundo plano y concediendo un papel protagonista a la obesidad abdominal16. Para ello se descarta la existencia de diabetes o la necesidad de efectuar mediciones complejas de laboratorio; por lo tanto podemos definir SM incluso con una glucemia basal normal. Recientemente la Federación Internacional de Diabetes (FID)17 ha establecido unos nuevos criterios para definir el SM que difieren de los criterios del NCEP-ATP III15. La obesidad abdominal se constituye como piedra angular de la definición (tabla 1) con valores específicos según etnias. El punto de corte para el perímetro abdominal se reduce en 8 cm para la etnia europea y se contempla como criterio el estar recibiendo tratamiento farmacológico para la dislipidemia. La glucosa basal se reduce a valores de 100 mg/dl y cuando se encuentren valores por encima de éstos se recomienda la sobrecarga oral de glucosa, pero esta condición no es estrictamente necesaria para definir SM.
Por lo tanto, actualmente el SM puede describirse como la agrupación, en un mismo sujeto, de alteraciones metabólicas y vasculares o hemodinámicas, entre las que destacan la obesidad abdominal o visceral, la HTA, alteraciones del metabolismo hidrocarbonado de variada intensidad y anomalías lipoproteicas que suelen incluir concentraciones de TGC elevadas, c-HDL bajo y aumento del c-LDL16.
PREVALENCIA
La prevalencia de SM en población general americana18 es del 23,7% según criterios del NCEP-ATP III, incrementándose con la edad y con el IMC, y del 25,1% según criterios de la OMS. En nuestro país, utilizando estos mismos criterios, la prevalencia encontrada ha sido del 19,3%19 y del 24,4%20, y del 28,9%21 según criterios
del NCEP-ATP-III. En población laboral española un reciente estudio22 que incluyó 7.256 individuos mostró que uno de cada 10 trabajadores activos tiene SM; la prevalencia global fue del 10,2% y aumentó con la edad y el sexo masculino. En población hipertensa de mediana edad un estudio italiano ha observado la presencia de SM en el 34% de los pacientes23. En España, también en población hipertensa, la prevalencia de SM varía según series; en población natural la prevalencia encontrada ha sido del 12% en normotensos, del 29% en pacientes sin tratamiento antihipertensivo y del 37% en hipertensos tratados24. En población hipertensa no diabética se ha encontrado SM en el 35% de los pacientes y su existencia estuvo asociada a un mayor riesgo coronario, requerir más fármacos antihipertensivos para el control de la PA, a un menor control de valores de c-LDL y a un 26% de menos posibilidades de cumplir ambos objetivos de control25. En población hipertensa asistida en AP el estudio PRESCOT26 (12.954 pacientes) encontró una prevalencia (criterios NCEP-ATP-III) del 51% (46% en los varones y 58% en las mujeres), aumentando significativamente con la edad. El porcentaje de pacientes con la PA controlada fue significativamente inferior en los pacientes con SM (17,2% frente a 33,6%) y lo mismo se observó para la tasa de control de c-LDL (17,2% frente a 35,7%). En otro estudio realizado en AP (estudio PREVENCAT)27, diseñado para analizar el grado de control de los principales FRCV, la prevalencia fue del 50,6%, siendo la elevación de la PA y la obesidad abdominal los componentes más frecuentes para diagnosticar SM.
