Determinar el grado de control y cumplimiento terapéutico en una muestra de pacientes tratados con acenocumarol asistidos en Atención Primaria.
Material y métodosEstudio descriptivo transversal realizado en pacientes diagnosticados de fibrilación auricular no valvular tratados con acenocumarol en Atención Primaria. Se recogieron los datos de los pacientes que disponían de los valores de la International Normalized Ratio (INR, «razón normalizada internacional») de los últimos 6 meses en la consulta del centro de salud. Se consideró control de INR inadecuado cuando el porcentaje de valores de INR dentro del rango terapéutico fue inferior al 60% en los últimos 6 meses. Se realizó valoración de cumplimiento por entrevista telefónica mediante el Test de Morisky-Green.
ResultadosSe incluyeron 191 pacientes, 110 mujeres (57,6%), con una edad media de 76,5±9,4 años. Setenta y seis pacientes (39,8%) estaban en rango terapéutico (INR: 2-3) y 115 pacientes (60,2%) fuera de rango (por debajo de 2 el 20,9% y por encima de 3 el 39,3%). El 62,9% de los varones y el 58,2% delas mujeres estaban mal controlados (p<0,05). El mal control de INR aumentó hasta la edad de 85 años (<75 años: 57,8%; 75-85 años: 67,6%;>85 años: 61,5%). Respondieron al cuestionario de cumplimiento 90 pacientes (78,3%), siendo cumplidores 74 (82,2%) y no cumplidores 16 (17,8%).
ConclusionesSeis de cada 10 pacientes que están en tratamiento con acenocumarol están fuera de rango y casi 2 de cada 10 pacientes fuera de rango no cumple el tratamiento con acenocumarol. Llamamos la atención sobre la necesidad de evaluar sistemáticamente el cumplimiento terapéutico en los pacientes anticoagulados en Atención Primaria.
To determine the level of control in treatment compliance in a sample of patients who were treated with acenocoumarol attended in Primary Care settings.
Material and methodsCross-sectional study. Patients with non-valvular atrial fibrillation treated with acenocoumarol were included. The sample size was calculated based on previous studies. Data of patients who possessed International Normalized Ratio (INR) values in last 6 months in medical consult were collected. It was considered that the INR control was inadequate when the percentage of INR values within the therapeutic range was less than 60% in the last 6 months. Assessment of compliance by telephone interview was conducted by the Morisky-Green Test.
ResultsOne hundred and ninety-one patients, 110 women (57.6%) with an average age of 76.5±9.4 years were included. Seventy-six patients (39.8%) were in therapeutic range (INR: 2-3) and 115 patients (60.2%) were out of range (below 2 the 20.9% and above 3 the 39.3%). Poor control of INR increased to the age of 85 years (<75 years: 57.8%; 75-85 years: 67.6%;>85 years: 61.5%). Ninety patients responded to the compliance questionnaire (78.3%), being compliant 74 (82.2%) and non-compliant 16 (17.8%).
ConclusionsSix of 10 patients undergoing treatment with acenocoumarol are out of range and nearly 2 of each 10 patients out of range does not accomplish the treatment. We call attention to the need to make a systematically review of adherence in anticoagulated patients attended in Primary Care settings.
La fibrilación auricular (FA) es una causa importante de morbimortalidad, dado que aumenta el riesgo de muerte, de presentar insuficiencia cardíaca congestiva y de fenómenos tromboembólicos, entre los que debe destacarse el accidente cerebrovascular1,2.
El tratamiento de la FA tiene 3 objetivos básicos, que no son excluyentes3: corrección del trastorno del ritmo con reversión a ritmo sinusal, control de la frecuencia cardíaca y prevención del tromboembolismo. La decisión de iniciar tratamiento antitrombótico en la FA debe basarse en criterios de riesgo3. Una de las propuestas para estimar el riesgo de ictus es la escala CHADS2 –Cardiac failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke (doubled)–4, un procedimiento sencillo y fácil de recordar para estratificar el riesgo de accidente cerebrovascular; se aconseja su utilización especialmente por los médicos de Atención Primaria (AP) y los no especialistas.
Los antagonistas de la vitamina K (dicumarínicos y warfarina) constituyen el tratamiento de elección para reducir el riesgo cardioembólico en la prevención del ictus en pacientes con FA. En nuestro país se utiliza mayoritariamente acenocumarol, mientras que en los países anglosajones prevalece el uso de warfarina. El principal problema del tratamiento anticoagulante es que hay que ajustar permanentemente su dosis en función de los resultados de la International Normalized Ratio (INR, «razón normalizada internacional») con el fin de reducir el riesgo de complicaciones hemorrágicas, ya que el intervalo que separa la dosis farmacológica de la iatrogénica es muy estrecho, precisando controles clínicos y biológicos muy frecuentes, que en el mejor de los casos no excede de las 6 semanas.
