Onicomicosis por levaduras no comunes en diabéticos de un centro de salud

Resumen

Introducción

La población diabética mexicana frecuentemente presenta micosis bajo la hiperqueratosis del pie; sin embargo, en otro tipo de onicomicosis, como las supuestamente causadas por Candida albicans, no se conoce la frecuencia, la prevalencia y si se encuentra otra especie de Candida u otras levaduras.

Objetivo

Evaluar la frecuencia de levaduras causantes de onicomicosis en pacientes diabéticos atendidos en instituciones públicas de salud del Estado de Hidalgo, México, y su asociación con variables clínico-epidemiológicas.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal en 261 pacientes, de los que se obtuvo una muestra de uña de los pies, de la cual se aislaron e identificaron dermatofitos y levaduras; los resultados se correlacionaron estadísticamente con 24 variables epidemiológicas. El estudio clínico fue mediante interrogatorio y exploración médica, evaluando Tinea pedis y onicomicosis.

Resultados

Las onicomicosis las causaron Candida guilliermondii, Candida parapsilosis, Candida glabrata, Candida krusei, Candida spp., Kodamaea ohmeri, Prototheca wickerhamii y levaduras no identificadas. Las prevalencias de onicomicosis general, por dermatofitos, mixta y por levaduras fueron de 24,1, 19,5, 2,3 y 14,6%, respectivamente. Los pacientes con probabilidades de onicomicosis por levaduras son los que utilizan calzado abierto (2,59%); con ocupación técnica o profesional (10,49%) y que consumen alcohol (3,72%).

Conclusión

El no encontrar Candida albicans en este estudio como causa de onicomicosis, y sí, en cambio, levaduras emergentes y no comunes, plantea nuevos retos. Se recomienda el criterio clínico de que al sospechar onicomicosis en diabéticos, el diagnóstico incluya cultivo para dermatofitos y levaduras.

Abstract

Background

Mexican diabetic population frequently presents mycosis under foot hyperkeratosis; however, in another type of onychomycosis as the ones that is assumed Candida albicans is the causal agent, it is unknown the frequency, the prevalence and if another Candida species or other yeasts are found.

Objective

Evaluate the frequency of yeasts causing onychomycosis in diabetic patients looked after in public institutions of health of the State of Hidalgo, Mexico, and its association with clinical epidemiological variables.

Materials and methods

An observational, descriptive and transversal study was made on 261 patients, from which one nail sample of each one was obtained, used to isolate and identify dermatophytes and yeasts; the results were statistically correlated with 24 epidemiological parameters. The clinical study was done through interrogation and by medical exploration in order to evaluate Tinea pedis and onychomycosis.

Results

Onychomycosis were caused by Candida guilliermondii, Candida parapsilosis, Candida glabrata, Candida krusei, Candida spp., Kodamaea ohmeri, Prototheca wickerhamii and unidentified yeasts. The prevalence for general onychomycosis, by dermatophytes, mixed onychomycosis and by yeasts were: 24.1, 19.5, 2.3 and 14.6%, respectively. Patients with significant probability to be diagnosed as having onychomycosis by yeasts are those wearing open shoes (2.59%); technicians and professionals (10.49%) and alcohol drinkers (3.72%).

Conclusion

The fact that Candida albicans is not present in this study as causal agent of onychomycosis, and emerging and non-common yeasts were indeed isolated, creates new challenges. It is remarked the clinical criterion that when onychomycosis is suspected in diabetics, the diagnosis for culturing dermatophytes and yeasts should be included.

Introducción

La diabetes mellitus (DM) tipo 2 constituye un problema de salud pública muy importante en México y el mundo por el aumento de casos y la severidad de las complicaciones asociadas^1–6; la prevalencia de micosis en los pies de estos pacientes es un factor que puede favorecer el desarrollo del pie diabético, que a la vez impacta en la reducción del bienestar emocional y de la calidad de vida^4,7–10. Este es un aspecto trascendente en la población mexicana en la que se ha demostrado la presencia de hongos filamentosos y levaduras en las onicomicosis de pacientes diabéticos^1,11–16.

Los dermatofitos representan entre el 80 y el 90% de las onicomicosis, mientras que las levaduras ocupan entre 3 y el 5% y los hongos filamentosos no dermatofíticos del 3 al 5%^{7,9,14,16–19}. En el caso de pacientes con DM tipo 2 y onicomicosis, se considera que las levaduras con importancia clínica causantes de estas infecciones son especialmente de la especie Candida albicans^3,15,16.

Se ha reportado una frecuencia de onicomicosis desde un 2 hasta un 39%^1–3,5,6,17, y en México, en 1999 se encontró una prevalencia de 32,5% en pacientes diabéticos¹². La enfermedad se clasifica en 4 cuadros clínicos: onicomicosis subungueal distal y/o lateral, onicomicosis blanca superficial, onicomicosis proximal blanca subungueal y onicomicosis distrófica total.

