INTRODUCCIÓN
La prevalencia de la hipertensión arterial (HTA) es de 1,5 a 3 veces superior en pacientes con diabetes mellitus (DM) en comparación con la de individuos no diabéticos de iguales caracterÃsticas1. En estos pacientes, el incremento de la presión arterial (PA) se correlaciona con la obesidad, el sedentarismo y la edad avanzada, constituyendo la resistencia a la insulina un vÃnculo de unión entre ambas entidades2. Por otra parte, los sujetos hipertensos tienen un riesgo 2,5 veces superior de desarrollar DM tipo 2 al de los no hipertensos3 y los pacientes con DM tipo 2 (90% del total), a diferencia de los de tipo 1, suelen presentar HTA cuando se diagnostica la enfermedad.
La coexistencia en un mismo paciente de HTA y DM multiplica el riesgo tanto de enfermedad macrovascular (muerte cardÃaca, cardiopatÃa isquémica, insuficiencia cardÃaca congestiva y enfermedad vascular cerebral y periférica) como microvascular (retinopatÃa, nefropatÃa y neuropatÃa)4,5. Los principales estudios epidemiológicos6,7 han puesto de manifiesto la estrecha correlación entre el incremento de los valores de PA y la aparición de accidente vascular cerebral y cardiopatÃa isquémica, observando además que los pacientes con DM tienen un riesgo 2-4 veces mayor de padecer estas enfermedades que los no diabéticos. Asà pues, el objetivo fundamental del tratamiento de la HTA será reducir al máximo la morbimortalidad cardiovascular asociada a la PA elevada.
Se ha observado que un control más estricto de la PA reduce significativamente la mortalidad y previene o retrasa la incidencia de complicaciones micro y macrovasculares en los pacientes diabéticos, siendo además una medida altamente coste-efectiva8,9.
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN LA DIABETES
El séptimo informe del Joint National Committee (JNC-7)10, la GuÃa de la Sociedad Europea de Hipertensión-Sociedad Europea de CardiologÃa11 y la GuÃa de la American Diabetes Association (ADA)12 recomiendan mantener las cifras de PA por debajo de 130 mmHg para la PA sistólica (PAS) y de 80 mmHg para la PA diastólica (PAD) en los pacientes diabéticos o con enfermedad renal. Si el paciente presenta insuficiencia renal y proteinuria superior a 1g/24 horas el objetivo será alcanzar y mantener una PA por debajo de 125/75 mmHg. Para alcanzar estos objetivos la inmensa mayorÃa de los pacientes va a necesitar dos o más antihipertensivos. En este sentido el JNC-710 sugiere que en los pacientes en los que la PAS y/o la PAD se encuentren 20 y/o 10 mmHg respectivamente por encima del objetivo establecido, situación habitual en la DM, se considere comenzar el tratamiento con dos fármacos, empleando prescripciones distintas o combinaciones de dosis fijas.
La dificultad para alcanzar los objetivos de PA recomendados por las guÃas para los pacientes diabéticos ha sido comprobada sobradamente en estudios aleatorizados que han incluido población hipertensa diabética13, asà como en los pacientes asistidos en la práctica clÃnica diaria en nuestro paÃs. En ensayos clÃnicos14 se ha visto que aproximadamente un 60-75% de los pacientes diabéticos requieren dos o más fármacos antihipertensivos para el control de su PA y a pesar de ello los objetivos de control sólo son alcanzados por un porcentaje muy bajo de pacientes. En Atención Primaria el estudio DIAPA15 detectó que sólo el 13,5% de los pacientes hipertensos diabéticos tenÃan una tasa de control por debajo de 130/85 mmHg, porcentaje similar al encontrado en el estudio CONTROLPRES16 (14,3%). En el estudio PRESCAP17, considerando valores de buen control de 130/80 mmHg, la tasa alcanzada fue del 9,2% y en unidades de HTA hospitalarias (estudio CLUE)18 del 10%.
