Se trata de un varón de 61 años, con los siguientes antecedentes personales: enolismo (un litro y medio de vino diariamente), exfumador de 15 cigarrillos/día durante más de 30 años, intervenido hace 10 años de neoplasia de colon izquierdo, con policitemia vera, enfermedad de Parkinson e hipertensión arterial. Antecedentes familiares: madre fallecida a los 98 años por insuficiencia cardiaca congestiva, con diabetes tipo 2 e hipertensión arterial; padre fallecido a los 99 años, con HTA y enolismo crónico; 2 hermanos varones con hábito enólico. Hace 2 meses comienza con dolor retroesternal, que atribuye a traumatismo sufrido en una caída casual, a posteriori refiere presentar disfagia progresiva a sólidos y líquidos, por lo que lo remitimos a Digestivo, siendo estudiado con esofagoscopia (fig. 1a), en la que se observa: engrosamiento irregular y estenosante de la mayor parte del esógafo con una extensión aproximada a los 12cm en relación con lesión neoplásica. Se toma muestra para estudio anatomopatológico: carcinoma epidermoide pobremente diferenciado de esófago, grado iv. También se realiza estudio con tomografía computarizada toracoabdominal con contraste para completar la estadificación de la tumoración: presenta adenopatías metastásicas mediastinales y una metástasis intrahepática (fig. 1b). Es valorado por Oncología, que dada la imposibilidad de tratamiento remite a Cuidados Paliativos; se le implanta sonda de gastrostomía para alimentación enteral. A los 2 meses del diagnóstico aparece una lesión redondeada, de coloración rojiza, de aproximadamente 3cm de diámetro, en la región submentoniana izquierda, dura, adherida a planos profundos (fig. 1c). Se realiza biopsia de la misma, obteniéndose como resultado histopatológico un carcinoma epidermoide de esófago pobremente diferenciado, lo que nos confirma el origen de dicha lesión como una metástasis por contigüidad del carcinoma esofágico previamente diagnosticado.
Discusión
El cáncer de esófago es el cuarto tumor más frecuente del aparato digestivo (por detrás del cáncer colorrectal, el gástrico y el hepático) y se sitúa entre los 10 cánceres más frecuentes en el mundo. Su incidencia presenta grandes variaciones geográficas, considerándose áreas de alta frecuencia Asia y África Central y del Sur (más de 100 casos por 100.000 habitantes/año). En Europa las tasas más altas de incidencia (número de casos por 100.000 habitantes/año) se presentan en Rusia, Francia, Reino Unido e Irlanda. España se encuentra, respecto al resto de Europa, en un término medio de incidencia (aproximadamente 8/100.000 hombres y 1/100.000 mujeres). Se estima que la incidencia anual de cáncer de esófago en España es de 1.500 hombres y 250 mujeres. Dentro de España su incidencia es más alta en las comunidades autónomas del norte (País Vasco, Asturias, Navarra). Es más frecuente en el hombre que en la mujer, pudiendo oscilar la relación entre 3 y 10 hombres por cada mujer, dependiendo del área geográfica. La edad habitual de presentación es entre los 55 y los 70 años, siendo infrecuentes los casos en personas por debajo de los 40 años. En los últimos años la incidencia del adenocarcinoma del tercio distal del esófago y de la unión gastroesofágica se ha incrementado de forma paralela a la enfermedad por reflujo gastroesofágico, especialmente en personas con un alto índice de masa corporal.
Los factores de riesgo asociados al desarrollo de carcinoma epidermoide de esófago son: tabaco, alcohol, bajo nivel socioeconómico, dieta con déficits nutritivos, hipovitaminosis, ingesta de alimentos con alto contenido de nitrosaminas (carne conservada, pescado ahumado, seco), acalasia, esófago de Barret, lesiones por cáusticos, ptilosis, síndrome de Plummer-Vinson, neoplasias de cabeza y cuello, cáncer de mama tratado con radioterapia, ingesta de bebidas calientes. Además, existe una mayor frecuencia de segundos tumores del tracto respiratorio y digestivo superior entre los pacientes con carcinoma epidermoide de esófago, mayoritariamente como resultado de la exposición al tabaco1–3.