Se ha empezado a conocer qué variables presentes en la población diabética mexicana pueden influir en el desarrollo de la onicomicosis; por ello, es importante continuar investigando otros factores clínicos y biológicos como edad, género, historial familiar, DM, infección por VIH, consumo de fármacos inmunosupresores, enfermedad vascular periférica, cáncer y psoriasis, y otros aspectos socioeconómicos probables, como presencia de animales domésticos, calzado oclusivo, área geográfica donde se vive o ducharse con regularidad en sitios públicos como gimnasios¹⁰.

La onicomicosis en los diabéticos aumenta la posibilidad de desarrollar úlceras en los pies, de etiología bacteriana o levaduriforme, que pueden terminar en amputación^7,9,20, por lo que esta infección podría contribuir como un factor de riesgo para el desarrollo del pie diabético. Además, en México ya se han descrito los dermatofitos asociados y se conoce la prevalencia de onicomicosis en pacientes con DM, la cual varía de un 32,5 a un 62,0%, pero se desconoce la prevalencia de las infecciones levaduriformes, las cuales se supone que son causadas principalmente por Candida albicans; debido a lo anterior, el objetivo de este trabajo fue: buscar e identificar las levaduras causantes de onicomicosis en pacientes diabéticos, atendidos en instituciones públicas de salud de 7 municipios de la zona centro-sur del Estado de Hidalgo en el período 2005-2006, y determinar y evaluar algunos factores clínicos y sociodemográficos que podrían estar relacionados con su prevalencia.

Materiales y métodos

Estudio epidemiológico

Se realizó un estudio epidemiológico de carácter transversal en 261 pacientes diabéticos de un centro de salud de los servicios de salud del Estado de Hidalgo, México. El cálculo del tamaño de la muestra se realizó mediante la siguiente fórmula:n = (Z² 1 − α / 2 P [1 − P]) / d²; donde Z = nivel de confianza; n = población; α = probabilidad de error tipo 1 (0,05); P = proporción esperada extraída de estudios previos (0,325); y d = distancia a la proporción poblacional permisible (0,05).

El tamaño de la muestra en este caso fue preparado para una hipótesis de 2 colas.

Después de la corrección por finitud de la población (N = 1.143) se determinó que se requerían 261 individuos en la muestra, de acuerdo con una prevalencia encontrada en la literatura de 32,5%. Para soportar una tasa de no respuesta del 10%, se determinó estudiar a 290 sujetos.

Técnica de muestreo

A partir del censo nominal de diabéticos de la Jurisdicción Sanitaria N.^o 1 se realizó un muestreo probabilístico de tipo aleatorio y secuencial (sistemático) para evitar sesgos, mientras la muestra mantiene características sociodemográficas similares a las de la población total de estudio. Primero se calculó el valor de k = N / n. Se obtuvo en forma aleatoria un número entre el uno y el k, el cual indicó al primer paciente; a partir de este, los pacientes seleccionados fueron aquellos que resultaron de ir sumando k al número de paciente anterior. Este procedimiento de hizo en forma cíclica hasta completar el tamaño total de la muestra (n = 290).

Estudio microbiológico

El aislamiento e identificación de microorganismos se realizó con un tamaño de muestra de 261 uñas de pacientes diabéticos, correspondientes a los siguientes municipios: Atotonilco el Grande, Huasca de Ocampo, Omitlán de Juárez, Mineral del Monte, Pachuca, Pachuquilla y Mineral del Chico. Las muestras de uñas de ambos pies se recolectaron en recipientes estériles y se enviaron debidamente rotuladas a 2 laboratorios de Microbiología para el aislamiento e identificación de dermatofitos y levaduras, así como para la evaluación de la sensibilidad a antimicóticos. En el caso del cultivo de dermatofitos solo se procesaron 133 muestras, por lo que esos resultados microbiológicos no se reportan aquí.

Los exámenes directos al microscopio de las muestras de uñas y cultivos de muestras, así como las pruebas específicas para la identificación de Candida spp. (producción de clamidoconidios, producción de tubo germinal y cultivo en agares cromogénicos para la identificación definitiva de levaduras) se realizaron como ya se reportó previamente²¹.

Para determinar la sensibilidad a antimicóticos se usó el sistema ATB^® Fungus 2 (BioMérieux) probando las siguientes concentraciones de los 4 antimicóticos: 5-fluorocitocina (5FC) 0,5, 1, 2, 4, 8, 16, 32 y 64 mg/L, anfotericina B 0,5, 1, 2, 4, 8 y 16 mg/L, fluconazol 0,25, 0,5, 1, 2, 4, 8, 16, 32, 64 y 128 mg/L, e itraconazol 0,125, 0,25, 0,5, 1, 2 y 4 mg/L.

