El manejo efectivo del comportamiento y el bienestar psicológico son fundamentales para lograr los objetivos de tratamiento en las personas con diabetes (PCD) 1,2. Su atención integral debe incluir educación y apoyo para el autocontrol de la enfermedad, terapia medica nutricional, realización de actividad física, asesoramiento para dejar de fumar cuando sea necesario y atención psicosocial. Tanto las PCD como los profesionales sanitarios deben participar en la atención centrada en la persona que se caracteriza por la toma de decisiones compartidas, selección del tratamiento, facilitar la obtención de los servicios médicos y psicosociales necesarios y el seguimiento compartido del régimen, estilo de vida y tratamiento farmacológico acordado 3.
Existe evidencia de que un estilo de vida saludable, que incluye el mantener un peso corporal adecuado, no fumar, estar físicamente activo, adherirse a una dieta saludable como la dieta mediterránea y beber alcohol en un rango moderado puede prevenir la incidencia de la enfermedad y la mortalidad 4,5. Recientemente se han publicado dos metaanálisis que estudian la asociación entre estilo de vida y diabetes mellitus tipo 2 (DM2). En el de Schlesinger S, et al. 6, los autores realizan varios tipos de análisis para valorar la asociación entre estilos de vida e incidencia de DM2 y mortalidad, entre los que incluyen el cálculo de los riesgos relativos resumidos (SRR). La adherencia a un estilo de vida saludable (en su mayoría alimentación sana, realización de actividad física, no fumar, consumo moderado de alcohol y un peso aceptable) encontró un SRR reducido del 78% para presentar una DM2 y un 57% para la mortalidad en comparación con una baja adherencia. En el realizado por Zhang YB, et al. 7, se vio que en comparación con los participantes que tenían un estilo de vida menos saludable, los de estilo de vida más saludable presentaban un menor riesgo de incidencia de diabetes del 75% y que entre aquellos con DM2 los que llevaban un estilo de vida más saludable mostraron una reducción del 66% para muerte por cualquier causa, 49% para muerte cardiovascular, 31% para muerte por cáncer y 52% para la incidencia de enfermedad cardiovascular. No obstante los resultados de estos metaanálisis y de gran parte de los estudios sobre estilos de vida suelen presentar varias limitaciones como la baja comparabilidad por diferencias en las poblaciones estudiadas, omitir aspectos como nivel socioeconómico, cultural, psicología de las personas, factores biológicos, características clínicas, comorbilidades, adherencia al tratamiento o influencia de determinantes sociales. Esto unido a distintos periodos de seguimiento, pérdida de pacientes y distintas definiciones de inclusión en las categorías de estilo de vida, pueden sesgar los resultados.
Otros estudios, como el Look AHEAD 8, no encontraron beneficios al valorar los efectos de la intervención intensiva en los estilos de vida en PCD con sobrepeso u obesidad, de tal manera que hubo de interrumpirse tempranamente después de comprobar que no existía una diferencia estadísticamente significativa con respecto a la aparición de eventos cardiovasculares entre el grupo de tratamiento intensivo.
En este número de la revista Semergen se publica un estudio descriptivo, transversal, multicéntrico, nacional, en condiciones de práctica clínica habitual, realizado sobre una población estimada de 3.000 personas con DM2 por miembros del grupo de diabetes de SEMERGEN. Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria, con el objetivo de conocer el grado de adherencia a estilos de vida saludable (ADHES) y analizar las variables asociadas con la adherencia no farmacológica 9. Entre los resultados destaca que menos de una cuarta parte seguía una alimentación adecuada, menos de la mitad practicaba actividad física de forma regular y solo un 10,4% de los 412 pacientes incluidos seguían de forma global las recomendaciones de hábitos saludables a pesar de que un 88,3% había recibido educación terapéutica individual o grupal.
Aunque constan datos dispares sobre cumplimiento de la ADHES9–11], parece claro que existe una baja adherencia en PCD y en general en personas con enfermedades crónicas, lo que hace que los médicos de familia nos encontremos ante el reto de utilizar técnicas novedosas para mejorar resultados.
La evidencia sobre la mejor forma de recomendar esos cambios conductuales en el estilo de vida en las consultas de Atención Primaria (AP) es más bien escasa y controvertida1,12]. Aunque el grado de eficacia del consejo depende del tipo de cambio propuesto, las estrategias cognitivo-conductuales han probado ser útiles en el abordaje de estos cambios. Las intervenciones individuales sobre un solo factor de riesgo tienen un pequeño impacto en la salud de las personas y sus determinantes, por lo que se aconseja el abordaje integral de las conductas susceptibles de cambio para mejorar el estilo de vida 13. Intervenciones más intensivas y de mayor duración se asocian con mayor magnitud de beneficio y más cambios mantenidos de las conductas saludables. Se recomienda la participación de otros profesionales (psicólogos, dietistas, etc.) siempre que sea necesario y factible1.
La mayor parte de las intervenciones e investigaciones sobre el cambio de conducta se basan en el modelo de los estadios del cambio 14, que plantea que cambiar una conducta es un proceso durante el cual las personas se mueven a través de una serie de etapas o estadios (precontemplación, contemplación, preparación, acción, mantenimiento y recaída), de tal manera que se proponen actuaciones diferentes según el estadio en el que se encuentra la persona1,15]. La entrevista motivacional (EM) se recomienda como un marco de trabajo en AP y no como una técnica a aplicar en todos los individuos 16. La EM se ha recomendado como una intervención para promover cambio de estilo de vida en las guías clínicas y se clasifica en alguna de ellas como clase 1, nivel A de evidencia 17. La EM implica escuchar reflexivamente y comprender los puntos de vista de la persona de una manera imparcial, sin prejuicios y sin que el clínico superponga sus propias opiniones. Expresar empatía, promover la autoeficacia, reconocer la resistencia o ambivalencia expresada por las personas y realizar un trabajo que ayude a descubrir posibles discrepancias entre sus circunstancias y metas futuras deseadas, son los pilares básicos en que se basa la EM 18,19.
Aunque desde AP los profesionales podemos afrontar los cambios de estilo de vida y lograr adherencia a los mismos con distintas técnicas, parece claro que la clave es la personalización de la prescripción, atendiendo a las preferencias, condiciones clínicas y hábitos de la PCD para lo cual es básico la educación terapéutica en diabetes (ETD) y el apoyo a la autogestión (AAG) de la enfermedad. La ETD y el AAG se deben realizar mediante un abordaje de aspectos clínicos, educativos, psicosociales y conductuales que son fundamentales para lograr la autogestión diaria y proporcionar los fundamentos para ayudar a todas las PCD a mejorar su autocuidado2,16,20,21. Por lo tanto, es necesaria la implicación de todo el equipo de atención a las PCD para que estas reciban ETD y AAG con la finalidad de promover el logro de metas personales e influir en la consecución de resultados óptimos que nos permitan mejorar la adherencia a las terapias farmacológicas y no farmacológicas 22. Esta acción requiere responsabilidad por todas las partes implicadas, desde los gestores sanitarios que deben establecer recursos para mejorar la información sobre diabetes a la población general, favorecer el acceso a la ETD y fomentar la educación de los profesionales sanitarios en técnicas destinadas a facilitar el AAG, pasando por los profesionales de AP que debemos dedicar tiempo e implicarnos en el empleo de nuevas técnicas que favorezcan la autogestión y disminuyan la inercia terapéutica 23, y por supuesto incluyendo a las PCD que deben reclamar su participación activa en el control y seguimiento de su enfermedad.
