Grado de control y cumplimiento terapéutico de la anticoagulación con acenocumarol en Atención Primaria

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Mal control de INR: rango terapéutico inferior al 60% en los últimos 6 meses." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa fibrilación auricular (FA) es una causa importante de morbimortalidad, dado que aumenta el riesgo de muerte, de presentar insuficiencia cardíaca congestiva y de fenómenos tromboembólicos, entre los que debe destacarse el accidente cerebrovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">1,2</a>.El tratamiento de la FA tiene 3 objetivos básicos, que no son excluyentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">3</a>: corrección del trastorno del ritmo con reversión a ritmo sinusal, control de la frecuencia cardíaca y prevención del tromboembolismo. La decisión de iniciar tratamiento antitrombótico en la FA debe basarse en criterios de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">3</a>. Una de las propuestas para estimar el riesgo de ictus es la escala CHADS2 –Cardiac failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke (doubled)–<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">4</a>, un procedimiento sencillo y fácil de recordar para estratificar el riesgo de accidente cerebrovascular; se aconseja su utilización especialmente por los médicos de Atención Primaria (AP) y los no especialistas.Los antagonistas de la vitamina K (dicumarínicos y warfarina) constituyen el tratamiento de elección para reducir el riesgo cardioembólico en la prevención del ictus en pacientes con FA. En nuestro país se utiliza mayoritariamente acenocumarol, mientras que en los países anglosajones prevalece el uso de warfarina. El principal problema del tratamiento anticoagulante es que hay que ajustar permanentemente su dosis en función de los resultados de la International Normalized Ratio (INR, «razón normalizada internacional») con el fin de reducir el riesgo de complicaciones hemorrágicas, ya que el intervalo que separa la dosis farmacológica de la iatrogénica es muy estrecho, precisando controles clínicos y biológicos muy frecuentes, que en el mejor de los casos no excede de las 6 semanas.En nuestro país se calcula que aproximadamente el 1,5% de la población recibe acenocumarol (800.000 pacientes)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">5</a>, siendo la causa más frecuente para recibir este tratamiento la FA crónica no valvular. A pesar de que los controles se han simplificado mucho en los últimos tiempos con la disponibilidad de coagulómetros portátiles, en los estudios clínicos se encuentra un amplio margen de variación en el tiempo que los pacientes permanecen en rango terapéutico (entre el 30-85%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">6</a>. Los pacientes con INR fuera de rango tienen un riesgo aumentado de trombosis o hemorragias, superior cuanto mayor es la desviación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">7</a>. En nuestro país, una investigación reciente en AP, en pacientes con FA, ha mostrado que más del 80% de los pacientes reciben anticoagulación oral, encontrándose la última INR en rango terapéutico en el 66% de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">8</a>.Por otra parte, la investigación del cumplimiento terapéutico farmacológico en la práctica clínica por parte de los profesionales sanitarios no es habitual. Actualmente escasos médicos conocen si sus pacientes son cumplidores en la toma de medicamentos porque ni siquiera interrogan a estos sobre su consumo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">9</a>. Esto es particularmente grave en el tratamiento con anticoagulantes por las consecuencias clínicas que entraña la falta de observancia en estos pacientes.Con base en las premisas anteriores se ha diseñado un estudio con el objetivo de evaluar el grado de control del tratamiento con acenocumarol y evaluar el cumplimiento terapéutico de los pacientes anticoagulados que presentan INR fuera de rango normal (2-3).Material y métodosPoblación dianaEl estudio se realizó en el Centro de Salud Joaquín Benlloch, perteneciente al Departamento del Dr. Peset de la Comunidad Valenciana, que atiende a una población de unos 32.000 habitantes, hábitat urbano, eminentemente industrial y de nivel socioeconómico medio-alto, atendido por 16 facultativos de Medicina de Familia, 5 pediatras, 18 enfermeras y 2 matronas.Diseño del estudioSe diseñó un estudio observacional transversal, analítico, utilizando como fuente de datos los registros de acenocumarol en una muestra representativa de pacientes controlados en el centro de salud durante el periodo comprendido entre mayo-junio de 2013.Criterios de selecciónLos criterios de selección de los pacientes son los que se detallan a continuación:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">a)Criterios de inclusión:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Enfermos diagnosticados de FA crónica no valvular.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Pacientes tratados con acenocumarol durante al menos los 6 últimos meses y que presenten al menos 6 controles de INR.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Ambos sexos y edad superior a 55 años.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Consentimiento para participar en el estudio.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">b)Criterios de exclusión:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Pacientes afectos de FA valvular o trombosis venosa profunda.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Pacientes tratados con acenocumarol durante menos de 6 meses.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Pacientes ingresados o institucionalizados.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•Tratamientos con fármacos que podrían modificar sensiblemente los valores de INR (antiinflamatorios no esteroideos, ácido acetil salicílico y otros antiagregantes).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Enfermedades graves concomitantes: neoplasias, inmunodeficiencias, etc.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•Alcoholismo crónico/drogadicción.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•Propia decisión del paciente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">•Cualquier factor de índole mental o social que, a juicio del investigador, dificulte o imposibilite la inclusión en el estudio.