RIESGO CARDIOVASCULAR EN EL SÍNDROME METABÓLICO
La Guía Europea de Prevención Cardiovascular28 destaca que los individuos con SM tienen un incremento de su riesgo cardiovascular y una mayor probabilidad de desarrollar diabetes. Varios estudios epidemiológicos avalan esta consideración. Lakka et al29 mostraron que en una cohorte de 1.209 varones no diabéticos seguidos durante 11,4 años la presencia de SM multiplicaba por 3,7 el riesgo de fallecimiento por cardiopatía isquémica, por 3,5 el de fallecimiento por causa cardiovascular y por 3,6 la mortalidad total. En la encuesta NHAHES III30 los individuos con SM tuvieron de tres a cuatro veces mayor riesgo de morir por enfermedad coronaria y en el estudio de San Antonio31 seis veces más riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 que los sujetos sin SM. La presencia de SM en pacientes con enfermedad coronaria previa sin diabetes se ha relacionado con la aparición de ictus y accidente isquémico transitorio, siendo la glucosa basal alterada y la HTA los más fuertes predictores de riesgo32. En los hipertensos con SM el riesgo cardiovascular es mayor que en los hipertensos sin SM, y en un seguimiento de 10 años, aquéllos presentaron casi el doble de episodios cardiovasculares, tanto coronarios como cerebrovasculares, incluso tras ajustar los factores de riesgo cardiovascular clásicos33. Cuspidi et al34 observaron que los pacientes hipertensos con SM diagnosticados según los criterios del NCEP-ATP-III, y nunca tratados, presentaban más repercusión orgánica (presencia de hipertrofia ventricular izquierda [HVI], remodelado concéntrico del ventrículo izquierdo y excreción urinaria de albúmina) que los hipertensos sin SM (fig. 1). Recientemente Mule et al35, en un estudio que incluyó 352 pacientes hipertensos de mediana edad sin diabetes y libres de enfermedad cardiovascular, demuestran que el SM es un marcador de daño orgánico en la HTA.
Figura 1. Síndrome metabólico y daño en órganos diana en pacientes hipertensos nunca tratados. SM: síndrome metabólico; RCVI: remodelado concéntrico de ventrículo izquierdo; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; MICROALB: microalbuminuria.
Cada componente del SM es un factor de riesgo cardiovascular, con un riesgo específico para determinadas complicaciones (tabla 2); sin embargo es la combinación de los diferentes componentes lo que potencia de forma significativa la aparición de las mismas.
ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS
La RI ocupa un lugar fundamental en la patogenia del SM, aunque también tienen un papel importante la obesidad y la distribución abdominal de la grasa, que suelen acompañarse de un incremento de la RI. Esta RI está relacionada con factores genéticos y ambientales, fundamentalmente dieta hipercalórica, tabaquismo y sedentarismo. El exceso de tejido adiposo resulta en un incremento de la circulación de ácidos grasos libres (que se acumulan en el músculo y el hígado aumentando la RI), de citoquinas (como la PCR) que expresan un estado proinflamatorio, del inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1 (PAI-1) (expresión de un estado protrombótico) y reducción de los valores circulantes de adiponectina, que se correlacionan con un mal perfil de los factores de riesgo metabólicos24. Actualmente quedan pocas dudas de que el SM, por asociarse a valores elevados en plasma de proteína C reactiva (PCR), interleucina 6 (IL-6) y factor de necrosis tumoral alfa (TNF-*), es un proceso inflamatorio11. La adiponectina puede desempeñar un papel relevante en todo el proceso ya que regula el metabolismo energético del organismo estimulando la oxidación de ácidos grasos, reduciendo los TGC plasmáticos y aumentando la sensibilidad a la insulina36.
La RI constituye la base patogénica común del SM y diferentes estudios han valorado esta cuestión. Zavaroni et al37 encontraron que los individuos cuya respuesta a la insulina durante una prueba oral de tolerancia a la glucosa era elevada tenían presiones arteriales, glucemia y concentraciones de TGC más altas y concentraciones de c-HDL más bajas que en los sujetos con una respuesta menor de insulina. En el estudio de San Antonio38 los sujetos que estaban en el cuartil superior de la distribución de la insulina basal, es decir, los que presentaban mayor RI, tuvieron una mayor incidencia de HTA, diabetes tipo 2, hipertrigliceridemia y concentraciones más bajas de c-HDL que los que estaban en el primer cuartil de la distribución de insulina. En el estudio Bruneck39, en el que se evaluó la RI mediante el índice HOMA, se encontró RI en el 66% de los sujetos con intolerancia hidrocarbonada, en el 84,2% de los sujetos con hipertrigliceridemia, en el 88% de los sujetos con concentraciones bajas de c-HDL, en el 84% de los diabéticos tipo 2 y en el 58% de los hipertensos; la prevalencia de RI alcanzó el 95% en los sujetos que presentaban conjuntamente intolerancia hidrocarbonada o diabetes tipo 2, dislipidemia, hiperuricemia e HTA. Finalmente Martell et al40 han observado que tanto el valor absoluto de HOMA como la prevalencia de HOMA superior a 3,8 (valor que indica la RI) es significativamente superior en los sujetos con SM.
