La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), causada por el virus SARS-CoV-2, está ocasionando enormes problemas de salud pública mundial debido a su vertiginosa expansión, por lo cual fue declarada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como una emergencia de salud pública de importancia global y catalogada como pandemia el 30 de enero y 11 de marzo de 2020, respectivamente. Al inicio, los principales síntomas asociados fueron fiebre, tos, disnea y dificultad respiratoria, pero como suele pasar con brotes virales emergentes, aún existen numerosos interrogantes sobre su curso clínico a mediano y largo plazo; por ello nos gustaría realizar algunos comentarios con el fin de promover el debate sobre la necesidad de conocer las manifestaciones neurológicas asociadas a COVID-191–3.
En el pasado, otros miembros de la familia Coronaviridae, especialmente del género Beta (β)como el caso de los virus del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-1)2 y del síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS-CoV)3, han reportado compromiso a nivel del sistema nervioso central (SNC)1.
Durante el 2002-2003, se describieron casos de pacientes con polineuropatía, enfermedad cerebrovascular isquémica y encefalitis asociada al virus SARS-CoV-12, idea apoyada por la evidencia de edema cerebral y vasodilatación meníngea en autopsias de pacientes fallecidos por la infección1. Estudios en modelos murinos también evidenciaron partículas virales y secuencias genómicas del SARS-CoV-1 en neuronas cerebrales, para lo cual se planteó una vía de infección a través del epitelio olfatorio y el bulbo olfatorio hacia el cerebro1, hipótesis que también ha sido planteada para explicar el compromiso neurológico del SARS-CoV-2, puesto que en neuronas y células gliales hay una alta expresión de receptores de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA-2)4.
Durante el 2009 se describieron casos de pacientes con polineuropatía, parálisis, convulsiones, alteraciones de la conciencia o delirium, los cuales estaban presentes en el 20-25% de los pacientes con MERS-CoV1,3.
El primer reporte de caso de una meningoencefalitis por SARS-CoV-2 fue publicado por Moriguchi et al., quienes describieron a un joven de 24 años que presentó alteración de la conciencia, emesis, fiebre y convulsiones generalizadas, en quien se logró demostrar el virus en líquido cefalorraquídeo (LCR) y compromiso del lóbulo temporal mesial, hipocampo y ventrículo lateral5.
Posteriormente, Mao et al. en Wuhan describieron un grupo de 214 pacientes hospitalizados con SARS-CoV-2; el 36,4% presentó alguna manifestación neurológica clasificada como afectación central (24,8%), periférica (10,7%) y musculoesquelética (10,7%). Los principales síntomas reportados fueron mareos (16,8%), cefalea (13,1%), hipogeusia (5,6%) e hiposmia (5,1%)6.
Helms et al. reportaron compromiso neurológico en el 84% de los pacientes con infección severa por SARS-CoV-2 que requirieron manejo en unidad de cuidados intensivos; las principales manifestaciones fueron encefalopatía, agitación, confusión y presencia de signos del tracto corticoespinal7. Adicionalmente, Toscano et al. describieron la presencia de síndrome de Guillain-Barré como complicación neurológica en 5 pacientes con infección por SARS-CoV-2 en Italia8, con un intervalo desde los síntomas respiratorios hasta los síntomas del síndrome de 5-10 días. Asimismo, se ha evidenciado que las manifestaciones neurológicas son más frecuentes en los pacientes con COVID-19 de mayor severidad y riesgo cardiovascular6,9.
Se ha observado que las infecciones pulmonares por los diferentes coronavirus humanos causan un aumento del exudado inflamatorio alveolar e intersticial, el cual genera un estado de hipoxia que induce el metabolismo anaerobio. Asimismo, ocurre una reacción sistémica hiperinflamatoria grave caracterizada por una liberación excesiva de factores proinflamatorios tales como interleucina (IL) 6, IL12, IL15 y factor de necrosis tumoral alfa, la cual recibe el nombre de tormenta de citoquinas que parece ser común a varios de los coronavirus, especialmente al SARS-CoV-21,4,10. Además, estudios en cultivos celulares in vitro identificaron que las células gliales, luego de ser infectadas por distintos coronavirus, expresan un incremento en la secreción de estas sustancias proinflamatorias1,10. Este síndrome hiperinflamatorio a nivel del SNC podría causar inflamación crónica y daño cerebral.
Dado que el SNC no se encuentra exento del compromiso de COVID-19, todo el personal de salud, especialmente de atención primaria, debe conocer los principales signos, síntomas y complicaciones neurológicas reportadas en pacientes con infección por SARS-CoV-2. En la tabla 1 se encuentran descritos los principales reportes de manifestaciones neurológicas para considerar dentro de su diagnóstico diferencial.
Signos, síntomas y complicaciones neurológicas reportadas en pacientes con infección por SARS-CoV-2
| Mao et al.6 (n=214) | Helms et al.7 (n=58) | Toscano et al.8 (n=5) | Li et al.9 (n=221) | Moriguchi et al.5 (n=1) | |
|---|---|---|---|---|---|
| Manifestaciones neurológicas, n (%) | 78 (36,4) | 49 (84) | 5 (100) | 13 (5,8) | 1 (100) |
| Síntomas y signos, n (%) | |||||
| Cefalea | 28 (13,1) | - | - | - | 1 (100) |
| Mareo | 36 (16,8) | - | - | - | - |
| Anosmia/hiposmia | 11 (5,1) | - | 2 (40) | - | - |
| Ageusia, hipogeusia | 12 (5,6) | - | 2 (40) | - | - |
| Parálisis/paresia | - | - | 5 (100) | - | - |
| Parestesias | - | - | 4 (80) | - | - |
| Ataxia | 1 (0,5) | - | 2 (40) | - | - |
| Neuralgia | 5 (2,3) | - | - | - | - |
| Alteración de conciencia | 16 (7,5) | - | - | - | 1 (100) |
| Convulsiones | 1 (0,5) | - | - | - | 1 (100) |
| Agitación | - | 40 (69) | - | - | - |
| Confusión | - | 26/40 (65) | - | - | - |
| Arreflexia | - | - | 4 (80) | - | - |
| Signos meníngeos | - | - | - | - | 1 (100) |
| Síndrome disejecutivo | - | 15/45 (33) | - | - | 1 (100) |
| Signos del tracto corticoespinal | - | 39 (67) | - | - | - |
| Complicaciones neurológicas, n (%) | |||||
| Encefalitis/meningitis | - | - | - | - | 1 (100) |
| Síndrome de Guillain-Barré | - | - | 5 (100) | - | - |
| Delirium | - | - | - | - | - |
| Miopatía | 23 (10,7) | - | - | - | - |
| Enfermedad cerebrovascular isquémica/hemorrágica | 6 (2,8) | 3/13 (23) | - | 12 (5,5) | - |
| Epilepsia | 1 (0,5) | - | - | - | - |
| Trombosis venosa cerebral | - | - | - | 1 (0,5) | - |