</li></ul></li></ul>Método y fuente de datosLos datos de cada persona, recogidos por un muestreo consecutivo a través de la hoja de control de acenocumarol a medida que acudían a consulta, se registraron en una ficha que incluyó las variables: edad, sexo, motivo del tratamiento anticoagulante e INR de los últimos 6 meses. Se consideró mal control de INR cuando el porcentaje de pacientes con estos valores dentro del rango terapéutico fuese inferior al 60%, según recomienda el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. El control se realiza en nuestro centro de forma automatizada por el personal de enfermería 2 días a la semana. En el caso de que el paciente se encuentre dentro de rango de INR, se mantiene la pauta del hematólogo. En el caso de que se encuentre fuera de rango se remite nueva pauta de forma automática ajustada por el hematólogo. En los pacientes mal controlados (INR fuera de rango) se valoró el cumplimiento terapéutico mediante el Test de Morisky-Green<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">10</a> por entrevista telefónica (al haber pacientes dependientes y de movilidad reducida que impedía su desplazamiento al centro de salud). Este test está compuesto por 4 preguntas diseñadas de forma sencilla y clara.1.a) ¿Se olvida alguna vez de tomar el medicamento para la coagulación?2.a) ¿Lo toma a la hora indicada?3.a) ¿Deja de tomar su medicación cuando se encuentra bien?4.a) ¿Deja usted de tomarlo si alguna vez le sienta mal?Se consideró cumplidor del tratamiento si contestaba afirmativamente a la segunda pregunta y de forma negativa a las 3 restantes.Tamaño muestralSegún estudios previos, la prevalencia de mal control con acenocumarol en España es de aproximadamente el 30% (3 controles)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">8</a>. Considerando una población tratada con este fármaco de alrededor del 1,5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">5</a>, un tamaño muestral de 180 pacientes proporciona una precisión±3% para estimar el porcentaje de pacientes necesarios, con un intervalo de confianza del 95%. Suponiendo un 5% de pacientes no válidos para el análisis, el número mínimo de pacientes a seleccionar es de 189.Descripción del protocolo del estudioEl diagnóstico de mal control del tratamiento se realizó utilizando la hoja de anticoagulación disponible en la historia clínica de cada paciente en el programa informático Abucasis, a medida que acudían a la consulta de acenocumarol.El diagnóstico de mal control se efectúa cuando el porcentaje de valores de INR dentro de rango terapéutico fue inferior al 60% en el periodo de valoración de al menos los últimos 6 meses.En los pacientes diagnosticados de mal control se procedió a la valoración del cumplimiento por un facultativo del centro de salud utilizando el Test de Morisky-Green.Análisis estadísticoLas variables categóricas se describen mediante porcentajes con frecuencias absolutas y relativas. Para la descripción de las variables continuas se utiliza la media, la desviación típica, la mediana, el mínimo y el máximo, incluyendo el número total de valores válidos. Para la comparación de subgrupos de pacientes se utilizan para las variables cuantitativas pruebas paramétricas (t de Student o ANOVA) o no paramétricas (Mann-Whitney o Kruskal-Wallis), según las características propias de las variables en estudio. Para las variables cualitativas se realiza la prueba Chi-cuadrado. El nivel de significación bilateral fue del 0,05 para todas las pruebas estadísticas. Los análisis estadísticos se realizaron con el paquete estadístico SPSS® versión 15.0.ResultadosDescripción de la muestraSe evaluaron un total de 211 hojas de control de acenocumarol, de las que se rechazaron 20 (9,4%) por incumplir el protocolo o presentar datos incoherentes o incompletos, resultando la muestra final de 191 pacientes, con una edad media de 76,5±9,4 años y un 57,6% de mujeres.El 30,4% de los pacientes tenía menos de 75 años, el 50,8% entre 75 y 84 años, y el 18,8%, 85 o más años.Valores y control de INRLos valores medios de INR en los 191 pacientes fue de 2,71±0,06. En las mujeres este porcentaje fue de 2,66±0,08, y en los varones, de 2,77±0,11 (p<0,05).El 40,5% de los pacientes presentaba su último INR fuera de rango terapéutico. Evaluando los 3 últimos INR disponibles para cada paciente, el 43,6% estaba fuera de rango terapéutico, y cuando se consideraban 6 determinaciones, el 47,6% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>El porcentaje de pacientes con valores de INR (rango terapéutico inferior al 60% en los últimos 6 meses) fue del 60,2% (n=115). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se describen los valores de INR por grupos de edad en los 6 últimos controles.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Se observaron diferencias significativas en los porcentajes de pacientes controlados en las 6 determinaciones según la edad del paciente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), observándose que esta influía desfavorablemente en el control del INR (p<0,01).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Valoración del cumplimientoRespondieron al cuestionario de cumplimiento 90 pacientes (78,3%), y 25 no respondieron (21,7%). De los 90 pacientes que respondieron, fueron cumplidores 74 (82,2%) y no cumplidores 16 (17,8%). De los cumplidores, el 52,7% eran mujeres y el 47,3% varones (p<0,05), y de los no cumplidores, el 50% eran mujeres y el 50% varones (p=NS). La edad media de los incumplidores fue de 70,4±12,5 años, y la de los cumplidores, de 76,5±9,5 (p<0,05). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se describen los valores de INR según se trate de cumplidores o no cumplidores.