EFECTO DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO EN LA POBLACIÓN DIABÉTICA
De acuerdo con las recomendaciones de las guÃas de HTA10,11 en la población diabética es aconsejable la consecución de objetivos de PA más bajos. Sabemos que en esta población el control más estricto de la PA, independientemente del control glucémico, disminuye la morbimortalidad cardiovascular11. Sin embargo, las evidencias que sustentan alcanzar objetivos de PA por debajo de 130/80 mmHg son más bien escasas y poco clarificadoras al respecto. Dos ensayos clÃnicos han valorado especÃficamente en la población diabética la influencia de distintos valores de PA en la morbimortalidad cardiovascular y en la incidencia de complicaciones relacionadas con la enfermedad. Los resultados del estudio UKPDS19, que siguió durante más de ocho años a 3.642 pacientes con DM tipo 2, mostraron que una moderada reducción de la PA (144/82 frente a 154/87 mmHg) consiguió una disminución de un 32% de la mortalidad relacionada con la DM, un 44% del riesgo de ictus y un 37% de las complicaciones microvasculares de la DM. Según este estudio, el control más estricto de la PA en pacientes diabéticos hipertensos disminuye la morbimortalidad en mayor proporción incluso que el control glucémico estricto, que sólo redujo el riesgo de complicaciones microvasculares en un 25% y en un 12% cualquier otra complicación relacionada con la DM. Es de reseñar que ni las cifras objetivo planteadas en el estudio (150/85 mmHg) ni las alcanzadas en la rama que recibió un tratamiento más intensivo (144/82 mmHg) se acercaron a la cifra de 130/80 mmHg, recomendada actualmente por las guÃas de HTA. El estudio ABCD (Appropriate Blood pressure Control in Diabetes)20-22 incluyó 470 pacientes hipertensos (PA ≥ 140 y/o 90 mmHg) y 480 normotensos (PA < 140/90 mmHg) con el objetivo primario de comparar una estrategia antihipertensiva intensiva (PAD < 75 mmHg) frente a una moderada (PAD de 80 a 89 mmHg) en la aparición de complicaciones de la DM. El objetivo secundario fue valorar las posibles diferencias entre un calcioantagonista (nisoldipino) y un inhibidor de la enzima conversora de angiotensina (enalapril). En el grupo de hipertensos se alcanzaron cifras de PA de 132/78 y 138/86 mmHg (control intensivo y moderado, respectivamente), mostrando una menor incidencia de mortalidad total en el grupo de tratamiento más intenso, pero sin alcanzar diferencias significativas en el número de episodios cardiovasculares ni en la mortalidad cardiovascular21. En el grupo de diabéticos normotensos la reducción intensa de la PA (128/75 mmHg) redujo significativamente la incidencia de ictus y las complicaciones de la DM, frente al grupo de tratamiento moderado (137/81 mmHg). No se observaron diferencias en la variable principal (aclaramiento de creatinina)22. Tampoco en la rama de pacientes hipertensos de este estudio se alcanzaron las cifras de PA recomendadas en al actualidad.
Otros dos estudios diseñados para evaluar la protección renal del tratamiento con antagonistas de los receptores de la angiotensina en sujetos con nefropatÃa diabética (IDNT23 y RENAAL24) sugieren una mayor protección del descenso más intenso de la PA en estos pacientes, especialmente de la PAS. En el estudio IDNT23 la reducción de la PA hasta cifras de 120/85 mmHg se asoció con una mayor reducción de la morbimortalidad cardiovascular. No obstante, nuevamente las cifras medias alcanzadas en los grupos tratados con irbesartán (141/78 mmHg) o amlodipino (142/77 mmHg) se hallaban muy por encima del objetivo fijado de 135 mmHg para la PAS25.