Las manifestaciones iniciales de la RI ocasionan que la célula beta-pancreática secrete más insulina, generando hiperinsulinismo que puede conducir a un agotamiento funcional de la célula beta y al desarrollo de diabetes mellitus y de otras complicaciones cardiovasculares (fig. 2). La elevación mantenida de los niveles de insulina induce HTA por dos mecanismos: por una parte aumentando la reabsorción de sodio a nivel del túbulo renal, y por otra ejerciendo una acción trófica en las células musculares lisas de los vasos que conduce a su hipertrofia y contribuye al remodelado vascular; el hiperinsulinismo, además, provoca disfunción endotelial e incremento de la actividad adrenérgica.
Figura 2. Resistencia a la insulina y enfermedad cardiovascular.
Por consiguiente, sobre la base de una respuesta insulínica alterada, todas las estrategias terapéuticas a utilizar en el SM deben estar orientadas a neutralizar la misma y a disminuir el estado proinflamatorio asociado.
ASPECTOS GENERALES DEL TRATAMIENTO
La importante significación clínica del SM implica la necesidad de una atención prioritaria en la práctica clínica a la hora de prevenir y tratar la enfermedad cardiovascular. La adopción de estilos de vida saludables debe presidir el tratamiento de estos pacientes y si es necesario se deben utilizar fármacos antihipertensivos, hipolipidemiantes y sensibilizadores a la insulina. La modificación del estilo de vida, aspecto fundamental para el tratamiento de la RI, debe centrarse en la dieta y el ejercicio físico (tabla 3). La intervención multifactorial (control de los factores de riesgo) y la reducción del riesgo cardiovascular con los fármacos que han demostrado reducirlo (tabla 4) son otros aspectos a considerar. El tratamiento farmacológico debe estar orientado hacia fármacos que además de su acción específica sean capaces de mejorar la RI.
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y DE OTROS COMPONENTES DEL SÍNDROME METABÓLICO
Hipertensión arterial
Las directrices de la Sociedad Europea de Hipertensión/ Sociedad Europea de Cardiología41 recomiendan iniciar tratamiento farmacológico antihipertensivo, así como antiagregante e hipolipidemiante, cuando los valores de PA están en rango normal-alto (130-139 y/o 85-89 mmHg para PA sistólica/diastólica respectivamente) y los pacientes presentan un riesgo cardiovascular elevado (tres o más FRCV, lesión en órgano diana o diabetes), lo cual es muy frecuente encontrar en los pacientes con SM.
No disponemos de evidencias que hayan demostrado superioridad de un subgrupo terapéutico antihipertensivo sobre otro en el devenir de eventos cardiovasculares o mortalidad en el tratamiento del paciente con SM. Sin embargo, la utilización de determinados antihipertensivos podría ser clave por su influencia sobre la RI (tabla 5). En este sentido debemos reseñar que importantes estudios han analizado y demostrado claramente que diuréticos y bloqueadores beta aumentan la incidencia de diabetes y que inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) la previenen42. En un reciente metaanálisis43 de siete estudios (58.010 pacientes), que comparó antihipertensivos antiguos frente a modernos, se ha observado una reducción del 20% en la incidencia de diabetes en los pacientes tratados con IECA o ARA II y del 16% con calcioantagonistas; sus autores concluyen que tratando 60-70 pacientes durante cuatro años con fármacos modernos en lugar de los clásicos evitaremos un nuevo caso de diabetes. En la tabla 6 se exponen los principales estudios que han analizado la incidencia de nuevos casos de diabetes en pacientes tratados con diferentes pautas. Al amparo de los resultados del estudio VALUE44, en el que se comparó una estrategia basada en valsartán frente a