El carcinoma de la corteza suprarrenal (CCS) presenta una incidencia entre 1-2 casos por millón de habitantes y año1. El diagnóstico se realiza mediante la clínica, el estudio hormonal y la morfología2. El tratamiento principal es la cirugía. Posteriormente se puede valorar el uso de radioterapia, quimioterapia, mitotano o inhibidores de la esteroidogénesis. Suele tener un curso rápido y agresivo, con mal pronóstico: entre el 40-70% de los pacientes presentan metástasis al inicio del estudio diagnóstico3.
Presentamos el caso de una mujer de 23 años, que consulta por dolor y distensión abdominal. Su único antecedente es síndrome de ovario poliquístico, consultas previas por hirsutismo. La exploración física únicamente evidencia índice de masa corporal de 22 y aumento del vello en región facial y en miembros superiores. Se solicita analítica general, que no presenta alteraciones significativas, y test del aliento para valorar infección por Helycobacter pylori (HP), que resulta positivo. Se decide tratamiento erradicador frente al HP, sin mejoría. La paciente es derivada a Medicina Digestiva, realizándose endoscopia digestiva alta, que no evidencia alteraciones, y ecografía abdominal. La ecografía objetiva, en la región suprarrenal derecha, una masa de 92×62×105mm, predominantemente hipoecoica con áreas nodulares ecogénicas en su interior. Ante dicho hallazgo se amplía el estudio de imagen mediante analítica con estudio hormonal, tomografía computarizada (TC), resonancia magnética nuclear (RMN) y tomografía por emisión de positrones (TEP). El estudio analítico aportó los siguientes resultados: testosterona 8,37ng/ml (<0,8), estrona 334pg/ml, estradiol 28pg/ml, FSH<0,30mUI/ml, LH<0,10mUI/ml, DHEAS 2.970μg/dl (45-380), androstendiona>10ng/ml (0,3-3,3), 17-OH-progesterona 18,90ng/ml (0,2-2,9), ACTH 30,50pg/ml (0-46), cortisol 21,8μg/dl (5-25), aldosterona 60min, ortostatismo 640.0pg/ml (40-310). La TC abdominal muestra la presencia de una masa sólida de 80×80mm en la localización teórica de la glándula suprarrenal derecha. La RMN objetiva una masa de 87×81mm en el espacio delimitado entre hígado, riñón derecho y suprarrenal. La TEP evidencia una masa en el lugar teórico de la glándula suprarrenal derecha, de aspecto maligno desde el punto de vista metabólico. El estudio es compatible con el diagnóstico de sospecha de carcinoma de la corteza suprarrenal derecho, realizándose suprarrenalectomía derecha. El diagnóstico anatomopatológico de la pieza quirúrgica es de CCS en estadio T2NXM0 (Ki67 4%, índice mitótico bajo), productor de andrógenos. En la revisión tras el alta quirúrgica se inicia tratamiento con mitotane. La paciente en la actualidad mantiene tratamiento con mitotane, presentando efectos secundarios relacionados con el mismo como mareos o náuseas. Precisa además tratamiento sustitutivo con cortisona.
El CCS presenta una distribución bimodal, con un pico antes de los 5 años y otro mayor en la cuarta-quinta décadas de la vida3-5. Es más frecuente en mujeres que en varones (1,5:1)3,4. La presentación del carcinoma a la edad de nuestra paciente constituye un caso excepcional. Hay que tener en cuenta que la prevalencia de incidentalomas en menores de 30 años es menor del 1%, y que solo el 0,1% de estos son carcinomas6.
La etiopatogenia del CCS no es bien conocida actualmente5. El CCS esporádico es el más frecuente3,4,7. En el sur de Brasil existe una variante de CCS con incidencia mucho mayor, debida a una mutación específica de la línea germinal TP53 (R337H)3,8. El CCS puede aparecer asociado a determinados síndromes hereditarios con predisposición a desarrollar neoplasias, como por ejemplo el síndrome de Li-Fraumeni (mutaciones TP53), o el síndrome de Beckwith-Wiedemann (sobreexpresión IGF-II)3,7,8.
La presentación clínica del CCS depende de la hipersecreción hormonal o de las manifestaciones relacionadas con el aumento del tamaño de la masa7,8.