En nuestro país se calcula que aproximadamente el 1,5% de la población recibe acenocumarol (800.000 pacientes)5, siendo la causa más frecuente para recibir este tratamiento la FA crónica no valvular. A pesar de que los controles se han simplificado mucho en los últimos tiempos con la disponibilidad de coagulómetros portátiles, en los estudios clínicos se encuentra un amplio margen de variación en el tiempo que los pacientes permanecen en rango terapéutico (entre el 30-85%)6. Los pacientes con INR fuera de rango tienen un riesgo aumentado de trombosis o hemorragias, superior cuanto mayor es la desviación7. En nuestro país, una investigación reciente en AP, en pacientes con FA, ha mostrado que más del 80% de los pacientes reciben anticoagulación oral, encontrándose la última INR en rango terapéutico en el 66% de ellos8.
Por otra parte, la investigación del cumplimiento terapéutico farmacológico en la práctica clínica por parte de los profesionales sanitarios no es habitual. Actualmente escasos médicos conocen si sus pacientes son cumplidores en la toma de medicamentos porque ni siquiera interrogan a estos sobre su consumo9. Esto es particularmente grave en el tratamiento con anticoagulantes por las consecuencias clínicas que entraña la falta de observancia en estos pacientes.
Con base en las premisas anteriores se ha diseñado un estudio con el objetivo de evaluar el grado de control del tratamiento con acenocumarol y evaluar el cumplimiento terapéutico de los pacientes anticoagulados que presentan INR fuera de rango normal (2-3).
Material y métodosPoblación dianaEl estudio se realizó en el Centro de Salud Joaquín Benlloch, perteneciente al Departamento del Dr. Peset de la Comunidad Valenciana, que atiende a una población de unos 32.000 habitantes, hábitat urbano, eminentemente industrial y de nivel socioeconómico medio-alto, atendido por 16 facultativos de Medicina de Familia, 5 pediatras, 18 enfermeras y 2 matronas.
Diseño del estudioSe diseñó un estudio observacional transversal, analítico, utilizando como fuente de datos los registros de acenocumarol en una muestra representativa de pacientes controlados en el centro de salud durante el periodo comprendido entre mayo-junio de 2013.
Criterios de selecciónLos criterios de selección de los pacientes son los que se detallan a continuación:
- a)
Criterios de inclusión:
- •
Enfermos diagnosticados de FA crónica no valvular.
- •
Pacientes tratados con acenocumarol durante al menos los 6 últimos meses y que presenten al menos 6 controles de INR.
- •
Ambos sexos y edad superior a 55 años.
- •
Consentimiento para participar en el estudio.
- •
- b)
Criterios de exclusión:
- •
Pacientes afectos de FA valvular o trombosis venosa profunda.
- •
Pacientes tratados con acenocumarol durante menos de 6 meses.
- •
Pacientes ingresados o institucionalizados.
- •
Tratamientos con fármacos que podrían modificar sensiblemente los valores de INR (antiinflamatorios no esteroideos, ácido acetil salicílico y otros antiagregantes).
- •
Enfermedades graves concomitantes: neoplasias, inmunodeficiencias, etc.
- •
Alcoholismo crónico/drogadicción.
- •
Propia decisión del paciente.
- •
Cualquier factor de índole mental o social que, a juicio del investigador, dificulte o imposibilite la inclusión en el estudio.
- •
Los datos de cada persona, recogidos por un muestreo consecutivo a través de la hoja de control de acenocumarol a medida que acudían a consulta, se registraron en una ficha que incluyó las variables: edad, sexo, motivo del tratamiento anticoagulante e INR de los últimos 6 meses. Se consideró mal control de INR cuando el porcentaje de pacientes con estos valores dentro del rango terapéutico fuese inferior al 60%, según recomienda el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. El control se realiza en nuestro centro de forma automatizada por el personal de enfermería 2 días a la semana. En el caso de que el paciente se encuentre dentro de rango de INR, se mantiene la pauta del hematólogo. En el caso de que se encuentre fuera de rango se remite nueva pauta de forma automática ajustada por el hematólogo. En los pacientes mal controlados (INR fuera de rango) se valoró el cumplimiento terapéutico mediante el Test de Morisky-Green10 por entrevista telefónica (al haber pacientes dependientes y de movilidad reducida que impedía su desplazamiento al centro de salud). Este test está compuesto por 4 preguntas diseñadas de forma sencilla y clara.
