INTRODUCCIÓN
La prevención se ha considerado como la faceta más específica de la Atención Primaria1,2. Incluso se ha sugerido que es la razón de ser de ésta. No obstante, no todas las intervenciones preventivas que se sugieren han demostrado que mejoren el pronóstico, en cantidad o calidad de vida, de una forma importante3. Por otra parte, tampoco el cumplimiento en la práctica clínica de todas las intervenciones preventivas es similar.
En este sentido, en un Área de Salud urbana de Madrid, el Área 2, se realizó un proyecto en el que, en primer lugar, se identificaron, de entre todas las actividades preventivas recomendadas4-11, aquellas intervenciones preventivas con evidencia válida y relevante, abordables desde Atención Primaria, coste-efectivas (sobre todo desde el punto de vista del tiempo dedicado por los profesionales sanitarios) y consensuadas por gestores, técnicos y clínicos. En segundo lugar, se evaluó el cumplimiento de las actividades preventivas priorizadas, identificando cuatro actividades prioritarias y de bajo cumplimiento: a) consejo breve antitabaco al fumador12-19, b) despistaje de prácticas de riesgo para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y hepatitis B20-33, c) información sobre métodos anticonceptivos34,35 y d) modificaciones terapéuticas, en pacientes con hipertensión arterial (HTA), con cifras no controladas36-39.
La idea del proyecto era, por tanto, que los esfuerzos dedicados a aumentar el cumplimiento de estas cuatro actividades serían los que mayor impacto en la salud de nuestra población tendrían. Con la premisa de que si siempre hacemos lo que siempre hicimos, siempre obtendremos lo que siempre obtuvimos, se trataba de introducir intervenciones en la práctica clínica que incrementasen el cumplimiento de las actividades mencionadas.
El objetivo del presente trabajo es identificar intervenciones que aumenten el cumplimiento de las cuatro actividades preventivas mencionadas, así como detectar las resistencias y dificultades de los clínicos a estas intervenciones.
PARTICIPANTES Y MÉTODOS
Diseño
Estudio cualitativo con grupos focales. Se realizó en un Área de Salud urbana (el Área 2) de Atención Primaria de Madrid en los años 1999-2000. Cada grupo focal tuvo una única sesión de unas dos horas de duración, con un moderador y un observador externo. Cada sesión se dividió en dos mitades, una para identificar ideas de posibles intervenciones y la otra mitad para identificar resistencias y dificultades (excepto en el grupo de gestores y técnicos). En cada mitad se planteó el objetivo del grupo y se abrió la discusión. La recogida de información se realizó mediante registro de las ideas clave por parte del observador externo.
Muestra y participantes
Se formaron tres grupos focales:
1) Gestores y técnicos: aportaron ideas sobre posibles intervenciones. Diez miembros. Seleccionados todos los gestores y técnicos de las direcciones asistenciales del Área.
2) Clínicos representantes de cada Equipo de Atención Primaria (EAP): aportaron ideas y valoraron las posibles resistencias y dificultades en su aplicación. Veinte miembros. Elegido cada uno por su propio equipo.
3) Líderes clínicos de los EAP: aportaron ideas y valoraron resistencias y dificultades. Quince miembros. Seleccionados por los autores.
Análisis
Se identificaron, en las intervenciones de los participantes, las ideas para mejorar el cumplimiento en la primera mitad, y las resistencias y dificultades en la segunda. Tras la construcción de las categorías que se relacionan en el punto siguiente, se realizó feedback de la lista obtenida para garantizar la confiabilidad de los resultados.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
La participación en los grupos fue alta, la intervención fue generalizada y la discusión discurrió, en general, centrada en el objetivo.
El análisis se realizó asociando aportaciones similares en categorías únicas, construyéndose un listado de ideas de intervenciones para mejorar el cumplimiento de las cuatro actividades preventivas mencionadas. Se obtuvieron las siguientes ideas de intervenciones a introducir y las siguientes resistencias y dificultades.
Ideas de intervenciones a introducir para incrementar el cumplimiento de las actividades preventivas priorizadas
En cada idea se comenta para qué actividad preventiva se propuso.
