La mordedura por víbora es una afección poco frecuente en España, produciéndose algo más de 100 casos de hospitalización al año. Sin embargo, puede tratarse de una verdadera urgencia médica crono-dependiente, lo que convierte en sustancial un adecuado y rápido tratamiento, que muchas veces comienza in situ en el medio extrahospitalario.
La Vipera seoanei es un reptil de la familia Viperidae, que se encuentra entre la fauna existente en la cordillera cantábrica y noroeste de la península. Presentamos el caso de un paciente de 40 años mordido en una mano, que evolucionó favorablemente con tratamiento con suero antiofídico.
Descripción del casoPaciente de 40 años que acude al centro de salud por mordedura de serpiente en la mano derecha de 25min de evolución. A su llegada al centro de salud, el paciente se encuentra hemodinámicamente estable con tensión arterial 127/79mmHg, 115lpm y saturación de oxígeno del 95%. A la exploración física destaca una doble marca puntiforme de mordedura en el segundo espacio interdigital con edema en dorso de la mano. Ante la sospecha de envenenamiento ofídico se decide traslado al hospital de referencia previa limpieza de la zona afecta con antiséptico, vendaje con elevación de la extremidad y acceso venoso periférico con perfusión de suero salino fisiológico en la extremidad superior colateral. A su llegada al hospital, el paciente se mantiene estable pero el edema asciende proximalmente hasta codo, con aumento de dolor, parestesias y sensación de «quemazón» en la extremidad. A la exploración física no se palpan adenopatías axilares, no habiendo evidencias de hemorragia en ninguna zona de la economía. Se procede a la realización de pruebas complementarias destacando discreta leucocitosis (12.400/mm3 con 10.800 neutrófilos/mm3), creatincinasa (CK) 208U/l (20-190U/l) con estudio de la coagulación normal. Se procedió a profilaxis antitetánica, tratamiento antibiótico con ceftazidima, y metronidazol y analgesia con paracetamol. Durante el tratamiento los familiares acuden al hospital con el reptil (fig. 1). Ante sospecha de mordedura por Vipera seoanei y evolución rápida del cuadro, con edema hasta región media de bíceps humeral, dolor importante, nerviosismo, sensación de mareo y comienzo de malestar abdominal, se decide tratamiento con corticoides endovenosos y suero antiofídico. Se realizó analítica de control a las 6h, que fue normal salvo CK 199U/l. La evolución fue favorable, permaneciendo 48h en la unidad de observación antes de ser dado de alta. A las 72 y 96h fue reevaluado por su médico de familia permaneciendo asintomático.
Conclusiones
En España habitan 13 especies de ofidios vernáculos. Diez pertenecen a la familia de las culebras (Colubridae) y 3 a la familia de las víboras (Viperidae)1. La culebra bastarda o de Montpellier (Malpolon monspessulanus) y Macroprotodon brevis son venenosas, aunque muy poco peligrosas para el hombre. Mientras que las 3 especies de la familia Viperidae que se encuentran en España (Vipera aspid, Vipera seoanei y Vipera latastei, popularmente conocida como hocicuda o cornuda) son venenosas. En Cantabria, región en la que se produjo el accidente, conviven la víbora áspid y de Seoane.
Para diferenciar las culebras de las víboras, deberemos fijarnos principalmente en los ojos y en la forma de la cabeza. Los ojos de las culebras son grandes y con pupila redonda (en la M. cucullatus es verticalmente elíptica), mientras que en las víboras son más pequeños y con pupila ovalada y vertical. Las culebras tienen una cabeza con forma oval (excepto la Natrix maura), con escamas grandes de diferentes tamaños y, por el contrario, las víboras tienen cabeza triangular con escamas más pequeñas y similares al resto del cuerpo. En este caso la cabeza triangular de la serpiente confirmaba la familia Viperidae, y no tener hocico y una sola fila de escamas infraoculares, la especie seoanei, subespecie de la víbora europea (Vipera berus). Además, se pudieron objetivar 2 marcas en la piel del paciente causadas por los colmillos retráctiles de la víbora. Cuando la mordedura se produce por una culebra, se observan 2 filas de lesiones en la piel de la víctima.