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>El motivo más frecuente de incumplimiento terapéutico fue el olvido, con 11 casos (68,8%), seguido de no tomar la medicación en la hora indicada con 3 casos (18,8%), un caso (6,2%) que dejó de tomar el acenocumarol porque le sentaba mal y otro (6,2%) que dejó de tomar la medicación porque se encontraba con el INR en rango.DiscusiónLos principales resultados de nuestro estudio indican que el 60% de los pacientes anticoagulados con acenocumarol en nuestro centro están mal controlados, y de estos, el 17,8% no cumplen el tratamiento farmacológico.El estudio incluye una muestra representativa de pacientes con FA crónica no valvular anticoagulados y controlados en el centro de salud, de características sociodemográficas y clínicas similares a las de otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">8,11,12</a>.Por lo que sabemos, hasta la fecha, ningún estudio ha valorado particularmente en AP el grado de control de la anticoagulación con acenocumarol utilizando los 6 últimos meses de INR según recomienda el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (2013)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">13</a>.En nuestro país, investigaciones recientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">8</a> han mostrado que el 66% de los pacientes que reciben anticoagulación oral presentan un INR fuera de rango terapéutico en el último control analítico. Otros estudios realizados en AP encuentran resultados algo superiores, con porcentajes del 75,4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">14</a> y 70,5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">15</a>. En nuestro estudio este porcentaje fue del 40,5%.Cuando se considera para el control los 3 últimos INR, el estudio FIATE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">8</a> mostró que el porcentaje de pacientes en rango terapéutico desciende al 33%. Nosotros encontramos un porcentaje del 43,6%, lo cual expresa la dificultad en obtener un buen control del INR en la práctica clínica.Sin embargo, en nuestro estudio hemos seguido las recomendaciones del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (Informe de Utilidad Terapéutica)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">13</a> para el uso de nuevos anticoagulantes orales en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con FA no valvular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">16,17</a>. En cualquiera de los supuestos, el periodo de valoración es de al menos los últimos 6 meses, excluyendo los INR del primer mes. En nuestro estudio, aplicando las recomendaciones referidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">13</a>, encontramos que el 60% de los pacientes se encuentran fuera de rango. Como hemos comentado, esta situación implica graves riesgos para el paciente y es motivo, si no hay contraindicaciones, para el cambio a los nuevos anticoagulantes orales (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán) a la hora de prevenir el ictus y la embolia sistémica en pacientes con FA no valvular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">13</a>. Cuando analizamos los valores totales de INR (<2, 2-3 y>3) según la edad, encontramos que los INR menores de 2 se incrementan con la edad y los INR mayores de 3 aumentan a partir de los 85 años, lo cual implicaría una mayor dificultad de mantener el rango terapéutico de INR por encima de esta edad. Del mismo modo, cuando comparamos porcentajes de pacientes mal controlados por intervalos de edad (criterios del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">13</a> encontramos que estos aumentan a partir de los 75 años. En este hallazgo pueden haber influido las características clínicas de los pacientes ancianos, más pluripatológicos y más polimedicados, cuestión importante por las probables interacciones medicamentosas con acenocumarol. No hemos encontrado ningún estudio hasta la fecha, realizado en AP, que analice el control de la INR utilizando las recomendaciones del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (2013)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">13</a>. Otro aspecto analizado en nuestro estudio ha sido el cumplimiento terapéutico. Como es sabido, en todas las situaciones en las que el tratamiento anticoagulante esté indicado, se recomienda un seguimiento clínico continuado de los pacientes en AP, evaluando el cumplimiento, así como las situaciones clínicas en las que sea necesario interrumpir o ajustar el tratamiento anticoagulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">13</a>.En nuestro estudio encontramos un 21% de pacientes que no respondieron al cuestionario de cumplimiento mediante llamada telefónica repetida desde el centro de salud. De los pacientes entrevistados, más del 82% fueron normocumplidores, sin diferencias por género. Este hallazgo demuestra la concienciación de los pacientes ante una enfermedad grave y con tratamiento complejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">3</a>. Los métodos más utilizados para detectar incumplimiento son los directos (cuantifican el fármaco) y los indirectos que están basados en la medición del recuento de comprimidos o en la entrevista clínica, fundamentalmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">18,19</a>. Los métodos basados en la entrevista clínica más utilizados son el test del cumplimiento autocomunicado o Test de Haynes-Sackett y el Test de Morisky-Green. En nuestro estudio hemos utilizado para valorar el cumplimiento terapéutico el Test de Morisky-Green, método sencillo y barato, pero que tiende a sobrestimar al buen cumplidor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">10</a>. Es un método muy utilizado para investigar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">20,21</a> y valorar el cumplimiento en condiciones reales de la práctica clínica, por lo que contribuye al conocimiento de la efectividad terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">22</a>. En nuestro estudio el motivo más frecuente de incumplimiento terapéutico fue el olvido (75%). Este dato invita a pensar en que existen factores determinantes, por todos conocidos, que pueden haber influido en el hallazgo (edad avanzada, deterioro cognitivo, falta de cuidador, etc.), aspectos que no hemos analizado en el estudio, pero que sin duda afectan a la observancia terapéutica. La optimización del tratamiento debe ser una prioridad absoluta. Deben procurarse tratamientos simples, utilizando el menor número posible de comprimidos o tabletas, y favorecer el uso de combinaciones fijas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">23</a>. La sustitución de los antivitamina K (acenocumarol y warfarina) por los nuevos anticoagulantes aconseja disponer de un análisis que identifique los grupos de pacientes prioritarios para estos nuevos tratamientos y que permita, así, establecer una estrategia racional para su uso en el Sistema Nacional de Salud en las indicaciones autorizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">24</a>.Las limitaciones de este estudio son las propias de cualquier estudio observacional que no permite la aleatorización de médicos y pacientes ni establecer una relación causa-efecto entre las asociaciones encontradas. Ha sido realizado en una muestra de pacientes de un único centro