En 1803, el médico francés Itard introdujo en la práctica médica el término neumotórax para definir un proceso en el que aparecía inexplicablemente aire en la cavidad pleural de un sujeto al parecer asintomático1.
El neumotórax espontáneo (NE) se define como la acumulación de aire o gas en el espacio pleural que rodea los pulmones. Existen varios tipos de neumotórax que se clasifican de acuerdo con la causa que lo produce. El NE es la presencia de neumotórax sin causa clara.
El NE primario se presenta cuando no hay enfermedad pulmonar subyacente y se cree que es causado por la ruptura de un pequeño saco lleno de aire en el pulmón denominado flictena o bulla. La enfermedad afecta con mayor frecuencia a los hombres delgados y altos entre los 20 y los 40 años de edad. Los factores que contribuyen a ello son el hábito de fumar y tener antecedentes familiares de la en-fermedad2,3.
El NE secundario es una complicación de una enfermedad pulmonar subyacente como: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asma, fibrosis quística, tuberculosis4 o tosferina1,2. Estas causas de NE secundario se han dividido en: a) infecciosas: neumonía por Pneumocistys carinii, neumonías necrotizantes; b) obstrucción de vías aéreas: EPOC, estatus asmático, fibrosis quística; c) causas intersticiales: fibrosis pulmonar idiopática, sarcoidosis, granulomatosis de células de Langerhans, esclerosis tuberosa, linfangioleiomiomatosis; d) enfermedades del tejido conectivo: artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, polimiositis, esclerodermia, síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos; f) neoplásicas: cáncer pulmonar, sarcoma, y g) otros: endometriosis (neumotórax cata-menial)5.
El neumotórax traumático resulta de una lesión traumática del tórax, que puede ser penetrante, por herida de arma blanca o de arma de fuego, o contundente, por impacto a causa de un accidente automovilístico. El neumotórax puede ser una complicación de ciertos procedimientos médicos.
El neumotórax por tensión es causado cuando aumenta excesivamente la presión alrededor del pulmón y se colapsa. El exceso de presión también puede impedir que el corazón bombee sangre de forma efectiva provocando un cuadro de shock.
Clínicamente los síntomas que pueden acompañar al NE son dolor torácico agudo y súbito que empeora con la inspiración profunda o la tos, opresión torácica, dificultad respiratoria, tendencia a la fatiga, taquicardia, cianosis, otros síntomas que pueden estar presentes son: aleteo nasal, ansiedad e hipotensión. En el examen físico la auscultación respiratoria revela una disminución o abolición del murmullo vesicular del lado afectado. Si se realiza una radiografía del tórax observaremos la retracción o el colapso del pulmón por la presencia de aire fuera de él6,7.
El objetivo del tratamiento es extraer el aire del espacio pleural a través de la realización de una toracocentesis, que permita así la expansión del pulmón. Los pequeños neumotórax pueden resolverse espontáneamente. La colocación de un tubo torácico entre las costillas, dentro del espacio pleural, permite la evacuación del aire desde allí. La expansión total del pulmón afectado puede tardar varios días, por lo cual se requiere ingreso hospitalario para el manejo adecuado de dicha sonda. Se puede requerir la administración de oxígeno suplementario para ayudar a que el aire que se encuentra alrededor del pulmón se reabsorba más rápidamente y es posible que sea necesaria la cirugía para evitar los episodios recurrentes1,2. Para evitar recidivas se utiliza la cirugía torácica vídeo asistida (VATS), que es, según diversos autores, un eficaz método de tratamiento puesto que permite identificar y tratar la causa de forma radical8.
Hasta un 50% de los pacientes con neumotórax experimentan recurrencia, pero no hay complicaciones a largo plazo después de una terapia exitosa. Dentro de las complicaciones tenemos: neumotórax recurrente y neumotórax por tensión con shock2,3.
CASO CLÍNICOSe trata de un paciente varón de 28 años de edad, con antecedentes de salud, hábitos tóxicos (fumador de 10-12 cigarrillos al día) y sin alergias medicamentosas. Acude al Servicio de Urgencias en horas tempranas de la mañana refiriendo que “se le bajó la tensión”, que tiene un dolor en el pecho, en el hemitórax derecho, de aparición brusca, le falta el aire y “le cuesta hablar”. En la exploración física se constata un paciente con disfonía, que deambula lentamente adoptando una posición antiálgica; presenta orofaringe normal, leve palidez y frialdad cutánea. En la auscultación respiratoria se percibe abolición del murmullo vesicular del hemitórax derecho, mientras que la auscultación cardíaca es normal y presenta un abdomen blando, no doloroso a la palpación, sin visceromegalias, ni signos de irritación peritoneal. El examen neurológico también resulta normal, sin cianosis, ni polipnea. En la toma de constantes presenta una tensión arterial de 104/61 mmHg, frecuencia cardiaca de 64 lpm, saturación de O2 del 96% y una temperatura de 36 oC. Se procede a canalizar vía venosa y se le administra oxígeno mediante gafas nasales a 2 l/min. Se indica radiografía de tórax anteroposterior y lateral en la que observamos neumotórax derecho con retracción total de dicho pulmón (fig. 1). Se procede a llamar a una ambulancia medicalizada para traslado a centro hospitalario.