Metástasis del cáncer de esófagoSe origina en el epitelio esofágico, del que es una proliferación anárquica e infiltrante, capaz de propagarse de forma directa (contigüidad) o por vía linfática o hemática. La diseminación es extensa, intensa, no metamérica ni regional, y puede llegar a más de un centenar de ganglios que van desde la base del cuello hasta el abdomen superior, pasando por todos los grupos mediastínicos.
Las propagaciones directas más graves son a la tráquea y a los bronquios primarios, en particular al bronquio fuente izquierdo, en los que alguna vez se fistuliza el órgano neoplásico. En otras oportunidades se propaga a las serosas (pleura y pericardio), y a los vasos y nervios mediastínicos. La difusión hemática, habitualmente tardía, da lugar a localizaciones pulmonares, hepáticas, cerebrales, suprarrenales, óseas, etc. Así, se han comunicado una gran cantidad de casos clínicos en relación con las metástasis de la neoplasia esofágica, concretamente el carcinoma epidermoide1–3.
Está publicado el caso de una metástasis peneana en un varón de 53 años, diagnosticado de carcinoma epidermoide del tercio inferior del esófago, portador de sonda de nutrición enteral de forma permanente, que acudió a Urgencias por disuria y escozor miccional; se notaba una induración desde el periné hasta el tercio medio del pene, sin relación con las erecciones. Fue estudiado con ecografía escrotal, tomografía computarizada toracoabdominal, resonancia magnética de pelvis visceral y biopsia de la lesión, con resultado anatomopatológico de proliferación tumoral maligna epitelial de arquitectura cordonal infiltrante con cambios desmoplásicos, compatible con infiltración por carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado esofágico. Ante todos los resultados se decidió tratamiento conservador4.
Alvarez et al. (2002)5 publicaron el caso de un paciente varón de 63 años que presentaba un carcinoma epidermoide en el tercio medio del esófago, sometido a tratamiento quirúrgico y al que durante la intervención se le encontró una metástasis intramural en el fondo gástrico. La supervivencia del paciente fue de 14 meses. Estos autores destacan que la metástasis en el estómago de un carcinoma esofágico es infrecuente y se presenta entre el 2 y el 8% de los pacientes. Se asocia a carcinomas epidermoides localizados en el tercio medio y el tercio inferior del esófago. El tumor invade a través de los conductos linfáticos de la submucosa. El diagnóstico preoperatorio es raro, y la mayoría de estas metástasis se descubren durante el acto operatorio o en necropsias. El tratamiento dependerá del grado de compromiso gástrico y su localización, y la magnitud de la resección variará desde resecciones limitadas hasta una gastrectomía total. El pronóstico es malo4.
Rivas Rivas et al. (2013)6 describen un caso clínico de metástasis cutáneas como primera manifestación de carcinoma epidermoide de esófago. Resaltan que la asociación entre cáncer de esófago y metástasis cutánea se ha descrito excepcionalmente. Se trata de un paciente varón de 71 años con presencia en la exploración física de una tumoración excrecente, ulcerada y de consistencia dura en el flanco derecho de aproximadamente 3cm, y otra similar, de 2,5cm, en la zona infraclavicular izquierda, con disfagia a sólidos y líquidos semanas después de la aparición de dichas lesiones, junto con pérdida de 20kg de peso. En el estudio endoscópico se observaba una neoplasia excrecente y ulcerada, a 22cm de la arcada dental, que ocluía casi completamente la luz del esófago, con resultado histológico de carcinoma epidermoide infiltrante. Otros autores también comunican metástasis cutáneas de carcinoma epidermoide de esófago7,8.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