una basada en amlodipino, parece definitivo que el antagonismo de la actividad del sistema renina angiotensina obtiene efectos positivos sobre la resistencia a la insulina y el desarrollo de diabetes mellitus, que superan a los conseguidos con otros fármacos, incluidos los calcioantagonistas. En el estudio ALPINE45, diseñado específicamente para comparar la incidencia de diabetes en hipertensos tratados con hidroclorotiazida y atenolol frente a candesartán y felodipino, se observó al final del seguimiento de un año que en el grupo tratado con el diurético las concentraciones de glucemia, TGC, c-LDL, apolipoproteína B, insulina basal e índice de resistencia a la insulina HOMA fueron significativamente superiores a las del grupo tratado con el ARA II. En los pacientes tratados con el diurético la prevalencia de SM fue mayor, mostrando una incidencia de diabetes del 4%, mientras que en los tratados con el ARA II fue del 0,5%. En el estudio CROSS46, realizado en pacientes hipertensos obesos, el tratamiento con candesartán respecto a hidroclorotiazida redujo significativamente la actividad simpática con aumento de la sensibilidad a la insulina. Los alfabloqueantes, de los cuales el más estudiado es la doxazosina, han demostrado que no modifican los niveles plasmáticos de glucosa, insulina, hemoglobina glucosilada y péptido C, pero disminuyen la RI y mejoran el perfil lipídico47; estas características pueden ser de interés para su utilización en el tratamiento de la HTA en el SM.
Recientemente48 hemos sabido que telmisartán, un ARA II ampliamente utilizado en el tratamiento de la HTA, tiene una actividad agonista parcial de los receptores nucleares gamma activadores de la proliferación de los peroxisomas (PPAR-*), los cuales tienen un papel relevante en la regulación del metabolismo hidrocarbonado y lipídico. A este respecto debemos recordar que la actividad agonista parcial de los receptores PPAR-* es el mecanismo por el cual las glitazonas aumentan la sensibilidad a la insulina y se utilizan en el tratamiento de la diabetes tipo 224. La disponibilidad de fármacos que bloqueen el sistema renina angiotensina y tengan además un efecto agonista sobre los receptores PPAR-* propician la obtención de efectos beneficiosos combinados a nivel hemodinámico y metabólico, especialmente en pacientes con HTA y diabetes. Estos hallazgos hacen atractiva la propuesta del tratamiento del SM con telmisartán; esperamos con interés la confirmación de esta línea de investigación con los ensayos clínicos que están en marcha.
Obesidad
Los cambios en el estilo de vida son elemento clave para el manejo del sobrepeso y la obesidad en el paciente con SM. Por el momento sólo dos fármacos están autorizados por la Agencia Europea del Medicamento para el tratamiento de la obesidad a largo plazo: sibutramina y orlistat. La metformina, biguanida ampliamente utilizada como antidiabético oral, frecuentemente causa reducción del peso corporal, en contraste a otros antidiabéticos orales (sulfonilureas) que lo suelen aumentar. Próximamente dispondremos en el arsenal terapéutico de rimonabant, antagonista de los receptores cannabinoides cerebrales (CB1), el cual ha demostrado a altas dosis (20 mg/día) reducir significativamente el porcentaje de sujetos con SM49. Actualmente se encuentran en fase de desarrollo como agentes farmacológicos algunas adipocitoquinas como la leptina y la adiponectina; se trata de proteínas secretadas por el tejido adiposo que desempeñan un papel primordial en diversas alteraciones liga-
das a la obesidad; la adiponectina, concretamente, estimula la oxidación de ácidos grasos y aumenta la sensibilidad a la insulina desempeñando un papel relevante en la regulación del metabolismo energético del organismo36.
