La gota es una entidad frecuente, habitualmente de causa desconocida, de predominio en varones y cuya prevalencia aumenta con la edad. Se caracteriza por episodios recidivantes de artritis aguda debidos al depósito de cristales de urato monosódico en las articulaciones. El trastorno subyacente en la mayoría de los casos es la hiperuricemia, habitualmente por defecto de su excreción renal. Aunque en general se piensa que tanto el diagnóstico como el tratamiento son sencillos, lo cierto es que el grado de adhesión de las decisiones clínicas a las guías existentes es escaso. Se describe un caso de gota tofácea crónica, y se revisan las características generales de la entidad.
Gout is a common illness, usually of unknown etiology, is more frequent in men, and with a prevalence that increases with age. It is characterized by recurrent episodes of acute arthritis due to the deposition of monosodium urate crystals in joints. The underlying disorder in most cases is hyperuricemia, usually as a consequence of impairment in its renal excretion. Although it is generally believed that both the diagnosis and treatment are simple, the truth is that the level of adherence of clinical decisions using the existing guidelines is poor. We describe a case of chronic tophaceous gout, and review the general characteristics of this condition.
La gota es una enfermedad metabólica originada por el depósito de cristales de urato monosódico en líquido sinovial y otros tejidos, cuya manifestación clínica más frecuente son los episodios recidivantes de artritis inflamatoria aguda. El trastorno subyacente, en la práctica totalidad de los casos, es la hiperuricemia, bien por exceso de producción de ácido úrico, por defecto de su eliminación −lo más frecuente− o por un mecanismo combinado. En la mayoría de las ocasiones, su causa es desconocida (hiperuricemia primaria), aunque puede deberse a otras enfermedades, a fármacos o a dietas ricas en purinas (hiperuricemia secundaria).
La gota afecta, cuando menos, al 1% de la población; predomina en varones (7-9/1) y su prevalencia aumenta con la edad, obesidad, ingesta de diuréticos, insuficiencia renal y la menopausia. Diuréticos, deshidratación, hospitalización, traumatismos, intervenciones quirúrgicas, comidas grasas y/o ricas en purinas, consumo de alcohol −con excepción del vino− e inicio de terapia hipouricemiante pueden desencadenar episodios agudos de gota1. Clínicamente comprende 4 estadios clínicos: hiperuricemia asintomática, artritis gotosa aguda, gota intercrítica y gota tofácea crónica, situación esta última a la que nunca debiera llegarse. A pesar de que su manejo se ha considerado rutinario, con cierta frecuencia atendemos situaciones muy evolucionadas que corroboran la opinión de que la adherencia a las guías clínicas y/o recomendaciones basadas en la evidencia dista de ser la deseable1–6. Describimos un caso de gota tofácea crónica, y revisamos las características generales de la entidad.
Observación clínicaVarón de 64 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 (DM) diagnosticada 3 años antes, hiperuricemia de larga evolución e hipertensión arterial (HTA). Seguía tratamiento con 850mg/día de metformina y 5mg/día de enalapril. Bebía 30 g diarios de alcohol y no fumaba. Desde los 24 años había presentado 1-2 episodios anuales de podagra que trataba con colquicina o colchicina y diclofenaco. En los 20 últimos años, las agudizaciones afectaban, además, a rodillas, codos y hombros. Sin motivo explicable, nunca había tomado hipouricemiantes. Consultó por nuevo episodio de poliartritis en pies, tobillos, rodillas, manos, hombros y codos.
En la exploración física tenía una presión arterial de 160/98mmHg, un índice de masa corporal de 33,5kg/m2 y un perímetro abdominal de 112cm. En rodilla izquierda presentaba un tofo de gran tamaño (fig. 1). Analíticamente destacaba: velocidad de sedimentación globular 65mm, uricemia 10,5mg/dl, triglicéridos 270mg/dl, hemoglobina glucosilada 6,8%, colesterol total normal (colesterol LDL 117mg/dl) y uricosuria 436mg/24 h. El factor reumatoide, los anticuerpos antinucleares y la serología frente a los virus de la hepatitis B, C e inmunodeficiencia humana, Brucella, Borrelia burgdorferi y Parvovirus B19 fueron normales o negativas. Radiológicamente se observaba, en la rodilla izquierda, un notable aumento de partes blandas con masas pre e infrarrotulianas con calcio, en relación con tofos calcificados. La rodilla derecha también presentaba datos de artropatía con calcificaciones capsulares y erosión ósea en borde lateral del cóndilo femoral e incipiente condrocalcinosis (fig. 2). Con el diagnóstico de brote poliarticular agudo gotoso en paciente con gota tofácea crónica, se prescribieron medidas higiénico-dietéticas, indometacina (50mg/8 h), enalapril 10mg/día y atorvastatina 10mg/día. Con ello, el paciente quedó asintomático. A los 21 días, se inició tratamiento con colquicina 0,5mg/día y 100mg/día de alopurinol, sin que haya presentado nuevos brotes agudos. Seis meses después, con 300mg/día de alopurinol y colquicina, el paciente está asintomático, su uricemia es de 5,4mg/dl y han disminuido de tamaño los tofos.