de salud urbano, por lo que podría ser interesante aumentar el tamaño muestral con los datos de otros centros. No hemos recogido datos de factores de riesgo cardiovascular, variables clínicas, variables analíticas o tratamientos farmacológicos que puedan haber influido en los resultados. Hemos valorado la observancia terapéutica con el cuestionario de Morisky-Green, todavía no validado en población tratada con anticoagulantes tipo acenocumarol, y que tiende a sobrestimar el cumplimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">10</a>.Aunque estas limitaciones no permiten generalizar los resultados a la población general con FA tratada con Sintrom®, creemos que nuestros hallazgos suponen un avance en el conocimiento de la situación de los pacientes que ya han iniciado tratamiento con antivitamina K en AP y en los que no es posible mantener un control de INR dentro de rango (2-3) a pesar de un buen cumplimiento terapéutico. Este aspecto es determinante a la hora de optimizar el tratamiento anticoagulante.Llamamos la atención sobre la necesidad de desarrollar, en AP (facultativos/enfermería) y oficinas de farmacia, programas educativos (individuales, grupales) que sensibilicen al paciente respecto al impacto en su salud de la adherencia al plan terapéutico y mejoren así la misma.Podemos concluir que los resultados de nuestro estudio indican que 6 de cada 10 pacientes tratados con acenocumarol y asistidos en AP tienen un INR fuera de rango. A mayor edad, menor grado de control. De los pacientes no controlados, 2 de cada 10 no cumplen el tratamiento farmacológico.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses para el desarrollo de este estudio." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres717548" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec722730" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres717547" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec722729" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Población diana" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Diseño del estudio" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Criterios de selección" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Método y fuente de datos" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Tamaño muestral" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Descripción del protocolo del estudio" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Análisis estadístico" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Descripción de la muestra" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Valores y control de INR" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Valoración del cumplimiento" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-03-27" "fechaAceptado" => "2015-08-14" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec722730" "palabras" => array:3 [ 0 => "Acenocumarol" 1 => "Atención Primaria" 2 => "Control" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec722729" "palabras" => array:3 [ 0 => "Acenocoumarol" 1 => "Primary Care" 2 => "Control" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "ObjetivosDeterminar el grado de control y cumplimiento terapéutico en una muestra de pacientes tratados con acenocumarol asistidos en Atención Primaria. Material y métodosEstudio descriptivo transversal realizado en pacientes diagnosticados de fibrilación auricular no valvular tratados con acenocumarol en Atención Primaria. Se recogieron los datos de los pacientes que disponían de los valores de la International Normalized Ratio (INR, «razón normalizada internacional») de los últimos 6 meses en la consulta del centro de salud. Se consideró control de INR inadecuado cuando el porcentaje de valores de INR dentro del rango terapéutico fue inferior al 60% en los últimos 6 meses. Se realizó valoración de cumplimiento por entrevista telefónica mediante el Test de Morisky-Green. ResultadosSe incluyeron 191 pacientes, 110 mujeres (57,6%), con una edad media de 76,5±9,4 años. Setenta y seis pacientes (39,8%) estaban en rango terapéutico (INR: 2-3) y 115 pacientes (60,2%) fuera de rango (por debajo de 2 el 20,9% y por encima de 3 el 39,3%). El 62,9% de los varones y el 58,2% delas mujeres estaban mal controlados (p<0,05). El mal control de INR aumentó hasta la edad de 85 años (<75 años: 57,8%; 75-85 años: 67,6%;>85 años: 61,5%). Respondieron al cuestionario de cumplimiento 90 pacientes (78,3%), siendo cumplidores 74 (82,2%) y no cumplidores 16 (17,8%). ConclusionesSeis de cada 10 pacientes que están en tratamiento con acenocumarol están fuera de rango y casi 2 de cada 10 pacientes fuera de rango no cumple el tratamiento con acenocumarol. Llamamos la atención sobre la necesidad de evaluar sistemáticamente el cumplimiento terapéutico en los pacientes anticoagulados en Atención Primaria." 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It was considered that the INR control was inadequate when the percentage of INR values within the therapeutic range was less than 60% in the last 6 months. Assessment of compliance by telephone interview was conducted by the Morisky-Green Test. ResultsOne hundred and ninety-one patients, 110 women (57.6%) with an average age of 76.5±9.4 years were included. Seventy-six patients (39.8%) were in therapeutic range (INR: 2-3) and 115 patients (60.2%) were out of range (below 2 the 20.9% and above 3 the 39.3%). Poor control of INR increased to the age of 85 years (<75 years: 57.8%; 75-85 years: 67.6%;>85 years: 61.5%). Ninety patients responded to the compliance questionnaire (78.3%), being compliant 74 (82.2%) and non-compliant 16 (17.8%). ConclusionsSix of 10 patients undergoing treatment with acenocoumarol are out of range and nearly 2 of each 10 patients out of range does not accomplish the treatment. We call attention to the need to make a systematically review of adherence in anticoagulated patients attended in Primary Care settings." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1116 "Ancho" => 1577 "Tamanyo" => 84345 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Porcentaje de pacientes con mal control de INR por intervalos de edad. 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ORIGINAL

Grado de control y cumplimiento terapéutico de la anticoagulación con acenocumarol en Atención Primaria

Level of control and treatment adherence of anticoagulation with acenocoumarol in Primary Care

F.J. Precioso Costa

Autor para correspondencia

javiprecic@gmail.com

Autor para correspondencia.

