Presentamos el caso de un varón de 74 años que ingresa para coronariografía programada con diagnóstico de angor de esfuerzo grado 2 de la clasificación funcional de la Canadian Cardiovascular Society, con prueba de detección de isquemia negativa. Como antecedentes destacaban: no ser hipertenso conocido, ni diabético, dislipidemia, exfumador, enfermedad de Parkinson, accidente cerebrovascular hace 15 años, bloqueo de rama derecha del haz de His e hipertrofia benigna prostática. Un ecocardiograma previo describe un ventrículo izquierdo con hipertrofia ligera concéntrica y función sistólica preservada, ligera hipocinesia septal, disfunción diastólica con patrón de llenado seudonormalizado y aurícula izquierda ligeramente dilatada, insuficiencia aórtica y mitral leve. En la exploración física destacaba tensión arterial 155/70mmHg. Hemograma y coagulación sin alteraciones, creatinina 1,3mg/dL, urea 51mg/dL. El electrocardiograma mostraba bradicardia sinusal a 50lpm, PR 160mseg, QRS 140mseg, bloqueo de rama derecha del haz de His grado 3, con cambios secundarios en la repolarización. El cateterismo cardiaco objetivó enfermedad severa de un vaso (fig. 1A): lesión del 80% en arteria coronaria descendente anterior media que fue tratada mediante implante directo de stent farmacoactivo (3×19mm) con resultado satisfactorio (fig. 1B y C). Durante la estancia en planta de cardiología presentó miodesopsias por lo que se le realizó una oftalmoscopia indirecta con lámpara de hendidura tras dilatación con tropicamida.
El oftalmólogo no observó patología aguda significativa pero sí se objetivó retinopatía hipertensiva grado ii de la clasificación de Keith-Wagener-Barker (fig. 2) (intensa constricción vascular y signos de Gunn en los cruces arteriovenosos, ocultamiento de la columna sanguínea de la vena por compresión de la arteriola esclerótica en un cruce arteriovenoso, vénulas dilatadas y arterias en «hilo de plata»”) y también retinopatía aterosclerótica grado ii de la clasificación de Scheie. El paciente fue dado de alta sin nuevas incidencias, añadiendo recomendaciones de estilo de vida y dietéticos, tratamiento antihipertensivo adecuado, doble antiagregación, beta-bloqueante y estatina.
Oftalmoscopia indirecta del paciente, retinopatía hipertensiva grado ii de la clasificación de Keith-Wagener-Barker (intensa constricción vascular y signos de Gunn en los cruces arteriovenosos, ocultamiento de la columna sanguínea de la vena por compresión de la arteriola esclerótica en un cruce arteriovenoso, vénulas dilatadas y arterias en «hilo de plata») y también retinopatía aterosclerótica grado ii de la clasificación de Scheie.
Los diagnósticos al alta fueron cardiopatía isquémica crónica tipo enfermedad severa de un vaso: lesión severa de la arteria descendente anterior media tratada mediante implante de stent farmacoactivo, hipertensión arterial esencial grado 1 con riesgo adicional muy alto, cardiopatía hipertensiva con disfunción diastólica grado ii, retinopatía hipertensiva grado ii y retinopatía aterosclerótica grado ii.
DiscusiónUna revisión publicada recientemente1 presenta la evidencia científica actual sobre la relación entre las manifestaciones vasculares retinianas y el estado cardiovascular. Hasta ahora se han visto frustrados los intentos por mejorar la predicción del riesgo de cardiopatía coronaria, que se centraban en la incorporación, como complemento de algoritmos tradicionales como el de Framingham, del calibre de los vasos de la retina a los sistemas de puntuación de predicción del riesgo. Sin embargo, actualmente se están realizando investigaciones sobre el valor predictivo de otras manifestaciones vasculares de la retina.
La retina es el único lugar donde pueden obtenerse directamente imágenes de la microcirculación, lo que nos ofrece la oportunidad de estudiar in vivo la estructura de la circulación humana y la posibilidad de detectar cambios en la microvasculatura relacionados con el desarrollo de la enfermedad cardiovascular. Las distintas manifestaciones vasculares de la retina son relativamente frecuentes, se pueden detectar en un 2-14% de la población adulta no diabética mayor de 40 años2, y aparecen nuevas manifestaciones en un 6-10% de dicha población cada 5 años3.
Estudios histopatológicos demostraron que estas manifestaciones retinianas reflejan el daño vascular debido al envejecimiento, la hipertensión y otros procesos sistémicos; y estudios patológicos también han indicado que las manifestaciones de la retina están estrechamente relacionadas con afecciones microvasculares de otros órganos. De forma paralela, se han observado cambios escleróticos similares en pequeñas arteriolas dentro del miocardio, que en presencia de hipertensión muestran un estrechamiento luminal como el de la retina4. Además sabemos que el aumento de la relación entre la media y la luz de las arterias de la microcirculación en la grasa subcutánea es un factor independiente predictivo del riesgo de episodios de enfermedad cardiovascular, como el infarto de miocardio5. Las biopsias de estas pequeñas arterias subcutáneas (que normalmente se obtienen de biopsias de glúteo) indican que el remodelado vascular es uno de los primeros signos de lesión en el órgano diana, que se produce antes que la proteinuria o la hipertrofia cardiaca, y se trata de un proceso dinámico y reversible6. Es de gran importancia clínica el hecho de que la magnitud del remodelado de las pequeñas arterias influya en el pronóstico a 10 años, que es peor en pacientes hipertensos con mayor magnitud de remodelado. Los vasos de la retina facilitan el estudio de estos cambios en la microcirculación de manera no invasiva.
Hay indicios de que los cambios vasculares de la retina van de la mano de cambios patológicos en la microcirculación y la macrocirculación coronarias7. Las lesiones microvasculares de la retina se relacionaron con una arteriopatía coronaria más grave en la angiografía8; arteriolas retinianas estrechas y vénulas más amplias se han asociado recientemente con la extensión y severidad de la enfermedad coronaria en mujeres9. Por lo tanto, hay razones anatómicas, fisiológicas y patológicas que indican que la evaluación no invasiva de la retina puede ayudar a estratificar el riesgo de cardiopatía coronaria.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