Discusión
El grado de conocimiento científico disponible sobre la gota es, contra lo que se piensa, más bien escaso. Por ello, la práctica habitual se ha conducido más por la experiencia individual que por la evidencia disponible1–7. La enfermedad comprende 4 situaciones: hiperuricemia asintomática, artritis gotosa aguda, gota intercrítica y gota tofácea crónica.
1. Hiperuricemia asintomática. Se caracteriza por elevación de la concentración sérica de uratos (≥ 7mg/dl en hombres y ≥ 6mg/dl en mujeres) sin síntomas. Aunque el grado de hiperuricemia es un factor de riesgo importante para la gota −mayor a más elevación−, la mayoría de las personas con hiperuricemia nunca llegan a desarrollarla. Además, en los episodios agudos de gota puede no aparecer hiperuricemia, quizá por un aumento de la excreción renal de ácido úrico durante los mismos8.
2. Artritis gotosa aguda. Aparece generalmente tras años de hiperuricemia asintomática. Se caracteriza por ataques intermitentes de dolor articular intenso, enrojecimiento, inflamación e impotencia funcional, que alcanzan su máxima expresividad en 6-12h y que se resuelven en unos días o semanas, incluso sin tratamiento1. Afecta a las extremidades inferiores en el 80% y, mayoritariamente, a la primera articulación metatarsofalángica (podagra) o a la rodilla. La afectación del tobillo o antepié, carpo, dedos u olecranon es más habitual en los episodios recurrentes. El brote poliarticular agudo aparece en menos del 20% de los casos y suele relacionarse con el curso tardío de una enfermedad no tratada, multirrecurrente, con tofos, o con períodos intercríticos cortos o inexistentes.
3. Gota intercrítica. Es el período, habitualmente asintomático, posterior a un episodio agudo. Sin tratamiento, suele experimentarse un segundo episodio en los 2 años siguientes.
4. Gota tofácea crónica. Ocurre generalmente en pacientes con diagnóstico erróneo o seguimiento inadecuado, en los que no siguen tratamiento o lo hacen con dosis incorrectas, o toman fármacos que interfieren con este. Se caracteriza por el depósito de conglomerados de urato sólido (tofos) en tejidos blandos y en articulaciones. Son generalmente duros e indoloros. Pueden ser clínicamente visibles o detectarse mediante pruebas de imagen. Afecta a menudo a varias articulaciones, tendones y bursas, con síntomas entre ataques y con depósitos de tofos que contribuyen a la deformidad por la respuesta inflamatoria persistente que conllevan. En la artropatía gotosa crónica se desarrollan erosiones óseas, destrucción articular, deformidades y limitación de la movilidad. La evolución espontánea a los 20 años de un primer ataque gotoso condicionaba esta forma clínica hasta en el 75% de los casos.
5. Complicaciones renales. La litiasis renal de ácido úrico, la nefropatía intersticial y la nefropatía por ácido úrico son complicaciones frecuentes. En todo caso, la insuficiencia renal en un paciente con gota se debe más a la frecuente comorbilidad observada (HTA, DM).
