Presentamos el caso de una mujer española de 67 años, sin antecedentes de interés, que acude al servicio de urgencias por aparición insidiosa de múltiples lesiones dérmicas en la planta del pie izquierdo, pruriginosas, de 3 días de evolución. Como antecedente reciente, había visitado Tulum (Riviera Maya, México) durante una semana, donde había caminado descalza por la playa. Refiere que la playa estaba frecuentada por perros, algunos de ellos domésticos.
Al examen físico, la paciente presentaba una única imagen serpinginosa en la planta del pie izquierdo, edematosa y eritematosa, entre 1-3cm de longitud y entre 1-2mm de espesor (fig. 1).
Se realizó una biopsia de piel (punch) y se indicó tratamiento con mebendazol 100mg/12h/3 días, momento en que las lesiones dérmicas empezaron a remitir. La anatomía patológica fue informada como presencia de espacios redondeados y aceptablemente delimitados en las capas altas y medias de epidermis, donde además de la espongiosis y del exudado fibrinoide, se observaron abundantes eosinófilos y queratinocitos necróticos en la periferia. Se objetivaron también zonas con perifoliculitis y edema con abundantes eosinófilos. En la dermis se observó importante edema y un infiltrado inflamatorio crónico con abundantes eosinófilos. No se objetivaron restos del parásito en la muestra.
La larva migrans cutánea es una parasitosis ocasionada por el contacto con larvas de determinados helmintos nematodos principalmente por las larvas de Ancylostoma braziliense (perros, gatos y felinos) y Ancylostoma caninum (perros, en América). Aunque también se han observado otros como A. ceylonicum, A. tubaeforme (perros y gatos), Uncinaria stenocephala (perros en Europa), Bunostomum phlebotomum (ganado vacuno), Gnastostoma spinigerum, hispidum (gatos, perros, cerdos y felinos) y Pelodera strongyloides. Además, puede ser producida por larvas de A. duodenale y Necator americanus, parásitos humanos1,2. Constituye la dermatosis tropical adquirida más común3.
Los perros y gatos son los hospederos definitivos, y los que depositan sus heces infestadas con huevos contaminando la arena de las playas. Las larvas eclosionan posteriormente por la humedad y el calor. Los seres humanos son afectados por esta enfermedad al tener contacto directo con la arena, como ocurre en este caso, al caminar con los pies descalzos1,2. La larva penetra en la piel humana y permanece sin completar su ciclo vital, ya que no puede atravesar la membrana basal por carecer de las enzimas necesarias para cruzarla. Excepcionalmente puede atravesarla y producir un cuadro de larva migrans visceral1.
Las larvas pueden permanecer inmóviles durante semanas o meses, o empiezan a migrar de inmediato, desplazándose a razón de unos 2-5cm por día. El túnel serpiginoso y de pocos milímetros de ancho que labra a su paso se traduce en la clínica por una lesión lineal de color rojizo claro en un principio y más oscuro después1,4. La parte más antigua de la lesión se torna seca, descamativa y costrosa, pudiendo dejar cambios discrómicos transitorios después de la curación1.
El diagnóstico de larva migrans cutánea es clínico, dado que las lesiones son muy características. En algunas ocasiones se pueden observar flictenas, edema de la extremidad afectada o puede complicarse con una sobreinfección bacteriana3.
El tiempo de presentación de las lesiones es entre 1-5 días, sin embargo, se han comunicado casos de hasta varios meses tras la exposición. El sitio más frecuente de aparición de las lesiones son los miembros inferiores1,5.
La evolución es habitualmente benigna y el proceso se autolimita por la muerte de la larva en un período de tiempo que oscila entre 1-3 meses en la mayoría de los casos.
Esta parasitosis es endémica en las costas del sudeste Atlántico de Norteamérica, el golfo de México, el Caribe y las costas de Uruguay. También se ha reportado en algunas zonas de África, Australia y sudeste de Asia1–5.
El diagnóstico diferencial de la larva migrans cutánea debe establecerse con la larva currens, la larva migrans visceral, miasis, escabiosis5, fitofotodermatitis y el eritema crónico migrans1.
En cuanto al tratamiento, puede ser oral o sistémico.
El tratamiento oral se realiza principalmente con derivados benzimidazólicos (mebendazol, albendazol) o ivermectina. El albendazol se recomienda en pauta oral de 400mg/12h/3 días, produciendo una rápida mejoría en 24h, y la completa resolución de las lesiones entre 1-2 semanas1. Otra opción es el mebendazol 100mg/12h/3 días o dosis única de 500mg. También es posible la ivermectina oral en dosis de 200μg/kg/día durante 1-2 días1, sin que se hayan descrito efectos secundarios6.
En cuanto al tratamiento tópico, puede administrarse tiabendazol, en solución o ungüento, al 10 o 15% y crioterapia, ambos con escasa respuesta2,7. Otros tratamientos utilizados son la clorfeniramina y dietilcarbamacina con resultados variables.
Las enfermedades importadas de tipo infeccioso y parasitario están adquiriendo una prevalencia creciente en los países europeos, debido al aumento del turismo y los movimientos migratorios. La mayor parte de estas enfermedades cursan con síntomas cutáneos5.
Por lo anteriormente comentado, es importante tener en cuenta que las lesiones cutáneas por larva migrans son una consulta probable en pacientes con viaje reciente a zonas endémicas, donde la presencia de lesiones en la piel, y el antecedente viajero deben orientarnos al diagnóstico5.
Es importante recomendar medidas preventivas como el uso de calzado adecuado para caminar en las playas. Por otro lado, las medidas de salud pública que se recomiendan en las zonas endémicas son el tratamiento antiparasitario a los perros y gatos, así como la prohibición de estos animales a las playas bañistas, para así impedir la transmisión de esta parasitosis1,2.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