, M.J. Larré Muñoz, F.M. Navarro Ros, Y.A. Silvero, L. Garrido Sepúlveda, J.L. Llisterri Caro

Centro de Salud Ingeniero Joaquín Benlloch, Valencia, España

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La decisi&#243;n de iniciar tratamiento antitromb&#243;tico en la FA debe basarse en criterios de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Una de las propuestas para estimar el riesgo de ictus es la <span class="elsevierStyleItalic">escala CHADS</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span> &#8211;<span class="elsevierStyleItalic">Cardiac failure&#44; Hypertension&#44; Age&#44; Diabetes&#44; Stroke &#40;doubled&#41;</span>&#8211;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; un procedimiento sencillo y f&#225;cil de recordar para estratificar el riesgo de accidente cerebrovascular&#59; se aconseja su utilizaci&#243;n especialmente por los m&#233;dicos de Atenci&#243;n Primaria &#40;AP&#41; y los no especialistas&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antagonistas de la vitamina K &#40;dicumar&#237;nicos y warfarina&#41; constituyen el tratamiento de elecci&#243;n para reducir el riesgo cardioemb&#243;lico en la prevenci&#243;n del ictus en pacientes con FA&#46; En nuestro pa&#237;s se utiliza mayoritariamente acenocumarol&#44; mientras que en los pa&#237;ses anglosajones prevalece el uso de warfarina&#46; El principal problema del tratamiento anticoagulante es que hay que ajustar permanentemente su dosis en funci&#243;n de los resultados de la <span class="elsevierStyleItalic">International Normalized Ratio</span> &#40;INR&#44; &#171;raz&#243;n normalizada internacional&#187;&#41; con el fin de reducir el riesgo de complicaciones hemorr&#225;gicas&#44; ya que el intervalo que separa la dosis farmacol&#243;gica de la iatrog&#233;nica es muy estrecho&#44; precisando controles cl&#237;nicos y biol&#243;gicos muy frecuentes&#44; que en el mejor de los casos no excede de las 6 semanas&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro pa&#237;s se calcula que aproximadamente el 1&#44;5&#37; de la poblaci&#243;n recibe acenocumarol &#40;800&#46;000 pacientes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; siendo la causa m&#225;s frecuente para recibir este tratamiento la FA cr&#243;nica no valvular&#46; A pesar de que los controles se han simplificado mucho en los &#250;ltimos tiempos con la disponibilidad de coagul&#243;metros port&#225;tiles&#44; en los estudios cl&#237;nicos se encuentra un amplio margen de variaci&#243;n en el tiempo que los pacientes permanecen en rango terap&#233;utico &#40;entre el 30-85&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Los pacientes con INR fuera de rango tienen un riesgo aumentado de trombosis o hemorragias&#44; superior cuanto mayor es la desviaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; una investigaci&#243;n reciente en AP&#44; en pacientes con FA&#44; ha mostrado que m&#225;s del 80&#37; de los pacientes reciben anticoagulaci&#243;n oral&#44; encontr&#225;ndose la &#250;ltima INR en rango terap&#233;utico en el 66&#37; de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la investigaci&#243;n del cumplimiento terap&#233;utico farmacol&#243;gico en la pr&#225;ctica cl&#237;nica por parte de los profesionales sanitarios no es habitual&#46; Actualmente escasos m&#233;dicos conocen si sus pacientes son cumplidores en la toma de medicamentos porque ni siquiera interrogan a estos sobre su consumo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Esto es particularmente grave en el tratamiento con anticoagulantes por las consecuencias cl&#237;nicas que entra&#241;a la falta de observancia en estos pacientes&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con base en las premisas anteriores se ha dise&#241;ado un estudio con el objetivo de evaluar el grado de control del tratamiento con acenocumarol y evaluar el cumplimiento terap&#233;utico de los pacientes anticoagulados que presentan INR fuera de rango normal &#40;2-3&#41;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Poblaci&#243;n diana</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se realiz&#243; en el Centro de Salud Joaqu&#237;n Benlloch&#44; perteneciente al Departamento del Dr&#46; Peset de la Comunidad Valenciana&#44; que atiende a una poblaci&#243;n de unos 32&#46;000 habitantes&#44; h&#225;bitat urbano&#44; eminentemente industrial y de nivel socioecon&#243;mico medio-alto&#44; atendido por 16 facultativos de Medicina de Familia&#44; 5 pediatras&#44; 18 enfermeras y 2 matronas&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Dise&#241;o del estudio</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dise&#241;&#243; un estudio observacional transversal&#44; anal&#237;tico&#44; utilizando como fuente de datos los registros de acenocumarol en una muestra representativa de pacientes controlados en el centro de salud durante el periodo comprendido entre mayo-junio de 2013&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Criterios de selecci&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de selecci&#243;n de los pacientes son los que se detallan a continuaci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios de inclusi&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermos diagnosticados de FA cr&#243;nica no valvular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes tratados con acenocumarol durante al menos los 6 &#250;ltimos meses y que presenten al menos 6 controles de INR&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambos sexos y edad superior a 55 a&#241;os&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consentimiento para participar en el estudio&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios de exclusi&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes afectos de FA valvular o trombosis venosa profunda&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes tratados con acenocumarol durante menos de 6 meses&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes ingresados o institucionalizados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamientos con f&#225;rmacos que podr&#237;an modificar sensiblemente los valores de INR &#40;antiinflamatorios no esteroideos&#44; &#225;cido acetil salic&#237;lico y otros antiagregantes&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedades graves concomitantes&#58; neoplasias&#44; inmunodeficiencias&#44; etc&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alcoholismo cr&#243;nico&#47;drogadicci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Propia decisi&#243;n del paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier factor de &#237;ndole mental o social que&#44; a juicio del investigador&#44; dificulte o imposibilite la inclusi&#243;n en el estudio&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">M&#233;todo y fuente de datos</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos de cada persona&#44; recogidos por un muestreo consecutivo a trav&#233;s de la hoja de control de acenocumarol a medida que acud&#237;an a consulta&#44; se registraron en una ficha que incluy&#243; las variables&#58; edad&#44; sexo&#44; motivo del tratamiento anticoagulante e INR de los &#250;ltimos 6 meses&#46; Se consider&#243; mal