DiagnósticoLa historia clásica de 3 o más episodios de artritis monoarticular seguidos de un período sin síntomas, la progresión rápida del dolor y la inflamación (<24 h), la afectación unilateral de la primera articulación metatarsofalángica, el eritema, la presencia de lesión palpable que parezca un tofo, la hiperuricemia, y los quistes subcorticales o erosiones óseas indican fuertemente el diagnóstico de gota1–3. Sin embargo, la confirmación definitiva viene dada por la visualización, tanto en líquido sinovial como en el aspirado de tofos, de cristales de urato monosódico con birrefringencia negativa en el microscopio de luz polarizada (85% de sensibilidad y 100% de especificidad). Se pueden identificar cristales en el líquido articular tanto en los ataques como en los períodos asintomáticos1, y con independencia de que se siga tratamiento o no. Los estudios radiográficos no suelen ser útiles en fases iniciales o en episodios agudos. Es necesario excluir otras causas que pueden simular una gota o coexistir con ella. Por ello, se debe llevar a cabo una tinción de Gram y un cultivo del líquido articular, aun cuando se hayan identificado cristales de urato monosódico1,9. El diagnóstico diferencial incluye artritis séptica, otras artritis por depósito de cristales, artritis reumatoide, artritis reactiva, artritis palindrómica, traumatismo o fiebre reumática aguda1. Una vez realizado el diagnóstico de gota hay que evaluar si la hiperuricemia es primaria o secundaria (tabla 1). En casos seleccionados (antecedentes familiares de gota, litiasis de ácido úrico o gota en menores de 25 años) debe determinarse la excreción renal de ácido úrico. Finalmente, es importante identificar factores de riesgo y enfermedades coexistentes que pudieran requerir de intervención específica.
Causas secundarias de hiperuricemia (Uptodate 2011)
| Por aumento de producción de urato o de síntesis de purinas | Hiperuricemia por descenso de aclaramiento renal |
| Defectos enzimáticos que llevan a la sobreproducción de purinaDéficit de hipoxantina guanina fosforibosil-transferasaSobreactividad de fosforribosil pirofosfato sintetasaDéficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasaEnfermedades que aumentan la producción de purina y/o uratosSíndrome mieloproliferativo y linfoproliferativoMalignidadEnfermedades hemolíticasPsoriasisObesidadHipoxia tisularSíndrome de DownEnfermedades del depósito de glucógenoFármacos, dieta o toxinas que inducen la producción de uratos y/o purinasEtanolIngesta excesiva de purina en la dietaExtractos pancreáticosFructosaDéficit de vitamina B12Ácido nicotínicoEtilamina 1,3-4 tiazidiazol4 amino-5 imidazol carboxamidaFármacos citotóxicosWarfarina | Enfermedades clínicasInsuficiencia renal crónicaNefropatía por plomoEstados de depleción de volumenDiabetes o cetoacidosisAcidosis lácticaPreeclampsiaObesidadHiperparatiroidismoSarcoidosisEnfermedad crónica por berilioNeuropatía hiperuricémica familiar juvenilEnfermedad renal medular quísticaEnfermedad glomeruloquística renalFármacos o dietaDiuréticos de asa o tiazidasCiclosporina y tacrolimusDosis bajas de salicilatosEtambutolPirazinamidaEtanolLevodopaMetoxifluranoAbuso de laxantesRestricción de sal |
El manejo de la enfermedad gotosa (fig. 3) comprende medidas farmacológicas y no farmacológicas, y supone tratar la inflamación en la fase aguda, evitar recurrencias y progresión de la enfermedad, y disminuir los niveles de ácido úrico para prevenir y revertir las consecuencias del depósito de cristales1. Se deben evaluar las causas de la hiperuricemia e identificar las enfermedades asociadas. Durante el período intercrítico es fundamental la modificación de los estilos de vida, el manejo de las comorbilidades y el inicio de la terapia hipouricemiante asociada a profilaxis de nuevas crisis1. El objetivo terapéutico en la artritis aguda es conseguir un alivio rápido del dolor y de la inflamación. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y la colquicina son los principales fármacos utilizados. Aunque no se han comparado directamente, los AINE suelen ser primera línea de tratamiento cuando no hay contraindicaciones, y se asocian a una rápida resolución de los síntomas. Suele recomendarse indometacina (50mg/8 h) o naproxeno (500mg/12h) con reducción de dosis tras la mejoría, generalmente en 2-3 días1,4. El ácido acetilsalicílico debe evitarse porque, en dosis inferiores a 3g/día, disminuye la excreción renal de ácido úrico. La colquicina induce una rápida respuesta clínica y es una alternativa eficaz. La toxicidad de dosis altas hace que, en general, se recomienden dosis de 0,5mg cada 8h. La prednisona puede utilizarse ante intolerancia o contraindicación de colquicina y AINE, y los corticoides intraarticulares pueden ser efectivos. En ambos casos, hay que descartar infección. La evidencia de que durante la inflamación se libera interleucina 1 hace que antagonistas como anakinra, rilonacept o canakinumab se estén estudiando como opciones en casos resistentes, con múltiples brotes o con contraindicaciones1.
