La cirugía está adquiriendo cada vez mayor interés internacional como tema de la salud pública1,2. La razón subyace bajo la desesperante necesidad de reunir esfuerzos en favor de las familias en países de bajos y medianos recursos (PBMR) que están inhabilitadas para recibir una atención quirúrgica digna. Muestra de ello se encuentra en el hecho de que el 3,5% de las operaciones quirúrgicas en todo el mundo son realizadas en países de bajos recursos3. La inequidad es evidencia del desconocimiento en cuanto a los componentes del sistema quirúrgico. Generalmente lo más recomendable es iniciar con lo más sencillo hacia lo más complejo; particularmente en cirugía significaría partir analizando desde el estado quirúrgico del primer nivel de atención en salud.
Contrario a lo que popularmente se piensa, la cirugía no es un servicio exclusivo de hospitales o institutos especializados. Dentro de la cartera de servicio del primer nivel se tiene establecido la atención de partos naturales4, suturas y curación de heridas. Es correcto afirmar que dichos procedimientos son categorizados como cirugía menor, caracterizados por no requerir anestesia general, ni existir un compromiso de la vida del paciente5. Sin embargo, ello no le quita la importancia al momento de planificar y distribuir los recursos quirúrgicos del Estado, conllevando inevitablemente a preguntar: ¿cuántos recursos materiales se necesitan para atender la demanda de atenciones quirúrgicas en establecimientos de primer nivel de atención?
Desafortunadamente, muchos establecimientos de salud de atención primaria no toman con importancia el llenado de registros de atenciones quirúrgicas o, en el peor de los casos, no se tiene un sistema de registro. Es común ver estos casos en zonas remotas de PBMR. El dilema está en campo de la epidemiología. Es necesario establecer acciones de control epidemiológico eficaces, comprometidos con la cirugía y la descentralización de sus servicios a través de inversión en redes de comunicación. La Organización Mundial de la Salud (OMS) muestra su apoyo mediante un llamado para trabajar sinérgicamente en el desarrollo de la epidemiología quirúrgica6.
El llamado incluye a todos los profesionales involucrados en cirugía, sin excepción. En el primer nivel de atención encontramos a enfermeras, técnicos de laboratorio, médicos, internos y obstetras. Los gobiernos, a través de los ministerios de salud, no parecen mostrar mucha disposición en consolidar la cirugía en su personal de primer nivel de atención. Universidades y organizaciones no gubernamentales de países desarrollados han tomado la iniciativa a través de viajes de asistencia quirúrgica, los cuales han sido aprovechados para capacitar a diversos profesionales de la salud de PBMR. Ética en cirugía7, capacitación teórica y práctica en procedimientos quirúrgicos8,9 son algunas de las actividades que se han desarrollado con un enfoque multidisciplinario.
Muchos países han promulgado el sistema bidireccional de referencia y contrarreferencia (RC) con el propósito de integrar los establecimientos de salud de diferentes niveles. Entonces, ¿por qué aun así muchos hospitales nacionales e institutos especializados se ven sobrecargados de pacientes? El motivo se puede fundamentar en el aumento de la demanda inducida e incremento de la demanda espontánea.
Nos referimos a demanda inducida a aquella que se genera por el establecimiento de salud de menor nivel; en cambio, la espontánea se refiere a la demanda que el propio paciente emite al acudir en primera instancia al establecimiento de mayor nivel. Ambas demandas motivan a un desequilibrio del sistema de RC. Mientras la demanda inducida puede deberse a una escasa contrarreferencia, la demanda espontánea puede verse motivada por una desconfianza en la atención en el primer nivel de atención. El panorama no lo comparten todos los países. En Brasil, Gaio et al. mencionan una disminución en costes de servicio, mayor disponibilidad de camas y reducción de tiempo de internamiento10. Sería interesante reproducir la experiencia en PBMR.
En conclusión, la atención quirúrgica en establecimientos de salud de atención primaria es un tema que requiere tomar mayor protagonismo dentro de la salud pública. Mayores esfuerzos son necesarios para comprender las fortalezas y limitaciones con respecto a la epidemiología, educación continua del personal quirúrgico y el sistema de referencia y contrarreferencia que están involucrados en cirugía.