control de INR cuando el porcentaje de pacientes con estos valores dentro del rango terap&#233;utico fuese inferior al 60&#37;&#44; seg&#250;n recomienda el Ministerio de Sanidad&#44; Servicios Sociales e Igualdad&#46; El control se realiza en nuestro centro de forma automatizada por el personal de enfermer&#237;a 2 d&#237;as a la semana&#46; En el caso de que el paciente se encuentre dentro de rango de INR&#44; se mantiene la pauta del hemat&#243;logo&#46; En el caso de que se encuentre fuera de rango se remite nueva pauta de forma autom&#225;tica ajustada por el hemat&#243;logo&#46; En los pacientes mal controlados &#40;INR fuera de rango&#41; se valor&#243; el cumplimiento terap&#233;utico mediante el Test de Morisky-Green<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> por entrevista telef&#243;nica &#40;al haber pacientes dependientes y de movilidad reducida que imped&#237;a su desplazamiento al centro de salud&#41;&#46; Este test est&#225; compuesto por 4 preguntas dise&#241;adas de forma sencilla y clara&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span>&#41; &#191;Se olvida alguna vez de tomar el medicamento para la coagulaci&#243;n&#63;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span>&#41; &#191;Lo toma a la hora indicada&#63;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span>&#41; &#191;Deja de tomar su medicaci&#243;n cuando se encuentra bien&#63;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">4&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span>&#41; &#191;Deja usted de tomarlo si alguna vez le sienta mal&#63;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consider&#243; cumplidor del tratamiento si contestaba afirmativamente a la segunda pregunta y de forma negativa a las 3 restantes&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Tama&#241;o muestral</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n estudios previos&#44; la prevalencia de mal control con acenocumarol en Espa&#241;a es de aproximadamente el 30&#37; &#40;3 controles&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Considerando una poblaci&#243;n tratada con este f&#225;rmaco de alrededor del 1&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; un tama&#241;o muestral de 180 pacientes proporciona una precisi&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#37; para estimar el porcentaje de pacientes necesarios&#44; con un intervalo de confianza del 95&#37;&#46; Suponiendo un 5&#37; de pacientes no v&#225;lidos para el an&#225;lisis&#44; el n&#250;mero m&#237;nimo de pacientes a seleccionar es de 189&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Descripci&#243;n del protocolo del estudio</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de mal control del tratamiento se realiz&#243; utilizando la hoja de anticoagulaci&#243;n disponible en la historia cl&#237;nica de cada paciente en el programa inform&#225;tico Abucasis&#44; a medida que acud&#237;an a la consulta de acenocumarol&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de mal control se efect&#250;a cuando el porcentaje de valores de INR dentro de rango terap&#233;utico fue inferior al 60&#37; en el periodo de valoraci&#243;n de al menos los &#250;ltimos 6 meses&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes diagnosticados de mal control se procedi&#243; a la valoraci&#243;n del cumplimiento por un facultativo del centro de salud utilizando el Test de Morisky-Green&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables categ&#243;ricas se describen mediante porcentajes con frecuencias absolutas y relativas&#46; Para la descripci&#243;n de las variables continuas se utiliza la media&#44; la desviaci&#243;n t&#237;pica&#44; la mediana&#44; el m&#237;nimo y el m&#225;ximo&#44; incluyendo el n&#250;mero total de valores v&#225;lidos&#46; Para la comparaci&#243;n de subgrupos de pacientes se utilizan para las variables cuantitativas pruebas param&#233;tricas &#40;t de Student o ANOVA&#41; o no param&#233;tricas &#40;Mann-Whitney o Kruskal-Wallis&#41;&#44; seg&#250;n las caracter&#237;sticas propias de las variables en estudio&#46; Para las variables cualitativas se realiza la prueba Chi-cuadrado&#46; El nivel de significaci&#243;n bilateral fue del 0&#44;05 para todas las pruebas estad&#237;sticas&#46; Los an&#225;lisis estad&#237;sticos se realizaron con el paquete estad&#237;stico SPSS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> versi&#243;n 15&#46;0&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Resultados</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Descripci&#243;n de la muestra</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evaluaron un total de 211 hojas de control de acenocumarol&#44; de las que se rechazaron 20 &#40;9&#44;4&#37;&#41; por incumplir el protocolo o presentar datos incoherentes o incompletos&#44; resultando la muestra final de 191 pacientes&#44; con una edad media de 76&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;4 a&#241;os y un 57&#44;6&#37; de mujeres&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 30&#44;4&#37; de los pacientes ten&#237;a menos de 75 a&#241;os&#44; el 50&#44;8&#37; entre 75 y 84 a&#241;os&#44; y el 18&#44;8&#37;&#44; 85 o m&#225;s a&#241;os&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Valores y control de INR</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores medios de INR en los 191 pacientes fue de 2&#44;71<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;06&#46; En las mujeres este porcentaje fue de 2&#44;66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;08&#44; y en los varones&#44; de 2&#44;77<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;11 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 40&#44;5&#37; de los pacientes presentaba su &#250;ltimo INR fuera de rango terap&#233;utico&#46; Evaluando los 3 &#250;ltimos INR disponibles para cada paciente&#44; el 43&#44;6&#37; estaba fuera de rango terap&#233;utico&#44; y cuando se consideraban 6 determinaciones&#44; el 47&#44;6&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje de pacientes con valores de INR &#40;rango terap&#233;utico inferior al 60&#37; en los &#250;ltimos 6 meses&#41; fue del 60&#44;2&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>115&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se describen los valores de INR por grupos de edad en los 6 &#250;ltimos controles&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observaron diferencias significativas en los porcentajes de pacientes controlados en las 6 determinaciones seg&#250;n la edad del paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; observ&#225;ndose que esta influ&#237;a desfavorablemente en el control del INR &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Valoraci&#243;n del cumplimiento</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respondieron al cuestionario de cumplimiento 90 pacientes &#40;78&#44;3&#37;&#41;&#44; y 25 no respondieron &#40;21&#44;7&#37;&#41;&#46; De los 90 pacientes que respondieron&#44; fueron cumplidores 74 &#40;82&#44;2&#37;&#41; y no cumplidores 16 &#40;17&#44;8&#37;&#41;&#46; De los cumplidores&#44; el 52&#44;7&#37; eran mujeres y el 47&#44;3&#37; varones &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#44; y