1.a) ¿Se olvida alguna vez de tomar el medicamento para la coagulación?
2.a) ¿Lo toma a la hora indicada?
3.a) ¿Deja de tomar su medicación cuando se encuentra bien?
4.a) ¿Deja usted de tomarlo si alguna vez le sienta mal?
Se consideró cumplidor del tratamiento si contestaba afirmativamente a la segunda pregunta y de forma negativa a las 3 restantes.
Tamaño muestralSegún estudios previos, la prevalencia de mal control con acenocumarol en España es de aproximadamente el 30% (3 controles)8. Considerando una población tratada con este fármaco de alrededor del 1,5%5, un tamaño muestral de 180 pacientes proporciona una precisión±3% para estimar el porcentaje de pacientes necesarios, con un intervalo de confianza del 95%. Suponiendo un 5% de pacientes no válidos para el análisis, el número mínimo de pacientes a seleccionar es de 189.
Descripción del protocolo del estudioEl diagnóstico de mal control del tratamiento se realizó utilizando la hoja de anticoagulación disponible en la historia clínica de cada paciente en el programa informático Abucasis, a medida que acudían a la consulta de acenocumarol.
El diagnóstico de mal control se efectúa cuando el porcentaje de valores de INR dentro de rango terapéutico fue inferior al 60% en el periodo de valoración de al menos los últimos 6 meses.
En los pacientes diagnosticados de mal control se procedió a la valoración del cumplimiento por un facultativo del centro de salud utilizando el Test de Morisky-Green.
Análisis estadísticoLas variables categóricas se describen mediante porcentajes con frecuencias absolutas y relativas. Para la descripción de las variables continuas se utiliza la media, la desviación típica, la mediana, el mínimo y el máximo, incluyendo el número total de valores válidos. Para la comparación de subgrupos de pacientes se utilizan para las variables cuantitativas pruebas paramétricas (t de Student o ANOVA) o no paramétricas (Mann-Whitney o Kruskal-Wallis), según las características propias de las variables en estudio. Para las variables cualitativas se realiza la prueba Chi-cuadrado. El nivel de significación bilateral fue del 0,05 para todas las pruebas estadísticas. Los análisis estadísticos se realizaron con el paquete estadístico SPSS® versión 15.0.
ResultadosDescripción de la muestraSe evaluaron un total de 211 hojas de control de acenocumarol, de las que se rechazaron 20 (9,4%) por incumplir el protocolo o presentar datos incoherentes o incompletos, resultando la muestra final de 191 pacientes, con una edad media de 76,5±9,4 años y un 57,6% de mujeres.
El 30,4% de los pacientes tenía menos de 75 años, el 50,8% entre 75 y 84 años, y el 18,8%, 85 o más años.
Valores y control de INRLos valores medios de INR en los 191 pacientes fue de 2,71±0,06. En las mujeres este porcentaje fue de 2,66±0,08, y en los varones, de 2,77±0,11 (p<0,05).
El 40,5% de los pacientes presentaba su último INR fuera de rango terapéutico. Evaluando los 3 últimos INR disponibles para cada paciente, el 43,6% estaba fuera de rango terapéutico, y cuando se consideraban 6 determinaciones, el 47,6% (tabla 1).
Porcentajes de control y no control de INR según el número de determinaciones
| Control | No control | p | |
|---|---|---|---|
| Última determinación | 113 (59,5) | 78 (40,5) | <0,01 |
| Dos últimas determinaciones | 217 (56,8) | 165 (43,2) | <0,01 |
| Tres últimas determinaciones | 324 (56,5) | 249 (43,6) | <0,01 |
| Cuatro últimas determinaciones | 433 (56,7) | 331 (43,3) | <0,01 |
| Cinco últimas determinaciones | 511 (53,5) | 444 (46,5) | <0,01 |
| Seis determinaciones | 600 (52,4) | 546 (47,6) | <0,01 |
Los datos se expresan como el número total de individuos que presentaron criterios de definición de la variable y, entre paréntesis, el porcentaje.
El porcentaje de pacientes con valores de INR (rango terapéutico inferior al 60% en los últimos 6 meses) fue del 60,2% (n=115). En la tabla 2 se describen los valores de INR por grupos de edad en los 6 últimos controles.
