INTRODUCCION
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad inflamatoria del tejido conjuntivo, probablemente de etiología múltiple (se ha relacionado con factores genéticos, hormonales y ambientales), más frecuente en las mujeres (relación mujer: varón de 10: 1), que se suele presentar entre la segunda y la cuarta décadas de la vida, con una incidencia de 5,5/100.000 habitantes/año y una prevalencia de 122/100.000 habitantes1. Puede afectar a múltiples órganos: piel, articulaciones, riñones, pulmones, sistema nervioso, serosas, tubo digestivo y aparato cardiocirculatorio. De esta manera, las formas de inicio son múltiples2. La gravedad varía entre leve e intermitente o persistente y fulminante, sufriendo la mayoría de los enfermos exacerbaciones con intervalos intercalados de relativa calma. La remisión verdadera, sin ningún síntoma y sin necesidad de tratamiento añadido, ocurre en menos de un 10% de los casos3. A continuación, presentamos el caso clínico de una mujer con neutropenia leve y febrícula prolongada como forma de presentación de LES, sin exacerbaciones asociadas y que se mantiene asintomática en tratamiento con cloroquina.
CASO CLINICO
Se trata de una mujer de 28 años de edad sin antecedentes familiares, personales ni patológicos de interés. Acude a consulta porque desea una analítica general de reconocimiento sin presentar ningún tipo de manifestación clínica, en la que se objetiva: 4.000 leucocitos/µl (fórmula leucocitaria: 35% neutrófilos, 48% linfocitos, 10% monocitos, 5% eosinófilos, 2% basófilos, sin cayados); serie roja, plaquetas, VSG y bioquímica normales. Tras dos años controlando esta leve neutropenia, la paciente presenta durante 3 meses febrícula vespertina bien tolerada, por lo que se solicita una nueva analítica con el siguiente resultado: 3.300 leucocitos/µl (fórmula leucocitaria: 34% neutrófilos, 49% linfocitos, 7% monocitos, 2% eosinófilos, 1% basófilos y 7% bandas-neutrófilos); Hb 14,2 g/dl, Hto. 43,1%, VCM 93,3 fl, HCM 30,9 pg; VSG 12 mm/h; plaquetas 149.000/µl; bioquímica normal; PCR 2,4 mg/l.
Se deriva al centro de referencia para descartar etiología infecciosa, síndrome mielodisplásico, conectivopatía, hepatopatía crónica o endocrinopatía. Se confirma analíticamente la leve leucopenia con neutropenia, con hemostasia, bioquímica, fosfatasa alcalina granulocitaria, proteinograma y hormonas tiroideas normales. En el examen de orina, el sedimento y el análisis de orina son normales. El estudio de anemias es normal: ferritina 66 µg/l, folato sérico 7 ng/ml, folato eritrocitario 200 ng/ml, cobalamina 622 pg/ml, vitamina B12 236 pg/ml. Inmunológicamente, destaca lo siguiente: ANA 1/2.560 con patrón moteado fino, antiRo (SSA) positivos a 100 U/ml, anti-La (SSB) positivos a 44 U/ml, factor reumatoide 184 U/ml, anticuerpos anticélula parietal gástrica 1/320, índice de anticuerpos antifactor intrínseco 1,3 (N < 1,0), inmunocomplejos circulantes 8 µg/ml (N < 1,5); fracción del complemento normal; anti-ADN, anti-Scl 70, anti-RNP, anti-Sm, AMA, anti-LKM anti-FL, anti-TPO, anti-Tg, ANCA y crioglobulinas negativos. El estudio de trombofilia objetiva anticardiolipinas IgG 3,8 GPL/ml e IgM 3,8 MPL/ml. Hormonalmente, presenta una gastrina de 30 pg/ml (N < 90) y un pepsinógeno I de 72,9 ng/ml (N: 20-80). El test de Schilling y la fibrogastroscopia son normales con biopsias de antro y cuerpo gástrico sin alteraciones significativas de la normalidad. El PPD es negativo y la radiografía de tórax es normal. El aspirado de médula ósea presenta una linfocitosis medular de aspecto maduro. Las serologías para VIH, VHB, VHC, lúes, toxoplasma, citomegalovirus, Brucella, micoplasma, Chlamidia, Coxiella y Legionella son negativas.