de los no cumplidores&#44; el 50&#37; eran mujeres y el 50&#37; varones &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>NS&#41;&#46; La edad media de los incumplidores fue de 70&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44;5 a&#241;os&#44; y la de los cumplidores&#44; de 76&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;5 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se describen los valores de INR seg&#250;n se trate de cumplidores o no cumplidores&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El motivo m&#225;s frecuente de incumplimiento terap&#233;utico fue el olvido&#44; con 11 casos &#40;68&#44;8&#37;&#41;&#44; seguido de no tomar la medicaci&#243;n en la hora indicada con 3 casos &#40;18&#44;8&#37;&#41;&#44; un caso &#40;6&#44;2&#37;&#41; que dej&#243; de tomar el acenocumarol porque le sentaba mal y otro &#40;6&#44;2&#37;&#41; que dej&#243; de tomar la medicaci&#243;n porque se encontraba con el INR en rango&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Discusi&#243;n</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales resultados de nuestro estudio indican que el 60&#37; de los pacientes anticoagulados con acenocumarol en nuestro centro est&#225;n mal controlados&#44; y de estos&#44; el 17&#44;8&#37; no cumplen el tratamiento farmacol&#243;gico&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio incluye una muestra representativa de pacientes con FA cr&#243;nica no valvular anticoagulados y controlados en el centro de salud&#44; de caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas y cl&#237;nicas similares a las de otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo que sabemos&#44; hasta la fecha&#44; ning&#250;n estudio ha valorado particularmente en AP el grado de control de la anticoagulaci&#243;n con acenocumarol utilizando los 6 &#250;ltimos meses de INR seg&#250;n recomienda el Ministerio de Sanidad&#44; Servicios Sociales e Igualdad &#40;2013&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro pa&#237;s&#44; investigaciones recientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> han mostrado que el 66&#37; de los pacientes que reciben anticoagulaci&#243;n oral presentan un INR fuera de rango terap&#233;utico en el &#250;ltimo control anal&#237;tico&#46; Otros estudios realizados en AP encuentran resultados algo superiores&#44; con porcentajes del 75&#44;4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y 70&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En nuestro estudio este porcentaje fue del 40&#44;5&#37;&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se considera para el control los 3 &#250;ltimos INR&#44; el estudio FIATE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> mostr&#243; que el porcentaje de pacientes en rango terap&#233;utico desciende al 33&#37;&#46; Nosotros encontramos un porcentaje del 43&#44;6&#37;&#44; lo cual expresa la dificultad en obtener un buen control del INR en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; en nuestro estudio hemos seguido las recomendaciones del Ministerio de Sanidad&#44; Servicios Sociales e Igualdad &#40;Informe de Utilidad Terap&#233;utica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> para el uso de nuevos anticoagulantes orales en la prevenci&#243;n del ictus y la embolia sist&#233;mica en pacientes con FA no valvular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; En cualquiera de los supuestos&#44; el periodo de valoraci&#243;n es de al menos los &#250;ltimos 6 meses&#44; excluyendo los INR del primer mes&#46; En nuestro estudio&#44; aplicando las recomendaciones referidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; encontramos que el 60&#37; de los pacientes se encuentran fuera de rango&#46; Como hemos comentado&#44; esta situaci&#243;n implica graves riesgos para el paciente y es motivo&#44; si no hay contraindicaciones&#44; para el cambio a los nuevos anticoagulantes orales &#40;dabigatr&#225;n&#44; rivaroxab&#225;n&#44; apixab&#225;n&#41; a la hora de prevenir el ictus y la embolia sist&#233;mica en pacientes con FA no valvular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Cuando analizamos los valores totales de INR &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44; 2-3 y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41; seg&#250;n la edad&#44; encontramos que los INR menores de 2 se incrementan con la edad y los INR mayores de 3 aumentan a partir de los 85 a&#241;os&#44; lo cual implicar&#237;a una mayor dificultad de mantener el rango terap&#233;utico de INR por encima de esta edad&#46; Del mismo modo&#44; cuando comparamos porcentajes de pacientes mal controlados por intervalos de edad &#40;criterios del Ministerio de Sanidad&#44; Servicios Sociales e Igualdad&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> encontramos que estos aumentan a partir de los 75 a&#241;os&#46; En este hallazgo pueden haber influido las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los pacientes ancianos&#44; m&#225;s pluripatol&#243;gicos y m&#225;s polimedicados&#44; cuesti&#243;n importante por las probables interacciones medicamentosas con acenocumarol&#46; No hemos encontrado ning&#250;n estudio hasta la fecha&#44; realizado en AP&#44; que analice el control de la INR utilizando las recomendaciones del Ministerio de Sanidad&#44; Servicios Sociales e Igualdad &#40;2013&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Otro aspecto analizado en nuestro estudio ha sido el cumplimiento terap&#233;utico&#46; Como es sabido&#44; en todas las situaciones en las que el tratamiento anticoagulante est&#233; indicado&#44; se recomienda un seguimiento cl&#237;nico continuado de los pacientes en AP&#44; evaluando el cumplimiento&#44; as&#237; como las situaciones cl&#237;nicas en las que sea necesario interrumpir o ajustar el tratamiento anticoagulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio encontramos un 21&#37; de pacientes que no respondieron al cuestionario de cumplimiento mediante llamada telef&#243;nica repetida desde el centro de salud&#46; De los pacientes entrevistados&#44; m&#225;s del 82&#37; fueron normocumplidores&#44; sin diferencias por g&#233;nero&#46; Este hallazgo demuestra la concienciaci&#243;n de los pacientes ante una enfermedad grave y con tratamiento complejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Los m&#233;todos m&#225;s utilizados para detectar incumplimiento son los directos &#40;cuantifican el f&#225;rmaco&#41; y los indirectos que est&#225;n basados en la medici&#243;n del recuento de comprimidos o en la entrevista cl&#237;nica&#44; fundamentalmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; Los m&#233;todos basados en la entrevista cl&#237;nica m&#225;s utilizados son el test del cumplimiento autocomunicado o Test de Haynes-Sackett y el Test de Morisky-Green&#46; En nuestro estudio hemos utilizado para valorar el cumplimiento terap&#233;utico el Test de Morisky-Green&#44; m&#233;todo sencillo y barato&#44; pero que tiende a sobrestimar al buen cumplidor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Es un m&#233;todo muy utilizado para investigar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a> y valorar el cumplimiento en condiciones reales