Sr. Director: El año 2002 se estimó que iban a producirse en España unos 68.500 episodios de infarto agudo de miocardio (IAM) y unos 33.500 ingresos hospitalarios por angina inestable, con un incremento absoluto del número de casos de IAM anual del 2,28% y de las hospitalizaciones por síndrome coronario agudo anual del 1,41%, respectivamente, entre los años 1997 y 20051.
La cardiopatía isquémica (CI) tiende a presentarse a partir de la quinta década de la vida y aumenta su frecuencia con la edad y los factores de riesgo. España será el país más viejo del mundo en unas pocas décadas, según estimación de Naciones Unidas del año 20002, con lo que podemos esperar en un próximo futuro un aumento de la morbimortalidad por enfermedades crónicas, entre ellas la CI.
El infarto de miocardio indoloro es una realidad clínica, de hasta un 20% del total de infartos3. Dada su no aparente urgencia vital, es muy probable que los pacientes afectos acudan primero a nuestras consultas de Atención Primaria con sintomatologías relacionadas.
Presentamos el caso de una mujer de 74 años, sin hábitos tóxicos, ni diabetes, ni dislipidemia. Hipertensión arterial de diez años de evolución controlada con amlodipino 5 mg/día. Un electrocardiograma (ECG) de control previo (fig. 1) mostraba un trazado con QRS de 120 ms de duración, con un vector terminal orientado anterior y a la derecha rSR' en V1 y qRS en V6 característico de un bloqueo de rama derecha del haz de his (BRDHH).Vive sola. Acude a la consulta acompañada de una amiga, manifestando astenia, tos y disnea de esfuerzo progresiva de una semana de evolución, sin dolor torácico ni sintomatología vegetativa. En la exploración física observamos a una paciente sin apariencia de gravedad, consciente y orientada, con buena coloración de piel y mucosas. La tensión arterial es de 120/80, el corazón rítmico, sin soplos, 100/pm, y el pulmón con crepitantes bibasales. El ECG realizado en la consulta (fig. 2) nos muestra un IAM en fase temprana de cara inferior y posterior (ondas Q y segmentos ST supradesnivelados en DII, DIII, AVF, segmentos ST infradesnivelados en V2, V3) y un IAM en evolución de cara anterior (complejos QS en V4, V5, V6 ) conviene recordar aquí que el BRDHH no inhabilita para el diagnóstico de isquemia coronaria, que sí lo hace el bloqueo de rama izquierda del haz de his3.
Figura 1. Electrocardiograma de control en mes antes. Trazado correspondiente a un bloqueo de rama derecha del haz de his (BRDHH).
Figura 2. Electrocardiograma el día de consulta. Trazado correspondiente a un infarto agudo de miocardio (IAM) de cara inferior y posterior y a un IAM en evolución de cara anterior.
Con el diagnóstico de insuficiencia cardíaca izquierda secundaria a IAM fue remitida a la Unidad Coronaria, donde durante su ingreso se le practicó un cateterismo cardíaco que evidenció una oclusión proximal de la descendente anterior y una oclusión de la coronaria derecha en la que se colocó un stent. El ecocardiograma evidenció la entrada del corazón de la paciente en fase de miocardiopatía dilatada de origen isquémico.
La paciente es dada de alta con un tratamiento antiagregante, diurético, bloqueador beta e inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina, reingresando a la semana por crisis de taquicardia ventricular que, debido a las dificultades para su control vía farmacológica amiodarona, procainamida, requirió la colocación de un desfibrilador automático implantable (DAI) con excelente resultado terapéutico. Al año del primer episodio clínico de isquemia coronaria en forma de infarto indoloro, la paciente lleva una vida relativamente autónoma.
Esta paciente nos sorprendió durante el proceso diagnóstico en consulta por el hecho de encontrarnos sin haberlo sospechado dada la ausencia de gravedad, dolor torácico o cortejo vegetativo con un infarto de miocardio, extenso y evolucionado a insuficiencia cardíaca.
En efecto, el dolor es el signo más frecuente en los pacientes con infarto de miocardio. En ocasiones el disconfort llega a ser tan intenso que es calificado por algunos pacientes como el dolor más fuerte experimentado a lo largo de su vida. Este dolor es profundo y visceral, siendo adjetivado como un gran peso o transfixiante. Se localiza en posición centro-torácica y/o epigastrio. En un tercio de los casos se irradia a los brazos. Menos frecuentemente se irradia al abdomen, espalda, cuello o mandíbula. El dolor suele acompañarse de debilidad, sudoración, náuseas, vómitos, mareo o ansiedad. Sólo la mitad de los pacientes con infarto han tenido pródromos en forma de ángor inestable.
No obstante, aunque el dolor sea el síntoma más frecuente que acompaña al infarto de miocardio, no siempre está presente, como sucede en el caso que aquí nos ocupa. Hasta un total del 20% de los infartos pueden ser indoloros. Su incidencia suele centrarse en pacientes diabéticos y mujeres, aumentando con la edad. En pacientes mayores puede presentarse como disnea repentina que evoluciona a edema pulmonar. Otras formas de presentación, aunque menos comunes, con o sin dolor, incluyen la pérdida súbita de conciencia, un estado confusional, una sensación de extrema debilidad, la aparición de una arritmia, la evidencia de un embolismo periférico o tan sólo un descenso inexplicado de la tensión arterial3.
Anotar aquí que el SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial), que ha reclutado 2.521 pacientes entre septiembre 1997 y julio 2001, ha demostrado que el DAI aumenta la supervivencia y debería usarse, una vez evaluada la relación riesgo-beneficio en cada paciente de forma individual, en la mayoría de los pacientes con disfunción ventricular severa izquierda4,5.
Debemos remarcar, pues, a raíz de este caso:
Primero, el adecuado nivel de sospecha, con relación al infarto de miocardio indoloro, que debe acompañar a nuestro quehacer clínico diario, dada la alta incidencia del mismo y el elevado potencial de morbimortalidad al que indefectiblemente va unido.
Segundo, la alta sensibilidad que los medios a nuestro alcance, al momento, en la consulta historia clínica, exploración física, ECG previos y actuales nos ofrecen con vistas a un diagnóstico rápido y fiable.
