Se presenta el caso de una mujer de 38 años, que acude al centro de salud por odinofagia y disfagia alta de rápida instauración, junto con dolor retroesternal espástico irradiado hacia la base del cuello desde hace 3 días. No presenta antecedentes de interés, salvo acné leve-moderado en tratamientos periódicos y erráticos con tetraciclinas (sin clara supervisión médica). No toma otra medicación habitual. Interrogando a la paciente, describe con detalle el comienzo de los síntomas, la mañana de 3 días antes, y coincidiendo con la toma de la primera dosis de doxiciclina 100mg, la noche anterior (por autoprescripción). La ingestión se produjo sin acompañamiento de líquidos, y justo antes de acostarse. No sufre vómitos, ni alteración en las heces, pero sí anorexia intensa como consecuencia del dolor. En la exploración las constantes se mantienen normales, con tensión arterial en 110/65, frecuencia cardíaca de 70lpm y saturación de oxígeno del 98%. La visualización de la boca y la faringe resulta normal, al igual que la auscultación cardiopulmonar. La exploración del abdomen no desvela signos de interés. Dada la sospecha clínica de lesión esofágica por el minucioso y cronológico relato de síntomas, se comenta con el servicio de digestivo del hospital de referencia y se remite para la realización de endoscopia digestiva alta urgente.
En la endoscopia (figs. 1 y 2), y en el tercio proximal de esófago, se observan lesiones ulcerosas profundas, alguna de más de 1cm, de fondo fibrinoso y en probable relación con decúbito de cápsula, por su morfología. A nivel gástrico no se encuentran hallazgos patológicos.
Al no haber sospecha y riesgo de perforación, se inicia tratamiento ambulatorio con inhibidores de bomba de protones, omeprazol a dosis de 20mg/12h, durante un mes y antiácidos, sucralfato, en sobres, 20min antes de cada comida, el mismo período. Se programa endoscopia de control al finalizar el tratamiento.
DiscusiónLas úlceras esofágicas por toma de fármacos son entidades poco frecuentes. Aunque se conocen más de 100 fármacos potencialmente erosivos, los antibióticos y los antiinflamatorios no esteroideos son los más implicados; la doxiciclina supone cerca de un tercio del total1. Parece que la incidencia está aumentando como consecuencia de la automedicación. La mayoría de los casos son autolimitados y no suelen comunicarse2,3, y resultan más frecuentes en mujeres jóvenes3.
La fisiopatología está relacionada con la ingesta acompañada de insuficiente líquido y la posición en decúbito precoz y mantenido (más riesgo en ancianos y encamados, también con alteraciones de la motilidad esofágica), la formulación en cápsula (mayor concentración de sustancia) y las propiedades químicas del fármaco (la doxiciclina es de composición ácida)1. Estos factores confluyen y aumentan el riesgo de depósito en la unión entre el tercio superior y medio del esófago, donde se produce una compresión fisiológica por la presencia del cayado aórtico y la rama del bronquio izquierdo2.
La clínica habitual es odinofagia, disfagia alta y dolor retroesternal de características espásticas, de rápida instauración y progresivo, y secuencialmente asociado a la toma del fármaco, sin ingesta de líquido suficiente, y el decúbito inmediato1. Los síntomas pueden aparecer unas horas tras la última dosis, o varios días después según el grado de afectación1,2. Estos datos pueden ser suficientes para el diagnóstico, pero la confirmación supone la realización de endoscopia digestiva alta para la visualización y caracterización de las lesiones4. El estudio endoscópico está indicado cuando es dudosa la secuencia temporal entre la toma del fármaco y la clínica, ante síntomas severos (hematemesis, dolor abdominal y pérdida de peso), persistencia de síntomas una semana después de retirado el agente agresor y en inmunodeprimidos5,6. Las lesiones son ulceraciones en número variable con borde sobreelevado; pueden ser profundas y extensas sobre una base de esofagitis. Incluso pueden estar enfrentadas (kissing ulcers)7. La presencia de complicaciones precoces como hemorragia y perforación, o tardías como estenosis y degeneración maligna, es muy infrecuente. La tendencia natural del proceso es a la curación en pocos días2,3.
No existe evidencia clara sobre el tratamiento más eficaz, pero se suele recomendar, además de la retirada del fármaco causante, la toma de inhibidores de la bomba de protones y la asociación al uso de sucralfato, por su adherencia a las úlceras8,9. No está establecida la duración de la prescripción (de una a 4 semanas) ni la posología (2 o 4 tomas al día)9 y el seguimiento del cuadro2,3,7. En cualquier caso lo que sí parece fundamental es la prevención del riesgo de aparición de estos procesos, ofreciendo una correcta indicación y explicación del uso de fármacos erosivos, así como la recomendación de la ingestión de suficiente líquido (200ml de agua) y evitar la posición de decúbito1–4,7.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo.
FinanciaciónTodos los autores declaran no tener subvenciones o incentivos económicos por parte de ninguna entidad pública o privada.