Valores de INR según grupos etarios
| <75 años (n=58) | 75-84 años (n=97) | ≥85 años (n=36) | p | |
|---|---|---|---|---|
| INR<2 | 59 (16,9) | 104 (17,9) | 41 (18,5) | <0,01 |
| INR entre 2-3 | 179 (51,2) | 304 (52,2) | 95 (43) | <0,01 |
| INR>3 | 110 (31,6) | 174 (29,9) | 85 (38,5) | <0,01 |
Los datos se expresan como número total de INR que presentaron criterios de definición de la variable y, entre paréntesis, el porcentaje.
Se observaron diferencias significativas en los porcentajes de pacientes controlados en las 6 determinaciones según la edad del paciente (fig. 1), observándose que esta influía desfavorablemente en el control del INR (p<0,01).
Valoración del cumplimiento
Respondieron al cuestionario de cumplimiento 90 pacientes (78,3%), y 25 no respondieron (21,7%). De los 90 pacientes que respondieron, fueron cumplidores 74 (82,2%) y no cumplidores 16 (17,8%). De los cumplidores, el 52,7% eran mujeres y el 47,3% varones (p<0,05), y de los no cumplidores, el 50% eran mujeres y el 50% varones (p=NS). La edad media de los incumplidores fue de 70,4±12,5 años, y la de los cumplidores, de 76,5±9,5 (p<0,05). En la tabla 3 se describen los valores de INR según se trate de cumplidores o no cumplidores.
Valores de INR según el cumplimiento en pacientes no controlados
| Cumplidores | No cumplidores | p | |
|---|---|---|---|
| INR<2 | 107±1,6 | 30±1,6 | <0,01 |
| INR 2-3 | 186±0,9 | 42±0,6 | <0,01 |
| INR>3 | 205±1,6 | 40±1,7 | <0,01 |
Los datos se expresan como el número total de individuos que presentaron criterios de definición de la variable±desviación estándar.
El motivo más frecuente de incumplimiento terapéutico fue el olvido, con 11 casos (68,8%), seguido de no tomar la medicación en la hora indicada con 3 casos (18,8%), un caso (6,2%) que dejó de tomar el acenocumarol porque le sentaba mal y otro (6,2%) que dejó de tomar la medicación porque se encontraba con el INR en rango.
DiscusiónLos principales resultados de nuestro estudio indican que el 60% de los pacientes anticoagulados con acenocumarol en nuestro centro están mal controlados, y de estos, el 17,8% no cumplen el tratamiento farmacológico.
El estudio incluye una muestra representativa de pacientes con FA crónica no valvular anticoagulados y controlados en el centro de salud, de características sociodemográficas y clínicas similares a las de otros estudios8,11,12.
Por lo que sabemos, hasta la fecha, ningún estudio ha valorado particularmente en AP el grado de control de la anticoagulación con acenocumarol utilizando los 6 últimos meses de INR según recomienda el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (2013)13.
En nuestro país, investigaciones recientes8 han mostrado que el 66% de los pacientes que reciben anticoagulación oral presentan un INR fuera de rango terapéutico en el último control analítico. Otros estudios realizados en AP encuentran resultados algo superiores, con porcentajes del 75,414 y 70,5%15. En nuestro estudio este porcentaje fue del 40,5%.
Cuando se considera para el control los 3 últimos INR, el estudio FIATE8 mostró que el porcentaje de pacientes en rango terapéutico desciende al 33%. Nosotros encontramos un porcentaje del 43,6%, lo cual expresa la dificultad en obtener un buen control del INR en la práctica clínica.
Sin embargo, en nuestro estudio hemos seguido las recomendaciones del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (Informe de Utilidad Terapéutica)13 para el uso de nuevos anticoagulantes orales en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con FA no valvular16,17. En cualquiera de los supuestos, el periodo de valoración es de al menos los últimos 6 meses, excluyendo los INR del primer mes. En nuestro estudio, aplicando las recomendaciones referidas13, encontramos que el 60% de los pacientes se encuentran fuera de rango. Como hemos comentado, esta situación implica graves riesgos para el paciente y es motivo, si no hay contraindicaciones, para el cambio a los nuevos anticoagulantes orales (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán) a la hora de prevenir el ictus y la embolia sistémica en pacientes con FA no valvular13. Cuando analizamos los valores totales de INR (<2, 2-3 y>3) según la edad, encontramos que los INR menores de 2 se incrementan con la edad y los INR mayores de 3 aumentan a partir de los 85 años, lo cual implicaría una mayor dificultad de mantener el rango terapéutico de INR por encima de esta edad. Del mismo modo, cuando comparamos porcentajes de pacientes mal controlados por intervalos de edad (criterios del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad)13 encontramos que estos aumentan a partir de los 75 años. En este hallazgo pueden haber influido las características clínicas de los pacientes ancianos, más pluripatológicos y más polimedicados, cuestión importante por las probables interacciones medicamentosas con acenocumarol. No hemos encontrado ningún estudio hasta la fecha, realizado en AP, que analice el control de la INR utilizando las recomendaciones del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (2013)13. Otro aspecto analizado en nuestro estudio ha sido el cumplimiento terapéutico. Como es sabido, en todas las situaciones en las que el tratamiento anticoagulante esté indicado, se recomienda un seguimiento clínico continuado de los pacientes en AP, evaluando el cumplimiento, así como las situaciones clínicas en las que sea necesario interrumpir o ajustar el tratamiento anticoagulante13.
