Varón de 54 años con antecedente de enolismo crónico, y sin seguimiento médico rutinario. Acude a nuestra consulta por diarrea acuosa de 2 días de evolución, sin productos patológicos, con incontinencia fecal, dolor anal y sensación distérmica no termometrada. En la exploración presenta tensión arterial 110/65mmHg, frecuencia cardíaca de 100ppm, saturación basal de oxígeno 96%, temperatura axilar 37,2°C. La auscultación cardiopulmonar no muestra ruidos patológicos y el abdomen es normal. No presenta adenopatías palpables en cadenas ganglionares periféricas y en la región glútea izquierda se objetiva un eritema cutáneo localizado con tejido celular subcutáneo indurado, sin zonas fluctuantes drenables (fig. 1). Con la sospecha de infección de tejidos blandos (celulitis glútea) se solicita analítica urgente y se inicia tratamiento con amoxicilina/ácido-clavulánico empírico. A las 24h regresa a nuestra consulta para resultados y revaloración. La analítica muestra hemoglobina 13g/dl, leucocitos 15.000/mm3, proteína C reactiva (PCR) 88mg/l, sodio 129mmol/l, creatinina 1,9mg/dl y glucosa 210mg/dl, y la región glútea sigue presentando eritema e induración apareciendo zonas abscesificadas que exudan material purulento en margen anal (fig. 2). Al tratarse de un paciente alcohólico, con 7 puntos en la escala de riesgo de infección necrotizante Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis (LRINEC) y discreta progresión en la exploración, se sospecha infección necrotizante profunda, y se deriva al hospital para valorar desbridamiento quirúrgico. Allí se amplía la cobertura antibiótica (meropenem y amikacina), y se realiza intervención quirúrgica urgente con drenaje y desbridamiento de gangrena en fosa isquiorrectal izquierda, con trayecto glúteo y anterior profundos. Posteriormente, el cultivo aerobio del material purulento obtenido en quirófano resulta positivo a Escherichia coli y Streptococcus dysgalactiae siendo el cultivo a anaerobios y hongos negativos. La evolución es satisfactoria pudiendo ser dado de alta tras un período de estancia en la unidad de cuidados intensivos.
Las infecciones de piel y partes blandas (IPPB) es el término utilizado para referirse a las infecciones que afectan a piel, anejos cutáneos, tejido celular subcutáneo, fascias y músculos esqueléticos, y deriva del anglicismo «soft tissue infections» aunque lo más adecuado sería hablar de infecciones de tejidos superficiales (ITS) ya que también los ganglios y diferentes vísceras son tejidos blandos1. Son infecciones frecuentes en atención primaria (AP) y en urgencias, y afectan a sujetos de cualquier edad, teniendo un espectro de gravedad muy amplio que va desde infecciones cutáneas leves a procesos necrotizantes fulminantes1. Las infecciones necrosantes de tejidos superficiales (INTS) o gangrenas incluyen procesos caracterizados por la inflamación progresiva con necrosis de piel, tejido celular subcutáneo, fascias y, en ocasiones, músculos1,2. Son poco frecuentes, pero su mortalidad asciende al 34% (6-76%) incluso con los avances terapéuticos actuales3,4. La mayoría están ocasionadas por flora mixta aerobia y anaerobia, con gran protagonismo actual de los Gram (–)2,5. Aunque en su tratamiento se incluyen las medidas de soporte vital, los antibióticos, la cámara hiperbárica de oxígeno o las inmunoglobulinas en algunos casos de infecciones estreptocócicas, las INTS son una urgencia quirúrgica, y la cirugía urgente es el tratamiento de elección5. De hecho, el factor que ha demostrado tener mayor implicación en el pronóstico es la demora de la intervención quirúrgica y, sin duda, la principal causa de esa demora es el retraso diagnóstico2,3. Este se debe a que con frecuencia el cuadro se presenta de forma insidiosa con hallazgos clínicos inespecíficos, e incluso su inicio puede ser en forma de celulitis simple sin aparentes criterios de gravedad2,3. Por ello, el mayor reto para mejorar el pronóstico de este tipo de infecciones está en reconocer precozmente aquellas ITS que son INTS potencialmente graves. Para ello, se han utilizado diferentes herramientas como la realización de biopsias o aspiraciones percutáneas con aguja fina y tinción de Gram4,5, que resultan poco accesibles en la práctica clínica, o las pruebas de imagen como la ecografía a la cabecera del enfermo4,5, muy limitada por la mala transmisión de los ultrasonidos por el tejido hipodérmico infiltrado2,6, o la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM), que si bien aportan información diagnóstica relevante (existencia de gas, edema, colecciones purulentas, engrosamiento fascial o muscular con infiltración de tejido adiposo), presentan el problema de la disponibilidad y el coste, y cuya realización nunca debería suponer una demora en la decisión terapéutica6. Otros autores han demostrado que algunos parámetros analíticos como la elevación de la cifra de leucocitos junto al descenso de interleucina (IL)-1-beta ayudan a identificar a los sujetos con INTS aunque esta última determinación no parece que pueda realizarse de modo rutinario7. Bajo nuestro punto de vista, existen herramientas útiles y de sencilla aplicación que sí pueden utilizarse en AP y urgencias contribuyendo al diagnóstico precoz de este tipo de infecciones. Entre ellas destacan:
AnamnesisAunque las INTS pueden afectar a cualquier sujeto, hay poblaciones más predispuestas como los ancianos, diabéticos o los pacientes con enfermedad vascular periférica, etilismo crónico, malnutrición, neoplasia, insuficiencia renal crónica y, en definitiva, cualquier circunstancia que conlleve inmunodepresión incluyendo los tratamientos inmunosupresores1.