Pegatinas (sustituible por flash en las historias informatizadas): para consejo del fumador. Se trataría de elaborar pegatinas preimpresas que se colocarían en las carpetas de las historias clínicas de los pacientes, al identificarles como fumadores en la consulta. En sucesivas visitas, al utilizar la historia, la presencia de la pegatina serviría de recordatorio para realizar el consejo antitabaco.
Hoja de actividades preventivas del adulto (protocolo correspondiente en las historias informatizadas): para las cuatro actividades preventivas prioritarias. Se propuso la modificación de la hoja de actividades preventivas del adulto, de modo que estas cuatro actividades fuesen remarcadas o colocadas en primer lugar.
Recordatorios en la consulta: para las cuatro actividades. Se trataría de establecer recordatorios escritos en diferentes soportes (carpetas de sobremesa, calendarios, carteles, etc.) con las cuatro actividades, de modo que sean visibles en la consulta.
Revisión de historias: para las cuatro actividades. Se trataría de realizar una revisión de las historias preparadas para la consulta diaria (por el médico o por el personal de enfermería), antes del comienzo de ésta, identificando aquéllas en las que correspondiese la realización de alguna de las actividades preventivas señaladas.
Señalar de forma remarcada cifras de tensión arterial (TA) descontroladas (en rojo, por ejemplo): para control de cifras de TA en hipertensos. Se planteó que, cuando en un control rutinario de un hipertenso se detectase una TA superior a 140 mmHg de sistólica o 90 mmHg de diastólica, se anotaría en rojo en la historia (se definieron estas cifras como un primer objetivo simple y homogéneo, con idea de, cuando el cumplimiento de esta actividad mejorase, implantar la intervención con cifras discriminatorias). De esta manera, el hecho de anotar en rojo recordaría una nueva medición de TA en quince días y en futuras revisiones sería más fácilmente identificable la presencia de cifras elevadas.
Norma de calidad de enfermería: para control de cifras de TA. Se trataría de establecer, como norma de calidad de enfermería, que la determinación de dos cifras tensionales consecutivas superiores a 140 mmHg sistólica o 90 mmHg diastólica, suponga inmediatamente que ese paciente pase a consulta médica para revisión.
Talleres: para despistaje de prácticas de riesgo para enfermedades de transmisión sexual (ETS). Se trataría de la realización periódica de talleres teórico-prácticos para el desarrollo de habilidades, por parte del personal médico, en la realización del despistaje de prácticas de riesgo (entrevista clínica, rol-playing, etc.).
Recordatorio preimpreso en el documento de interconsulta (PIC) a ginecología: para información sobre métodos anticonceptivos. Se trataría de tener preimpreso en el PIC de ginecología un recordatorio visible para que, en el momento que la paciente solicitase esa consulta, se realizase consejo sobre métodos anticonceptivos.
Sesiones recordatorio: para todas las actividades priorizadas. Se trataría de realizar, dentro del EAP, sesiones recalcando la prioridad de estas cuatro actividades preventivas y el impacto que sobre la salud tiene su cumplimiento.
Auditorías internas: para las cuatro actividades. Se trataría de, dentro de cada EAP, comprobar, con una auditoría interna, el grado de cumplimiento de las actividades prioritarias.
Podemos ver en la tabla 1 un resumen de todas las ideas obtenidas y a qué actividad preventiva se asocia cada una de ellas.
Resistencias y dificultades
Dentro de los mismos grupos de discusión se realizó un análisis de las resistencias y dificultades a la puesta en práctica de las ideas surgidas. Podemos señalar que, en general, la idea de realizar actividades preventivas era aceptada y valorada positivamente. En cambio, no existía el concepto claro de actividades prioritarias frente a otras no prioritarias, es decir, el hecho de que deberíamos esforzarnos por llevar a cabo aquellas actividades que tengan evidencias de un mayor impacto sobre la salud pública, aun en detrimento de la realización de nuevas actividades preventivas cuya evidencia sea menor o no esté científicamente demostrada su utilidad.
Mientras el hecho de realizar las actividades señaladas como prioritarias era bien aceptado por todos, no lo eran, en cambio, todas las ideas propuestas.
Se detectaron resistencias al uso de pegatinas, pues para algunos era interpretado como un modo de estigmatizar a los pacientes.
La modificación de la hoja de actividades preventivas del adulto generó rechazo en tanto en cuanto podía suponer un aumento de la carga burocrática de la consulta.