Intolerancia a la glucosa y diabetes
La diabetes mellitus y sus estados precursores, intolerancia a la glucosa y RI, deben ser tratados mediante adecuación de estilos de vida, control del peso, fármacos antidiabéticos orales y en casos necesarios terapia con insulina. El tratamiento farmacológico debe estar orientado a la utilización de fármacos sensibilizadores a la insulina: metformina, glitazonas y acarbosa. La metformina mejora la RI debido a su capacidad de reducir la producción hepática de glucosa y la glucotoxicidad acompañante. Las glitazonas o tiazolinendionas (pioglitazona y rosiglitazona) aumentan la sensibilidad a la insulina como resultado de la activación de los receptores PPAR-*, además de mejorar
la utilización de glucosa en el músculo, disminuir los ácidos grasos circulantes, la excreción urinaria de albúmina50 y la presión arterial51. La acarbosa también mejora la RI y ha demostrado prevenir el paso a diabetes en pacientes con intolerancia a la glucosa52, así como reducir los eventos cardiovasculares en diabéticos tipo 253. En la tabla 7 se especifican los principales agentes antidiabéticos orales y su mecanismo de acción.
Dislipidemia
El tratamiento farmacológico en la dislipidemia aterogénica del SM tiene como objetivos fundamentales descender los valores de TGC, aumentar los niveles de c-HDL y reducir los de c-LDL. En los pacientes en los cuales la modificación del estilo de vida no ha resultado efectiva o en aquellos que presentan un riesgo cardiovascular alto debe considerarse la administración de fármacos hipolipidemiantes. En función de la anomalía lipídica encontrada puede ser recomendable utilizar estatinas y/o fibratos. En algunos casos pueden ser útiles los inhibidores de la absorción intestinal de colesterol (ezetimiba).
Los fibratos, agonistas de los receptores PPAR-*, mejoran todos los componentes de la dislipidemia aterogénica, reducen el riesgo cardiovascular en individuos con SM17 y la incidencia de eventos coronarios54. Pueden ser utilizados para descender los valores de TGC y aumentar el c-HDL.
Las estatinas son fármacos ampliamente estudiados y utilizados15; simvastatina, atorvastatina y pravastatina son los agentes con mayor grado de evidencia. En pacientes hipercolesterolémicos con SM, en los que se comparó simvastatina con atorvastatina, ésta produjo un mayor descenso en los TGC, mientras que simvastatina aumentó más el c-HDL55; en un reciente estudio56 que comparó cuatro estatinas (rosuvastatina, atorvastatina, simvastatina y pravastatina) en pacientes dislipidémicos con SM, aunque todas tuvieron efectos favorables sobre la hipercolesterolemia, fue el tratamiento con rosuvastatina el que obtuvo el mejor impacto sobre la dislipidemia aterogénica del SM. En pacientes con SM y microalbuminuria pravastatina también ha demostrado reducir la incidencia de eventos cardiovasculares57. En el estudio WOSCOPS (West of Scotland Coronary Prevention Study)58 la presencia de SM se mostró como fuerte predictor de enfermedad coronaria y de diabetes, observándose que en los pacientes tratados con pravastatina (media de 4,9 años de seguimiento) disminuyó un 30% la incidencia de diabetes. Un análisis post-hoc del estudio 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study)59 muestra que el tratamiento con simvastatina en los pacientes con SM, cuando se compara con los pacientes sin SM, consigue una mayor reducción absoluta del riesgo de eventos cardiovasculares.
El NCEP-ATP III enfatiza que el c-LDL debe constituir el objetivo primario del tratamiento hipolipidemiante y que la utilización de estatinas debe plantearse en pacientes de alto riesgo cuando sus valores plasmáticos superan los 100 mg/dl, y a partir de 130 mg/dl si no son de alto riesgo.
Estado protrombótico
El estado o condición protrombótica en los pacientes con SM se caracteriza por elevación del fibrinógeno, activación del factor VII y elevación plasmática de los factores II, IX y X60. El riesgo de eventos trombóticos puede reducirse con la utilización de aspirina. A este respecto la American Heart Association61 aconseja profilaxis con aspirina (80-100 mg/día) en los pacientes que presentan un riesgo coronario igual o superior a 10% a los diez años según la escala de Framingham. Algunos pero no todos los pacientes con SM cumplirán estos criterios.
