Se define como fractura por estrés aquella que aparece en un hueso de resistencia elástica normal como consecuencia de traumatismos repetidos de baja intensidad. Originalmente estas fueron descritas en los metatarsianos de los soldados, posteriormente en atletas y actualmente debemos considerarlas también en la población general sometida a un estrés excesivo. Estadísticamente las mujeres son más proclives a sufrirlas (sobre todo en la menopausia) y las localizaciones más frecuentes son los metatarsianos, la tibia y el peroné.
El interés del caso radica en la orientación diagnóstica por una doble presentación en una mujer sin factores de riesgo ni aumento de la actividad física y en una localización menos frecuente como es la pelvis. Una anamnesis detallada, así como una exploración compatible son la base para el diagnóstico de dicha entidad.
A stress fracture is defined as that which occurs as a consequence of many low intensity traumas. These were originally described in the metatarsals of soldiers, and later on in athletes, and now we should consider them in general population subjected to excessive stress. Statistically, it generally occurs in women and in weight-bearing bones, such as the tibia, fibula and metatarsals.
This case is of interest due to the diagnosis a double fracture in a woman without risk factors or increase in physical activity, and in an unusual location such as the pelvis. A detailed clinical history and examination are essential for the diagnosis.
Las fracturas óseas son una patología relativamente frecuente en las consultas de atención primaria pero habitualmente encontramos un antecedente traumático que es objetivado a través de la anamnesis. En ocasiones, este mecanismo lesional no es evidente y debemos pensar en una fractura por estrés1.
Se presenta el caso clínico de una señora de 48 años sin antecedentes clínicos de interés. No menopáusica. No toma fármacos ni drogas de forma habitual. No realiza actividad física. Es peluquera de profesión por lo que pasa muchas horas en bipedestación. La peluquería consta de dos salas separadas por 3 escalones que sube y baja repetidamente mientras trabaja.
Acude a la consulta caminando con dolor que comienza de forma gradual en la región inguinal izquierda irradiado por la cara anterior del muslo hasta la rodilla. Se acompaña de impotencia funcional para la deambulación y la flexión con rotación externa de la articulación coxofemoral. Al historiarla no recuerda ningún traumatismo previo excepto que había estado más horas de lo habitual en su trabajo (peluquería). En la exploración la movilidad de la articulación coxofemoral era prácticamente normal, con dolor únicamente a la rotación interna y externa máximas, a la flexión activa y contra-resistencia. Se trató con reposo relativo y analgesia sospechando una tendinitis inguinal izquierda. Ante la falta de mejoría con el tratamiento instaurado se solicita una radiografía en la que se aprecia línea de fractura en fase de consolidación de las ramas ilio e isquiopubiana izquierda sin desplazamiento que fue tratada de manera conservadora con reposo, analgesia y sesiones de acupuntura semanales (fig. 1).
Después de 3 meses de iniciado el tratamiento percibe una mejoría notable que se objetiva en la marcha, la exploración y la imagen radiológica por lo que se plantea la posibilidad de volver a trabajar. Sin embargo, comienza de forma progresiva con dolor inguinal derecho irradiado a cara anterior del muslo que le provoca cojera. Aunque en un principio se sospecha que pueda deberse a una tendinitis por sobrecarga, se solicita una nueva radiografía donde se aprecia una nueva fractura contralateral de las ramas ilio e isquipubiana. Las típicas fracturas pélvicas suelen diagnosticarse tras un traumatismo de gran intensidad (accidente de coche/caída en altura); ante la falta de un mecanismo traumático que pudiera justificar ambas lesiones se realiza interconsulta al servicio de traumatología para el estudio de una posible fractura patológica. Esta posibilidad se descarta tras la realización de analítica sanguínea con marcadores tumorales y marcadores de reabsorción ósea, densitometría ósea, tomografía axial computarizada y ganmagrafía ósea. Todas las pruebas fueron normales por lo que se diagnosticó como fractura bilateral de pelvis por estrés y se postuló la bipedestación prolongada junto el continuo subir/bajar escalones como mecanismo lesional (fig. 2).
Las fracturas de estrés son una entidad relativamente frecuente y, aunque lo más común es encontrarlas en militares y atletas, debemos tenerlas presentes en todo individuo que desarrolle una actividad física importante1. En condiciones normales una actividad repetitiva a baja intensidad parece actuar como estímulo para la remodelación ósea; la integridad del hueso se mantiene por un equilibrio entre la acumulación de daños por fatiga y la actividad de remodelación. Sin embargo, un nivel alto de estrés en el hueso puede dar lugar a un daño por sobrecarga2. Sus localizaciones más comunes son la tibia, el peroné y los metatarsianos1,3 aunque pueden aparecer en estructuras ósea superiores incluido fémur, pelvis y columna4,5. Las fracturas de estrés de la pelvis representan una patología que a menudo no se llegan a diagnosticar. Los síntomas suelen ser crónicos y difusos, con dolor que, en una primera fase, se alivia con el reposo y empeora con la actividad. El diagnóstico se basa en una historia clínica y exploración compatible apoyado por una prueba de imagen. La sensibilidad inicial de la radiografía simple es del 15% y se incrementa de forma proporcional al tiempo desde el inicio de la lesión inicial6. Motivo por el cual estas fracturas se infradiagnostican. La resonancia nuclear magnética es altamente sensible y específica. La tomografía axial computarizada y la ganmagrafía permiten el diagnóstico diferencial con osteomielitis, osteomas e infartos óseos7. Respecto al tratamiento, la mayoría solo requieren un periodo de descanso de la zona afectada de 4 a 8 semanas con retorno gradual a su actividad8,9.
La no existencia de un mecanismo traumático claro añadido al hecho de que todas las pruebas realizadas para descartar una fractura patológica fueron negativas nos deben de hacer pensar en que la sobrecarga para un hueso sano puede ser diferente de un paciente a otro, así lo que para un paciente con una vida activa el estar más de 13 horas de pie o subir/bajar escalones no conlleva ninguna patología en otros sí.
En conclusión, destacamos la importancia de tener en cuenta que las fracturas por estrés pueden aparecer en cualquier paciente sometido a una sobrecarga mecánica repetitiva y no solo en corredores o militares y, en localizaciones diferentes al los huesos del pie.