En nuestro estudio encontramos un 21% de pacientes que no respondieron al cuestionario de cumplimiento mediante llamada telefónica repetida desde el centro de salud. De los pacientes entrevistados, más del 82% fueron normocumplidores, sin diferencias por género. Este hallazgo demuestra la concienciación de los pacientes ante una enfermedad grave y con tratamiento complejo3. Los métodos más utilizados para detectar incumplimiento son los directos (cuantifican el fármaco) y los indirectos que están basados en la medición del recuento de comprimidos o en la entrevista clínica, fundamentalmente18,19. Los métodos basados en la entrevista clínica más utilizados son el test del cumplimiento autocomunicado o Test de Haynes-Sackett y el Test de Morisky-Green. En nuestro estudio hemos utilizado para valorar el cumplimiento terapéutico el Test de Morisky-Green, método sencillo y barato, pero que tiende a sobrestimar al buen cumplidor10. Es un método muy utilizado para investigar20,21 y valorar el cumplimiento en condiciones reales de la práctica clínica, por lo que contribuye al conocimiento de la efectividad terapéutica22. En nuestro estudio el motivo más frecuente de incumplimiento terapéutico fue el olvido (75%). Este dato invita a pensar en que existen factores determinantes, por todos conocidos, que pueden haber influido en el hallazgo (edad avanzada, deterioro cognitivo, falta de cuidador, etc.), aspectos que no hemos analizado en el estudio, pero que sin duda afectan a la observancia terapéutica. La optimización del tratamiento debe ser una prioridad absoluta. Deben procurarse tratamientos simples, utilizando el menor número posible de comprimidos o tabletas, y favorecer el uso de combinaciones fijas23. La sustitución de los antivitamina K (acenocumarol y warfarina) por los nuevos anticoagulantes aconseja disponer de un análisis que identifique los grupos de pacientes prioritarios para estos nuevos tratamientos y que permita, así, establecer una estrategia racional para su uso en el Sistema Nacional de Salud en las indicaciones autorizadas24.
Las limitaciones de este estudio son las propias de cualquier estudio observacional que no permite la aleatorización de médicos y pacientes ni establecer una relación causa-efecto entre las asociaciones encontradas. Ha sido realizado en una muestra de pacientes de un único centro de salud urbano, por lo que podría ser interesante aumentar el tamaño muestral con los datos de otros centros. No hemos recogido datos de factores de riesgo cardiovascular, variables clínicas, variables analíticas o tratamientos farmacológicos que puedan haber influido en los resultados. Hemos valorado la observancia terapéutica con el cuestionario de Morisky-Green, todavía no validado en población tratada con anticoagulantes tipo acenocumarol, y que tiende a sobrestimar el cumplimiento10.
Aunque estas limitaciones no permiten generalizar los resultados a la población general con FA tratada con Sintrom®, creemos que nuestros hallazgos suponen un avance en el conocimiento de la situación de los pacientes que ya han iniciado tratamiento con antivitamina K en AP y en los que no es posible mantener un control de INR dentro de rango (2-3) a pesar de un buen cumplimiento terapéutico. Este aspecto es determinante a la hora de optimizar el tratamiento anticoagulante.
Llamamos la atención sobre la necesidad de desarrollar, en AP (facultativos/enfermería) y oficinas de farmacia, programas educativos (individuales, grupales) que sensibilicen al paciente respecto al impacto en su salud de la adherencia al plan terapéutico y mejoren así la misma.
Podemos concluir que los resultados de nuestro estudio indican que 6 de cada 10 pacientes tratados con acenocumarol y asistidos en AP tienen un INR fuera de rango. A mayor edad, menor grado de control. De los pacientes no controlados, 2 de cada 10 no cumplen el tratamiento farmacológico.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses para el desarrollo de este estudio.