Tras 2-4 semanas de la resolución del brote agudo se debe iniciar tratamiento hipouricemiante para mantener la uricemia por debajo de 6mg/dl. Inicialmente se usan dosis bajas, que se van incrementando de acuerdo con la uricemia, la función renal y los eventuales efectos adversos1,5. Esta terapia no debe suspenderse si sobreviene un brote agudo. Existen 3 familias de fármacos con este efecto: inhibidores de la xantinooxidasa, uricosúricos y uricasas.
El alopurinol disminuye la síntesis de ácido úrico por inhibición de la xantinooxidasa. Por su facilidad de uso y efectividad es el fármaco más prescrito, con independencia de la causa de la hiperuricemia. Se administra por vía oral a dosis inicial de 100mg/día e incrementos de 100mg mensuales hasta alcanzar su dosis habitual (300mg/día). De entre sus efectos secundarios −más frecuentes en insuficiencia renal o tratamiento concomitante con tiazidas− destaca el grave síndrome de hipersensibilidad caracterizado por vasculitis, exantema cutáneo, afectación hematológica, hepática y renal. Su mortalidad alcanza el 25% y obliga a la suspensión del fármaco.
Febuxostat es un inhibidor no purínico y selectivo de la xantinooxidasa, recientemente aprobado para el tratamiento de la hiperuricemia crónica cuando ya se ha producido depósito de urato. No provoca reacciones de hipersensibilidad ni precisa de ajuste de dosis en insuficiencia renal leve-moderada1,10. En ciertos casos, oxipurinol −metabolito activo de alopurinol− puede usarse para pacientes con hipersensibilidad menor al alopurinol y contraindicación para uricosúricos.
Los agentes uricosúricos bloquean la resorción tubular de urato. En teoría podrían utilizarse en la mayoría de pacientes cuya excreción renal de uratos está disminuida. Su manejo, sin embargo, se halla en franca regresión, y están contraindicados si hay nefrolitiasis o excreción renal de úrico superior a 700mg/día1. La benzbromarona puede usarse en insuficiencia renal leve-moderada, pero es hepatotóxica, a diferencia del resto de uricosúricos. Probenecid y sulfinpirazona son inefectivos ante alteraciones de la función renal y su disponibilidad no es universal.
La uricasa es una enzima, carente en el ser humano, que convierte el ácido úrico en una alantoína soluble, producto final del metabolismo purínico. Pegloticasa es una uricasa porcina recombinante aprobada recientemente para la gota crónica resistente al tratamiento convencional. Se debe usar por vía intravenosa y las reacciones de perfusión son comunes10. Rasburicasa se propugnó para el síndrome de lisis tumoral pero no se usa por su inmunogenicidad y su vida media corta.
El concepto de hiperuricemia asintomática como condición benigna está cambiando, ya que parece que el urato contribuye a la HTA y al remodelado vascular1,4. Ante una uricemia superior a 10mg/dl o excreción de úrico superior a 1.000mg/24 h debe iniciarse terapia con alopurinol ante el riesgo de afectación articular o renal4.
ProfilaxisDado que la disminución rápida de uratos se asocia con ataques agudos, la terapia hipouricemiante debe iniciarse con dosis bajas, hidratación adecuada y, a veces, alcalinización de la orina. Además, se debe hacer profilaxis con dosis bajas de colquicina (0,5-1mg/día) o, con menor evidencia, AINE. Existen pocos datos sobre la duración óptima de la misma, aunque podría oscilar entre 6 y 12 meses según que existan tofos o no1,4.
Otras medidasEl tratamiento integral del paciente con gota precisa de un adecuado reconocimiento de los factores de riesgo y del tratamiento correcto de las comorbilidades. Así, si existe sobrepeso es muy importante disminuirlo. En general, se deben evitar alimentos ricos en purinas (vísceras, conservas, anchoas, embutidos, etc.) y alcohol, en particular la cerveza. Losartán y fenofibrato se prefieren, por su efecto uricosúrico, ante HTA e hipertrigliceridemia1,4,5.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
