La secreción elevada de prolactina (PRL) por las células lactotróficas puede deberse a causas tanto fisiológicas como patológicas y farmacológicas. La hiperprolactinemia fisiológica ocurre en la gestación y la lactancia, mientras que adenomas lactotróficos, tumores hipotalámicos o pituitarios, fármacos antagonistas de los receptores dopaminérgicos D2 o el hipotiroidismo pueden producir hiperprolactinemia patológica. En el varón, las alteraciones de la secreción de prolactina son poco frecuentes y suelen deberse a un tumor hipofisiario.
A pesar de exámenes clínicos, hormonales y radiológicos exhaustivos, algunos pacientes pueden presentar una concentración de prolactina elevada sin una etiología clara1, situación que a menudo se denomina hiperprolactinemia idiopática. Muchos de estos pacientes son sometidos a pruebas radiológicas, tratamientos con agonistas dopaminérgicos e incluso intervenciones quirúrgicas; sin embargo, se ha visto que muchos de los casos de hiperprolactinemias idiopáticas se deben a una entidad conocida como macroprolactinemia2,3, que se caracteriza por ser la consecuencia de que en suero hay prolactina no funcionante. Estudios recientes sobre la macroprolactina, variedad molecular de prolactina de elevada masa molecular (150-170 kDa), indican que se trata de un complejo antí-geno-anticuerpo formado por la hormona y una inmunoglobulina de clase IgG4,5. Esta especie molecular suele reaccionar en la mayoría de los inmunoanálisis de prolactina y producir concentraciones elevadas de la hormona (macroprolactinemia), posiblemente debido a su larga semivida en plasma6,7.
La mayoría de las personas con hiperprolactinemia a expensas de macroprolactina no presentan los síntomas clínicos característicos del exceso de PRL, lo cual se ha atribuido tanto a una baja bioactividad8 como a una menor biodisponibilidad9 de esta forma molecular.
La prevalencia estimada de macroprolactinemia en pacientes hiperprolactinémicos varía entre un 9 y un 26%, según los estudios, y datos recientes indican que se trata de una anomalía cuya identificación sería de gran importancia para evitar exploraciones y tratamientos innecesarios10.
CASO CLÍNICOPaciente varón de 46 años con antecedentes de neumotórax espontáneo a los 15 años, orquitis izquierda en la juventud y fumador de 5-6 cigarrillos al día desde la juventud y enolismo moderado hasta los 42 años. En analítica de control realizada en julio de 2006, se detectó positividad para VHC; el paciente no refería antecedentes de adicción a drogas por vía parenteral.
Coincidiendo con la detección del VHC, el paciente presentaba un cuadro de ginecomastia y mastodinia bilateral sin galactorrea, disfunción eréctil o disminución de la libido. Se descartó un origen farmacológico o una disfunción tiroidea como causa del cuadro y se detectó de manera casual una prolactinemia de 1.524 mUI/l, por lo que se realizó una mamografía bilateral, que mostró tejido glandular normal; estaba pendiente de resonancia magnética (RM) cerebral. No se solicitaron determinaciones de estradiol, testosterona, LH ni bHCG.
En febrero de 2007 acudió a Urgencias por disnea progresiva hasta hacerse de pequeños esfuerzos, acompañada de tos seca de 2 meses de evolución, sin síndrome febril asociado. Se realizó una radiografía de tórax, que mostró una imagen de “suelta de globos” compatible con metástasis pulmonares bilaterales.
A la exploración física destacaban adenopatías inguinales bilaterales de 1 cm y una pequeña induración testicular derecha. Se solicitó bHCG en orina, que resultó de 4.400 UI/l. Ante la sospecha de neoplasia germinal, el paciente fue ingresado en oncología para completar estudio y valorar tratamiento. Se realizaron las siguientes pruebas:
– Analítica con marcadores tumorales: lactatodeshidrogenasa, 550 UI/l (240-480); bHCG, 6.178 UI/l (< 5); alfafetoproteína, 2,9 (< 9 kU/l).
– Tomografía computarizada (TC) toracoabdominal: diseminación metastásica pulmonar bilateral múltiple, algunas metástasis con nivel hidroaéreo compatibles con abscesificación, derrame pleural izquierdo asociado, adenopatías mediastínicas que condicionan vena cava superior de paso filiforme y adenopatías retroperitoneales.
– TC y RM cerebral: examen dentro de la normalidad.
– Ecografía testicular: quiste en epidídimo.
Se orientó el caso como tumor germinal, de estirpe no seminomatosa (posible coriocarcinoma por la forma de presentación), y se inició quimioterapia según esquema TIP (paclitaxel 175 mg/m2 día 1; ifosfamida 1.200 mg/m2 días 2-5, y cisplatino 20 mg/m2 días 2-6), con buena tolerancia.
Una nueva determinación de PRL en nuestro hospital confirmó la hiperprolactinemia (1.473 mUI/l)10,11. Sin embargo, la precipitación de las inmunoglobulinas del suero del paciente con polietilenglicol 6000 (250 g/l) demostró que la mayor parte de la PRL medida (80%) correspondía a macroprolactina, estimada a partir de la concentración de PRL total y monomérica: (PRL total [1.473 mUI/l] – PRL monomérica [294 mUI/l]) / PRL total (1.473 mUI/l) × 100.
Hasta la fecha el paciente ha realizado dos ciclos de quimioterapia, con mejoría clínica significativa, desaparición de la disnea y descenso de la cifra de bHCG (última determinación, 337 UI/l).
DISCUSIÓNEn el caso que nos ocupa, se utilizó la ginecomastia sin galactorrea como síntoma guía para la detección de la hiperprolactinemia, si bien son los trastornos en la menstruación, la galactorrea o la infertilidad los principales síntomas asociados al exceso de PRL en sangre12. En el varón se manifiesta en general como hipogonadismo asociado a disfunción eréctil y disminución de la libido13,14. Solicitar de forma poco ortodoxa la determinación de PRL en sangre y la coincidencia de que el paciente era un portador de macroprolactina produjeron confusión, retraso en el diagnóstico y realización de pruebas innecesarias. Se puede considerar que la presencia de un tumor germinal secretor de bHCG, que al estimular la actividad de la aromatasa testicular produce estrógenos a partir de la testosterona, en nuestro caso es la causa de la ginecomastia y no la elevada concentración de PRL en sangre.
Por lo tanto, debería realizarse la detección de macroprolactina en todas las muestras de suero con hiperprolactinemia antes de iniciar estudios dirigidos a la búsqueda de adenomas hipofisiarios. Se puede considerar que la causa de una hiperprolactinemia en los pacientes con una prueba PEG positiva y ausencia de síntomas se deba a una macroprolactinemia. De esta forma se evitaría la repetición de detecciones hormonales, pruebas de imagen y tratamientos innecesarios. La determinación de macroprolactina debería estar disponible en centros especializados y ser tenida en cuenta por los médicos en general en todo paciente con hiperprolactinemia.
Correspondencia: D. Páez López-Bravo. Servicio de Oncología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Sant Antoni Maria Claret, 167.08025 Barcelona. España. Correo electrónico: dpaez@santpau.es
Recibido el 6-11-2007; aceptado para su publicación el 23-04-2008.