En cuanto al recordatorio preimpreso para la información sobre anticoncepción, se valoró como una duplicación de la actividad, pues la paciente va a recibir ese tipo de consejo, en principio, en la consulta de ginecología a la que se la estaría enviando.
Por último, se detectaron dificultades en el despistaje de prácticas de riesgo para ETS. Los profesionales refirieron que muchas veces los pacientes se niegan a contestar ese tipo de preguntas.
En la tabla 1 figuran las ideas en las que había resistencias o dificultades.
Aunque se ha encontrado bibliografía que analiza los factores que influyen en el cumplimiento de las guías de práctica clínica40-44 y de las actividades preventivas en concreto45,46, no se ha encontrado ningún estudio cualitativo similar al presente trabajo con el que comparar los resultados.
Contestando al objetivo inicial, el trabajo ha identificado como elementos implantables, sin encontrarse resistencias ni dificultades, los centrados en dos aspectos: el recordatorio (ya sea escrito, remarcado o mediante sesiones periódicas) y la evaluación interna para detectar lo no realizado (ya sea estableciendo normas de calidad, auditorías o evaluación de las historias de la consulta con corrección inmediata).
Asumiendo de forma simple que para que se produzca un cambio deben darse tres cosas, saber, querer y poder, no parece que se identifiquen lagunas globales en el "saber" (sólo se sugiere formación en el despistaje de prácticas de riesgo) ni en el "querer" (el convencimiento de la idoneidad de aumentar el cumplimiento de las intervenciones preventivas mencionadas era general en los tres grupos). Parece que la mayor dificultad podría estar en el "poder" (de hecho, se detecta una dificultad para poder realizar el despistaje de prácticas de riesgo). Aunque los resultados se podrían interpretar de otras maneras, creemos que el hecho de que los elementos a implantar se centren en recordatorios y evaluación (otra forma de "recordatorio", de darse cuenta, etc.), refleja que, si el profesional necesita un recuerdo, porque sino se le "olvida", es porque en el contexto de la consulta hay otra cosa que capitaliza su atención y creemos que esta "otra cosa" es la demanda masificada, que no deja suficiente tiempo para "acordarse" de las intervenciones preventivas, ni siquiera de las prioritarias. Creemos que se sabe hacer y se quiere hacer, pero que la presión asistencial, entre otros factores, supone una dificultad para que se pueda hacer.
CONCLUSIÓN, UTILIDAD Y LIMITACIONES
Como conclusión, para incrementar cuatro intervenciones preventivas de alto impacto en salud y de bajo cumplimiento, se han aportado ideas centradas en la realización de recordatorios y en la realización de evaluaciones.
La aplicación práctica de los resultados del presente estudio parece clara. La puesta en marcha de las ideas surgidas en los grupos, en las que no había resistencias o dificultades, previsiblemente incrementarán el cumplimiento de las cuatro intervenciones referidas, que tendrían un importante impacto en la salud de la población.
Consideramos que en el presente trabajo se dan algunas limitaciones. Es posible que algunas opiniones no hayan estado representadas en los grupos, dado el importante número de clínicos en contraste con el reducido número de representantes en un grupo y de líderes clínicos en el otro. El hecho de que, probablemente, los participantes en los grupos estén entre los más motivados, sugiere que puedan no estar representadas algunas resistencias. Por último, al ser las resistencias en ocasiones no conscientes, pueden no haberse detectado algunas. En este sentido, se sugiere la realización de estudios más amplios mediante encuestas o técnicas tipo Delphi, para aumentar la representatividad de algunos sectores.
Para finalizar, queremos destacar la gran rentabilidad obtenida con un estudio de tipo cualitativo. El gran número de ideas surgidas nos demuestra la rentabilidad de esta técnica, que además se nutre de los recursos humanos de los EAP.
AGRADECIMIENTOS
A V. Ayala Vargas, Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, por su participación en el diseño y en el trabajo de campo.
A la Gerencia del Área 2 de Atención Primaria por el apoyo para este estudio.
A los profesionales del Área 2 tanto clínicos como de gestión que participaron en los grupos.
Correspondencia: G. Garzón González.
Equipo de Atención Primaria Federica Montseny. Área 1.
Avda. de la Albufera, 285.
28038 Madrid.
Recibido el 29-09-05; aceptado para su publicación el 30-01-06.