La víbora de Seoane fue descrita por primera vez en 1879. Tiene 2 subespecies, la Vipera seoannei seoannei y la seoannei cantabrica. Se distribuye por Galicia, norte de Portugal y cordillera cantábrica (fig. 2). La toxicidad de su veneno varía, siendo más graves si la picadura se produce por víboras de las regiones más orientales, geográficamente2. La confirmación de la especie es complicada. Se considera que hasta un 6% de las veces hay un error de visu por parte del personal sanitario, incluso en áreas endémicas, a la hora de etiquetar al ofidio3.
Una vez confirmado el diagnóstico definitivo de mordedura por serpiente venenosa con la identificación positiva del reptil y clínica de envenenamiento, es importante determinar el grado de lesión4. El veneno de serpiente está compuesto por sustancias proteínicas (toxinas hemolíticas, cardiotoxinas, neurotoxinas, miotoxinas,…) que son las causantes de la sintomatología. En función de las manifestaciones clínicas hay 4 escalones crecientes de gravedad (clasificación de Audebert, tabla 1)5.
Clasificación de Audebert
| Grado 0 | Si no hay inoculación de veneno |
| Grado I | Edema local sin clínica sistémica |
| Grado II | Edema extenso sin rebasar el miembro afecto, equimosis, y síntomas generales moderados (taquicardia, hipotensión, mareo, linfangitis, adenopatías, vómitos, dolor abdominal, leucocitosis, trombocitopenia, hipofibrinogenemia) |
| Grado III | Si se extiende más allá de la extremidad afecta con manifestaciones generales muy graves como rabdomiólisis, coagulación intravascular diseminada, insuficiencia renal aguda, alteraciones neurológicas, insuficiencia respiratoria, diátesis hemorrágica o shock anafiláctico |
La localización más frecuente de la mordedura es la extremidad superior. La mortalidad en España y resto de Europa de los casos diagnosticados se encuentra en torno al 1%, con aumento de la morbimortalidad en las edades extremas de la vida2.
El tratamiento se fundamentará en medidas de higiene local, inmovilización y elevación del miembro afecto, profilaxis tetánica, tratamiento analgésico y tratamiento antibiótico. El tratamiento profiláctico antibiótico y el tratamiento corticoideo están abiertos a debate6. En caso de encontrarnos ante un paciente grave o potencialmente grave se utilizará el suero antiofídico. Un reciente estudio prospectivo multicéntrico realizado en Francia determina que la inmunoterapia para el tratamiento del envenenamiento por víbora europea disminuye significativamente la morbilidad, la frecuencia y gravedad de las complicaciones y la duración de la estancia hospitalaria7. Este extracto de inmunoglobulina equina neutralizante F(ab’)2 debe administrarse en las primeras 6h si es posible. Cuando el tratamiento es tan precoz, los resultados son buenos, consiguiendo que desaparezcan los signos sistémicos, y en 24h desaparezcan los signos neurotóxicos y se normalicen los datos analíticos7. El suero antiofídico es efectivo para neutralizar el veneno de Vipera aspis, Vipera ammodytes y Vipera berus. En la actualidad es un tratamiento seguro y eficaz. Hay estudios prospectivos que demuestran que administrado en las primeras 10h, reduce significativamente la incidencia de hematomas locales, malestar funcional y disminuye la duración de la estancia hospitalaria8.
El tratamiento quirúrgico con fasciotomías se reservará para los casos en los que se desarrolle un síndrome compartimental. Antes de comenzar el procedimiento quirúrgico se recomienda administrar el antiveneno y medir la presión compartimental9.
Es motivo de controversia el tratamiento con vasodilatadores periféricos para evitar complicaciones, cuando la picadura es en los dedos10.
Por tanto, será necesaria una buena coordinación interdisciplinaria entre los diferentes niveles asistenciales a la hora de abordar este tipo de afecciones. Sin duda en este caso, la captura y muestra de la serpiente ayudó a los clínicos a decidir el tratamiento.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
FinanciaciónNo contamos con el reconocimiento de ninguna beca ni soporte financiero.
Conflicto de interesesDeclaramos que no existe conflicto de intereses de ninguno de los autores.
Agradecimientos a Javier López Curto (UPC antropología forense País Vasco) Pedro Valle Gallo (Celador H. Laredo).