Los tumores funcionantes representan alrededor del 60% de los casos3,4,7,8. Son más frecuentes en mujeres4,7. La presentación clínica más frecuente es el síndrome de Cushing (SC) aislado (45%), seguido del SC asociado a hiperandrogenismo y virilización (25%) y de la virilización aislada (10%)3,5,7,9. El CCS puede presentarse con exceso de estrógenos y mineralocorticoides en <10% de los casos3. Es frecuente que asocie hipertensión arterial secundaria (relacionada con el exceso de glucocorticoides, y en ocasiones con la compresión vascular renal)5.
Los tumores no funcionantes son más frecuentes en los varones9. Suelen manifestarse con síndrome constitucional o masa abdominal3,9.
El CCS tiende a diseminarse por vía hematógena (con mayor frecuencia a pulmones, hígado y, en ocasiones, a huesos), y por vía linfógena (a las cadenas ganglionares regionales y para-aórticas)7. Las metástasis contralaterales y el CCS bilateral acaecen en el 4% de los casos7.
El diagnóstico de sospecha es eminentemente clínico, sugerido por la presencia de un SC rápidamente progresivo en pocos meses asociado a hiperandrogenismo severo5,10. En ocasiones su diagnóstico de sospecha puede resultar difícil: el SOP de nuestra paciente enmascaró los síntomas de hiperandrogenismo y virilización.
El diagnóstico de sospecha se confirma mediante estudio hormonal y técnicas de imagen (ecografía, TC, RMN y TEP)3-5,11.
El diagnóstico definitivo se establece mediante el estudio anatomopatológico tras la resección tumoral4,7.
Los marcadores pronósticos más importantes son el índice mitótico, el diámetro del tumor, la expresión de la proteína Ki67, y la presencia de necrosis, invasión capsular y vascular9. Los factores pronósticos más importantes son el estadio al diagnóstico, la resección total quirúrgica y el tamaño tumoral12.
Es importante realizar el estadiaje antes del tratamiento4,10. El más extendido es el de MacFarlane, modificado por Sullivan4 (tabla 1).
Estadiaje de MacFarlane, modificado por Sullivan
| Grado | Descripción | TNM |
|---|---|---|
| I | Menor de 5cm | T1N0M0 |
| II | Mayor de 5cm | T2N0M0 |
| III | Infiltración de tejidos periféricosInvasión de vena cava o renalAfectación ganglionar | T1N1M0T2N1Mo |
| IV | Metástasis a distancia | T1N1M1T2N1M1 |
Fuente: modificada de los trabajos de Allolio y Fassnacht4.
La supervivencia media en pacientes no tratados es de 2,9 meses, dependiendo fundamentalmente del tamaño tumoral4,7,8. En pacientes tratados la supervivencia media oscila entre el 16-38% a los 5 años (estadio I: 60%, estadio II: 58%, estadio III: 24% y estadio IV: 0%)7.
El tratamiento se basa en cirugía, radioterapia y tratamiento farmacológico.
La cirugía se emplea en tumores funcionantes o mayores de 5cm4,7. El tratamiento óptimo es la resección completa del tumor3-5,7. Alrededor del 40% de los pacientes desarrollan metástasis en los primeros 2 años a pesar de ella3. La supervivencia media a los 5 años es del 49% cuando se logra la resección completa, y del 9% cuando la resección es parcial7.
La radioterapia se emplea en caso de resección microscópica incompleta o incierta, estadio III o tumor mayor de 8cm con invasión de vasos o Ki>10%3,4,7.
El mitotano es un tratamiento de primera línea para el carcinoma metastásico, y también se emplea de forma regular como coadyuvante tras una extirpación completa del tumor primario3,4,7. Es importante valorar durante su uso la función tiroidea y suprarrenal, pudiendo precisar terapia sustitutiva1. Los efectos secundarios aparecen en el 80% de los pacientes4. Los más importantes son la aparición de síntomas digestivos (náuseas, vómitos, diarrea, anorexia, etc.), síntomas neurológicos (insomnio, confusión, depresión, temblor, ataxia, etc.) y disfunciones plaquetarias (prolonga el tiempo de hemorragia)4,7.
La quimioterapia se emplea en el estadio IV (existen pocos estudios al respecto)7.
Las recomendaciones respecto al seguimiento son variadas. La recomendación general es TC toraco-abdominal cada 3 meses durante 2 años y, posteriormente, cada 6 meses durante al menos 5 años9. Otros centros alternan TC y PET a partir del segundo año o si se observa una imagen sospechosa en TC.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
FinanciaciónNo se ha recibido ningún tipo de financiación, ayuda o subvención para la realización de este trabajo.