Figura 1. Radiografía de tórax, vista anteroposterior, donde observamos la retracción del pulmón centrípeta hacia el hilio pulmonar, ocasionando la imagen de “muñón pulmonar” (ver flecha). También se observa, en la porción periférica del hemitórax afectado, la ausencia de vasos pulmonares, que se extiende hasta la periferia de la pared torácica.
DISCUSIÓNAutores como Armas Darias et al9 realizan una importante investigación observacional-descriptiva para conocer el comportamiento de algunos aspectos clínico-quirúrgicos del NE, con un total de 180 pacientes diagnosticados de esta afección, y han detectado que la mayor proporción de enfermos pertenecía al sexo masculino y a los grupos de edad de 15 a 44 años. Otros autores también confirman en sus casuísticas que el NE es más frecuente en los pacientes jóvenes del sexo masculino7-9.
Con respecto a la etiología del NE, en una gran cantidad de publicaciones se menciona como factor etiológico importante el hábito tabáquico. Armas Daria et al9 detectan que el 83,3% de sus pacientes con NE eran fumadores; sin embargo, en el 45,6% de los enfermos no encontraron antecedentes patológicos demostrables, con lo que podríamos decir que la existencia o no de enfermedades previas no es un factor primordial para la aparición de la afección; aunque con el aumento de la edad sí cobran importancia el enfisema pulmonar, la bronquitis crónica y el asma bronquial, al igual que señalan otros estudios7-9.
El hábito de fumar parece desempeñar un papel importante en la génesis del NE, pues un gran número de estos pacientes resultan ser fumadores, lo que pudiera estar relacionado con las alteraciones en el intersticio pulmonar, la bronquiolitis y otros fenómenos secundarios al tabaquismo, lo que queda demostrado en la literatura que hemos revisado, en la que muchos autores relacionan dicho hábito con el NE7-9. Nuestro paciente era fumador de 10-12 cigarrillos al día.
Clínicamente, en el NE, el dolor y la disnea son los síntomas predominantes9. El dolor puede ser leve, intenso o agudo, empeora a la inspiración y con la tos, también se puede observar una rigidez muscular antiálgica (doblar el cuerpo o sostener el pecho para protegerse contra el dolor), restringir el movimiento de la pared torácica al respirar6, lo que se observó en nuestro paciente.
Desde el punto de vista diagnóstico, es de vital importancia el estudio radiológico del tórax: en la radiografía de tórax anteroposterior y lateral se observa la retracción del pulmón centrípeta hacia el hilio pulmonar, ocasionando, si hay suficiente aire, la imagen de “muñón pulmonar”, como se observa en la figura 1. El signo radiológico más común en la porción periférica del hemitórax afectado es la ausencia de vasos pulmonares, extendiéndose hasta la periferia de la pared torácica10.
Con respecto al tratamiento, se plantea que la pleurostomía mínima alta y la punción pleural con aspiración fueron los procedimientos mayoritarios, esta última curativa en el 70,9% de los neumotórax, según la casuística de Armas Darias et al9, en cuyo estudio la complicación principal fue la inexpansibilidad pulmonar y la mortalidad fue de 2,8%9. Abdala et al8 han descrito las ventajas de la cirugía torácica vídeo asistida (VATS) en el tratamiento del NE. Ellos concluyen que la VATS es un mejor método de tratamiento, puesto que permite identificar y tratar la causa de forma radical evitando las recidivas.
El NE es una patología poco frecuente, con una incidencia de entre cuatro y nueve casos por 100.000 habitantes y año11. Cuando es de poca magnitud se puede recomendar el reposo y el control radiológico hasta su completa absorción. La toracostomía con tubo es, sin embargo, la indicación inicial más frecuente; resulta exitosa en la mayoría de los casos. Sin embargo, el 20% de los pacientes con esta patología puede eventualmente requerir tratamiento quirúrgico motivado especialmente por la presencia de recurrencias, alternancia, bilateralidad, fístula broncopleural persistente durante más de siete días o fallo en la reexpansión pulmonar11.
Correspondencia: J.A. Hermida Pérez. Servicio de Urgencias de Los Llanos de Aridane. Avda. Carlos Francisco Lorenzo Navarro, 56, 3.o A. 38760 Los Llanos de Aridane. Tenerife. Canarias. España. Correo electrónico: hermidana@yahoo.es
Recibido el 11-06-2007; aceptado para su publicación el 29-01-2008.