Exploración físicaHay signos precoces que deben hacer sospechar de una infección necrotizante: edema e induración más allá del área de eritema, crepitación, flictenas o bullas (sobre todo hemorrágicas), y ausencia de linfangitis o adenitis ipsilateral1,2,8.
Datos como anestesia local, equimosis, necrosis cutánea y alteraciones sistémicas (hipotensión, confusión y fiebre que no responde a antibiótico) suelen ser signos tardíos, por lo que no resultan tan útiles en el diagnóstico precoz1,2. La fiebre solo está presente al inicio en el 32-53% de los casos (ausente con frecuencia en inmunodeprimidos), y la hipotensión arterial en el 11-18%2.
Radiología simpleLa visualización de gas incrementa la posibilidad de que se trate de una infección necrotizante, aunque es difícil visualizarlo si está en planos profundos. El enfisema subcutáneo es muy específico aunque aparece en una minoría de casos2.
Parámetros de laboratorioAlgunos parámetros de laboratorio de medición rutinaria pueden aportar información predictiva de gran utilidad. Así, existen trabajos que hablan del valor predictivo de herramientas como el cociente neutrófilos/linfocitos en sangre periférica (su incremento indica infección más grave) o el Fournier's Gangrene Severity Index (FGSI) también directamente relacionado con el pronóstico y la supervivencia9. De entre todas, destaca la escala LRINEC que nace en el año 2004 y asigna una puntuación numérica a los valores de PCR, leucocitos, hemoglobina, sodio, creatinina y glucosa, consiguiendo con puntuaciones ≥6 un valor predictivo positivo del 92% y un valor predictivo negativo del 96% para distinguir la presencia de afectación necrotizante3. Varios estudios han comprobado su validez para predecir la presencia de infección necrotizante2,8, e incluso para detectar casos con peor pronóstico vital, mayor tasa de amputaciones4 o mayor necesidad de ventilación mecánica9. Aunque la mayoría de estudios son retrospectivos, y serían deseables ensayos clínicos, parece claro que este tipo de escalas sirven de apoyo para identificar enfermos con ITS cuyo riesgo de padecer una INTS es mayor, propiciando una derivación precoz para el tratamiento quirúrgico lo más temprano posible.
Conviene recordar por último, que en muchos casos las INTS ocurren en sujetos con alguna enfermedad perirrectal o urogenital que no ha sido correctamente tratada, traumatismos o trastornos genitourinarios subyacentes no diagnosticados, por lo que el seguimiento ambulatorio debe ser la norma10.
En nuestro caso, el paciente presentaba una celulitis en el glúteo con induración de tejido celular subcutáneo e inicio de abscesificación junto al margen anal, sin enfermedad previa conocida a ese nivel. Los resultados analíticos suponían una puntuación de 7 en la escala LRINEC lo que sumado a la situación predisponente (enolismo crónico) nos hicieron pensar en una infección necrotizante más grave de lo que cabría esperar por la exploración. La precocidad de este diagnóstico permitió el desbridamiento precoz, y la resolución final del proceso.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
FinanciaciónLos autores declaran no haber recibido ninguna financiación para la realización de este trabajo.
AutoríasLos 5 autores citados han participado en la concepción y diseño del trabajo y todos ellos han revisado y aprobado el manuscrito remitido finalmente.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