Por otra parte, varios ensayos clÃnicos que incluÃan subgrupos de pacientes con DM han evaluado el beneficio de reducir la PA para prevenir eventos cardiovasculares y complicaciones relacionadas con la DM. En un sub-estudio del estudio HOT26, correspondiente a los 1.501 pacientes diabéticos incluidos en el ensayo, se observó que la reducción de la PA hasta el objetivo de tratamiento más bajo (PAD < 80 mm Hg) se acompañaba de una menor tasa de episodios cardiovasculares y de mortalidad cardiovascular respecto a los otros dos grupos (PA < 85 mmHg y PA < 90 mmHg), aunque la PA alcanzada en los tres grupos no llegó a los 80 mmHg (85,2, 83,2 y 81,1 mmHg, respectivamente). El estudio SHEP27 incluyó un subgrupo de 583 diabéticos con HTA sistólica aislada que fueron randomizados a recibir tratamiento activo (diurético y bloqueador beta o reserpina) frente a placebo. La reducción de la PA en 9,8/2,2 mmHg con el tratamiento activo produjo un descenso significativo en el número total de eventos cardiovasculares. El estudio Syst-Eur28, realizado en pacientes hipertensos mayores de 60 años, incluyó 492 diabéticos en los que se comparó un calcioantagonista frente a placebo. La reducción de PA de 8,6/3,9 mmHg con el tratamiento activo se acompañó de una disminución de la mortalidad total del 50%. De igual modo el estudio MICRO-HOPE29 en pacientes de alto riesgo cardiovascular con microalbuminuria y rango de PA considerada normal (139/79 mmHg) el descenso de PA con un inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina redujo significativamente la mortalidad total, el infarto y el ictus respecto a placebo.
En definitiva, todas las evidencias sugieren un mejor pronóstico del paciente hipertenso diabético con objetivos más bajos de PA, aunque dichas evidencias aún son escasas y en algunos de los estudios, en los que se basan las recomendaciones de objetivos más bajos de control, existÃan algunas limitaciones metodológicas, motivo por el que no hay un acuerdo uniforme en las guÃas de práctica clÃnica ni en las opiniones de los expertos30.
PROTECCIÓN INTEGRAL EN EL PACIENTE DIABÉTICO
La estrategia terapéutica en prevención primaria en la DM se debe realizar sobre la base de un enfoque integral multifactorial. El impacto del tratamiento integral en el paciente diabético ya ha sido valorado en el estudio STENO-231, en el cual el tratamiento conjunto de la HTA, de la DM y de la hiperlipidemia, con objetivos de control estrictos y la administración de ácido acetilsalicÃlico, redujo significativamente las complicaciones macrovasculares y algunas de las microvasculares, en comparación con un grupo control con objetivos e intervención menos estrictos.
La ADA en sus directrices para la asistencia médica de la diabetes del 200612 propone para la prevención de las complicaciones de la enfermedad que los pacientes con HTA sean tratados para que su PA sea inferior a 130/80 mmHg, siempre que estos objetivos se puedan alcanzar de forma segura, que en los pacientes con dislipemia el objetivo sea un nivel de colesterol LDL inferior a 100 mg/dl y que se utilice ácido acetilsalicÃlico (75-162 mg/dÃa) en los pacientes con DM tipo 2 mayores de 40 años con algún otro factor de riesgo cardiovascular (antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, HTA, consumo de tabaco, dislipemia o albuminuria).
PERSPECTIVAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE HIPERTENSO DIABÉTICO
Los estudios futuros deberÃan, por un lado, aclarar las estrategias de prevención de la diabetes y su valor pronóstico en el paciente hipertenso y, por otro, el beneficio de alcanzar objetivos más bajos de control de la PA y de las diferentes estrategias terapéuticas en el paciente hipertenso diabético.
En este sentido, hay que mencionar al estudio ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN-MR Controlled Evaluation)32 un ensayo que se está terminando y que incluye a más de 11.000 pacientes diabéticos con el objetivo de valorar, en un diseño factorial 2 x 2, el efecto de un control más intensivo frente a uno menos intensivo de la PA y de la glucosa en la reducción de la enfermedad macro y microvascular en la diabetes. El estudio ADVANCE puede resolver dudas que persisten en la actualidad sobre los beneficios del descenso más agresivo de la PA en pacientes diabéticos sin HTA, los beneficios del descenso más agresivo de la PA en diabéticos con o sin HTA ya tratados con un fármaco antihipertesivo, los beneficios del control más agresivo de la glucosa en la incidencia de la enfermedad macrovascular y microvascular y los beneficios aditivos del descenso de la PA y del control más estricto de la glucosa en la incidencia de episodios cardiovasculares y en la protección de órganos diana. En definitiva, los resultados de este estudio podrán ayudar a aclarar algunas dudas acerca de un control más estricto de la PA en el paciente hipertenso diabético.