Orientando todo este cuadro como un LES se instaura tratamiento con 6-metilprednisolona 4 mg/día y cloroquina 2,5 mg/kg/día durante un mes, desapareciendo las alteraciones analíticas y la febrícula. Actualmente sigue tratamiento con cloroquina 2 mg/kg/2 días, con controles de fondo de ojo correctos (prevención de la retinopatía secundaria a cloroquina) y asintomática.
DISCUSION
El diagnóstico de LES se basa en datos clínicos y de laboratorio, alcanzando los criterios revisados de la American College of Rheumatology de 1982 (tabla 1) una sensibilidad y especificidad del 96%4. No obstante, hay LES que no cumplen los cuatro criterios exigidos como en nuestro caso clínico. Existen algunas correlaciones entre las alteraciones inmunológicas que se pueden hallar y las manifestaciones clínicas que pueden resultar, estando resumidas en la tabla 2.
El pronóstico de esta enfermedad va mejorando poco a poco. Los casos de evolución fatal rápida son bastante raros ahora, de manera que la supervivencia a los 5 años es superior al 90% y a los 10 años es superior al 80%. Las infecciones, la nefropatía, la afección neurológica y las complicaciones arterioscleróticas tardías por la corticoterapia son las mayores causas de morbimortalidad. Se está observando en los últimos años una relación entre el LES y el linfoma no hodgkiniano, así como con otras neoplasias posiblemente relacionadas con infecciones virales (hígado, vulva/vagina, cuello del útero)4. El lupus también se puede asociar a gastritis autoinmune, aunque más raramente. El hecho de que los anticuerpos anticélula parietal gástrica y antifactor intrínseco sean positivos sin manifestación gástrica (gastritis) ni hematológica (anemia perniciosa) es predictivo de desarrollo futuro de gastritis autoinmune, tal y como sucede en nuestro caso5.
Las medidas de actividad lúpica que normalmente se utilizan son la elevación de la VSG y de la PCR, el descenso de la fracción del complemento y la elevación de los títulos de anticuerpos Anti-ADN, a pesar de que hay datos contradictorios respecto a la utilidad de la elevación de estos anticuerpos como predictivo de un brote lúpico4,6. Se han establecido unos índices clínicos de actividad, y un estudio que compara seis de ellos7 demostró que el British Isles Lupus Assessment Group (BILAG), el Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI) y el Systemic Lupus Activity Measure (SLAM) son los que tienen mayor reproducibilidad en las distintas visitas y con distintos entrevistadores.
El tratamiento del LES se basa en conseguir un equilibrio entre el control satisfactorio de las múltiples manifestaciones clínicas y los efectos adversos de los fármacos utilizados. Dada la gran variedad clínica y los diferentes cursos evolutivos del lupus no se dispone de una terapéutica estándar y se debe de individualizar en cada paciente el tratamiento a seguir. Para tratar el LES disponemos de los antiinflamatorios no esteroides (AINE), glucocorticoides (prednisona, prednisolona, 6-metilprednisolona), antipalúdicos (cloroquina e hidroxicloroquina) e inmunosupresores (ciclofosfamida, clorambucilo, azatioprina, ciclosporina, metotrexato)8.
De cara a la práctica clínica en atención primaria, ante cuadros inespecíficos de predominio constitucional, febrículas y síndromes febriles prolongados de etiología incierta y alteraciones hematológicas no graves que no se correlacionen con una causa clara, se debería hacer un cribado de conectivopatía con factor reumatoide, ANA, VSG y PCR.
Correspondencia: Dr. V. López-Marina. P. Lorenzo Serra, 11, 2.o 2.a. 08922 Santa Coloma de Gramanet. Barcelona.