Estado proinflamatorio
Esta condición se caracteriza por elevación de PCR, IL-6 y TNF-*. La medición de la PCR es la prueba más útil para valorar la presencia de un estado inflamatorio, habiéndose observado que en los pacientes con SM los valores plasmáticos de PCR y de IL-6 son más elevados11. Unos niveles de PCR >= 3 mg/l se consideran un factor de riesgo coronario, precisando los individuos que los presentan modificación de estilos de vida, aspirina a bajas dosis y si es necesario corrección de los valores elevados de lípidos plasmáticos61.
INVESTIGACIÓN FUTURA
A pesar de la abundante información disponible en los últimos años centrada específicamente en el SM y sus consecuencias, es necesario remarcar la necesidad de disponer de líneas de investigación que analicen aspectos tales como: etiología del SM, características del SM en diferentes poblaciones, valor predictivo de cada uno de los componentes y beneficios cardiovasculares de su tratamiento de manera individual o global, desarrollo de nuevos fármacos para el tratamiento de los componentes del SM (obesidad, RI, dislipidemia aterogénica, estados asociados, etc.) y estudios comparativos entre los ya disponibles que profundicen en el impacto sobre la RI y sus consecuencias. En este sentido, señalar que actualmente se encuentran en marcha algunos estudios que analizan estos aspectos. Uno de los más importantes en este campo es el estudio NAVIGATOR62 (7.500 pacientes prediabéticos), que constituye el estudio de prevención de diabetes más grande hasta la fecha y en el que también se valora la incidencia de eventos cardiovasculares con la combinación de natiglinida y valsartán. En la actualidad también se encuentra en marcha el estudio DREAM63, que incluye más de 4.000 individuos con intolerancia a la glucosa y que pretende valorar el efecto, en un diseño factorial 2 x 2, de ramipril y rosiglitazona, en monoterapia o combinación para prevenir la progresión a la diabetes después de un seguimiento mínimo de tres años. El estudio ADOPT64 compara los efectos de la monoterapia con metformina, rosiglitazona y glibenclamida en 3.600 pacientes con diabetes tipo 2 recién diagnosticada. El estudio RECORD65 compara la incidencia de eventos cardiovasculares y progresión de la diabetes en 4.458 pacientes asignados a recibir rosiglitazona en combinación con metformina o sulfonilurea. El estudio ONTARGET/TRASCEND66 compara la tasa de episodios cardiovasculares en hipertensos de alto riesgo tratados con telmisartán, ramipril o la combinación de ambos, siendo uno de sus objetivos secundarios valorar la incidencia de diabetes. Para finalizar, destacar que la investigación y desarrollo de nuevos fármacos que actúen aumentando la concentración o estimulando la secreción de adiponectina pueden ser claves para la prevención y tratamiento de las enfermedades asociadas a la RI, especialmente la obesidad y la diabetes.
CONCLUSIONES
El SM puede describirse como la agrupación, en un mismo individuo, de alteraciones metabólicas y vasculares o hemodinámicas, entre las que destacan la obesidad abdominal o visceral, la HTA, alteraciones del metabolismo hidrocarbonado de variada intensidad y diversas anomalías lipoproteicas. Actualmente se considera un proceso inflamatorio caracterizado por la elevación de las concentraciones plasmáticas de PCR ultrasensible y protrombótico con aumento de PAI-1, fibrinógeno y de la trombina, así como por el aumento de la agregación plaquetaria. Los criterios de SM propuestos por el NCEP-ATP III simplifican enormemente su diagnóstico en AP, habiéndose observado en diversos estudios epidemiológicos su elevada prevalencia en la población hipertensa y sus efectos deletéreos sobre el riesgo cardiovascular y la incidencia de diabetes. La adopción de estilos de vida saludables debe presidir el tratamiento de estos pacientes y si es necesario se deben utilizar fármacos antihipertensivos, hipolipidemiantes y sensibilizadores a la insulina. Por el momento no disponemos de evidencias que hayan demostrado superioridad de un subgrupo terapéutico antihipertensivo sobre otro en el devenir de eventos cardiovasculares o mortalidad en el tratamiento del paciente con SM, sin embargo la utilización de determinados antihipertensivos podría ser clave por su influencia sobre la RI.