de la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; por lo que contribuye al conocimiento de la efectividad terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En nuestro estudio el motivo m&#225;s frecuente de incumplimiento terap&#233;utico fue el olvido &#40;75&#37;&#41;&#46; Este dato invita a pensar en que existen factores determinantes&#44; por todos conocidos&#44; que pueden haber influido en el hallazgo &#40;edad avanzada&#44; deterioro cognitivo&#44; falta de cuidador&#44; etc&#46;&#41;&#44; aspectos que no hemos analizado en el estudio&#44; pero que sin duda afectan a la observancia terap&#233;utica&#46; La optimizaci&#243;n del tratamiento debe ser una prioridad absoluta&#46; Deben procurarse tratamientos simples&#44; utilizando el menor n&#250;mero posible de comprimidos o tabletas&#44; y favorecer el uso de combinaciones fijas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La sustituci&#243;n de los antivitamina K &#40;acenocumarol y warfarina&#41; por los nuevos anticoagulantes aconseja disponer de un an&#225;lisis que identifique los grupos de pacientes prioritarios para estos nuevos tratamientos y que permita&#44; as&#237;&#44; establecer una estrategia racional para su uso en el Sistema Nacional de Salud en las indicaciones autorizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las limitaciones de este estudio son las propias de cualquier estudio observacional que no permite la aleatorizaci&#243;n de m&#233;dicos y pacientes ni establecer una relaci&#243;n causa-efecto entre las asociaciones encontradas&#46; Ha sido realizado en una muestra de pacientes de un &#250;nico centro de salud urbano&#44; por lo que podr&#237;a ser interesante aumentar el tama&#241;o muestral con los datos de otros centros&#46; No hemos recogido datos de factores de riesgo cardiovascular&#44; variables cl&#237;nicas&#44; variables anal&#237;ticas o tratamientos farmacol&#243;gicos que puedan haber influido en los resultados&#46; Hemos valorado la observancia terap&#233;utica con el cuestionario de Morisky-Green&#44; todav&#237;a no validado en poblaci&#243;n tratada con anticoagulantes tipo acenocumarol&#44; y que tiende a sobrestimar el cumplimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque estas limitaciones no permiten generalizar los resultados a la poblaci&#243;n general con FA tratada con Sintrom<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; creemos que nuestros hallazgos suponen un avance en el conocimiento de la situaci&#243;n de los pacientes que ya han iniciado tratamiento con antivitamina K en AP y en los que no es posible mantener un control de INR dentro de rango &#40;2-3&#41; a pesar de un buen cumplimiento terap&#233;utico&#46; Este aspecto es determinante a la hora de optimizar el tratamiento anticoagulante&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llamamos la atenci&#243;n sobre la necesidad de desarrollar&#44; en AP &#40;facultativos&#47;enfermer&#237;a&#41; y oficinas de farmacia&#44; programas educativos &#40;individuales&#44; grupales&#41; que sensibilicen al paciente respecto al impacto en su salud de la adherencia al plan terap&#233;utico y mejoren as&#237; la misma&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos concluir que los resultados de nuestro estudio indican que 6 de cada 10 pacientes tratados con acenocumarol y asistidos en AP tienen un INR fuera de rango&#46; A mayor edad&#44; menor grado de control&#46; De los pacientes no controlados&#44; 2 de cada 10 no cumplen el tratamiento farmacol&#243;gico&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas &#233;ticas del comit&#233; de experimentaci&#243;n humana responsable y de acuerdo con la Asociaci&#243;n M&#233;dica Mundial y la Declaraci&#243;n de Helsinki&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Conflicto de intereses</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses para el desarrollo de este estudio&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No control&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">113 &#40;59&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">78 &#40;40&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dos &#250;ltimas determinaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">217 &#40;56&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">165 &#40;43&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tres &#250;ltimas determinaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">324 &#40;56&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">249 &#40;43&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cuatro &#250;ltimas determinaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">433 &#40;56&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">331 &#40;43&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cinco &#250;ltimas determinaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">511 &#40;53&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">444 &#40;46&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Seis determinaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">600 &#40;52&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">546 &#40;47&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>58&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">75-84 a&#241;os &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>97&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85 a&#241;os &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">INR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">59 &#40;16&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">104 &#40;17&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">41 &#40;18&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">INR entre 2-3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">179 &#40;51&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">304 &#40;52&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">95 &#40;43&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">INR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">110 &#40;31&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">174 &#40;29&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">85 &#40;38&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cumplidores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">INR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">107<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">INR 2-3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">186<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">INR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">205<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 11383593
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.semerg.2015.08.004

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2024 Septiembre	801	6	807
2024 Agosto	538	9	547
2024 Julio	707	4	711
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2024 Abril	971	14	985
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2022 Marzo	562	25	587
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2021 Agosto	165	14	179
2021 Julio	260	14	274
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2017 Febrero	56	10	66
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