Estudio clínico

Las variables clínicas evaluadas a través del interrogatorio y la exploración médica de cada uno de los pacientes fueron: onicomicosis (subungueal, blanca, distrófica, mal definida) y Tinea pedis (interdigital, hiperqueratósica, vesicular, mal definida). Las variables dependientes fueron, por lo tanto, onicomicosis general, onicomicosis por dermatofitos, onicomicosis por levaduras y onicomicosis mixtas.

Las variables epidemiológicas para el diseño del estudio fueron: edad, sexo, índice de masa corporal, área rural o urbana, escolaridad, ocupación laboral, tabaquismo, alcoholismo, convivencia con animales, tipo de calzado, acceso a luz eléctrica y agua corriente, drenaje, tipo de suelo en la vivienda, número de duchas por semana, fármacos inmunosupresores, fármacos antimicóticos, cáncer, VIH, psoriasis, hipertensión arterial sistémica, tipo de DM, neuropatía periférica y pie diabético.

Análisis estadístico

El procesamiento de los datos obtenidos mediante las encuestas se efectuó con el software SPSS^® v. 12 y Excel^®. Se determinaron la frecuencia absoluta y la relativa. La prueba estadística bivariada incluyó Chi cuadrado, la prueba U de Mann-Whitney, la razón de momios y la t de Student. El análisis multivariado comprendió la prueba de regresión logística, la prueba de Omnibus, la prueba de R cuadrado de Cox y Snell, la prueba de R cuadrado de Nagelkerke y la prueba de Hosmer y Lemeshow.

Criterios de inclusión y exclusión

El análisis estadístico bivariado se realizó para determinar: i) si existe dependencia entre las variables cualitativas clínico-sociodemográficas y las variables dependientes en la onicomicosis general y onicomicosis por levaduras mediante la prueba de Chi cuadrado; ii) si hay diferencia estadística significativa en las variables independientes cualitativas entre los grupos formados con base en las variables dependientes mediante la prueba U de Mann-Whitney, y iii) la fuerza de asociación entre las variables independientes y las dependientes, dicotomizando todas las variables y calculando la razón de momios, así como su intervalo de confianza al 95% de significación.

Los pacientes se seleccionaron considerando como criterios de inclusión: tener DM tipo 1 o 2 y estar atendidos en centros de salud de la Secretaría de Salud, ser mayores de 18 años, contar con consentimiento informado y tener diagnóstico de onicomicosis; en estas circunstancias se incluyó al paciente en el grupo de casos. Cualquier paciente no diagnosticado con onicomicosis se incluyó en el grupo de controles. Se excluyeron los pacientes con amputación de uno o ambos pies y también aquellos que retiraron su consentimiento, así como los que contestaron menos del 85% del cuestionario o en los que no se obtuvo muestra biológica viable.

Resultados

La distribución de la frecuencia relativa de los pacientes diabéticos por municipio fue la siguiente: Pachuca 50,2%, Mineral de la Reforma 10,0%, Mineral del Monte 3,4%, Mineral del Chico 6,5%, Atotonilco el Grande 6,5%, Omitlán 5,0% y Huasca 18,4%. Los 39 pacientes con onicomicosis representan el 14,9%.

El cuadro sociodemográfico de los pacientes diabéticos (tabla 1) comprende variables como el área donde viven, la ocupación, los servicios y el tipo de suelo en los domicilios. Se incluyen la convivencia con animales, el tipo de calzado, el consumo de tabaco y alcohol, la comorbilidad más frecuente, la escolaridad, la somatometría y la edad. El promedio de baños por semana fue de 4,2 ± 1,9, con un rango de 7 (1-8).

Tabla 1.

Características biosocioeconómicas de los pacientes diabéticos de Hidalgo

Variable	Descripción	Frecuencia	Porcentaje
Viven	Urbano	158	60,5
	Rural	103	39,5
Ocupación	Hogar	179	68,6
	Campesino	16	6,1
	Obrero	9	3,4
	Técnico	3	1,1
	Profesional	5	1,9
	Retirado	7	2,7
	Empleado	10	3,8
	Comerciante	23	8,8
	Otros	8	3,1
Servicios	Electricidad	256	98,1
	Agua	244	93,5
	Drenaje	207	79,3
Piso	Cerámica	80	30,7
	Cemento	166	63,6
	Tierra	13	5,0
Conviven	Perro	140	53,6
	Gato	67	25,7
	Vacuno	5	1,9
	Ovino	12	4,6
	Conejo	3	1,1
	Porcino	10	3,8
	Aviar	75	28,7
	Ave ornato	3	1,1
Calzado	Cerrado	213	81,6
	Abierto	48	18,4
Tabaquismo	Sí	18	6,8
	No	243	93,2
Alcohol	Sí	15	5,7
	No	246	94,3
Hipertensión	Sí	83	31,8
	No	178	68,2
Escolaridad	< Primaria	158	60,5
	Primaria	61	23,4
	Secundaria	24	9,2
	Bachillerato	10	3,8
	Carrera técnica	3	1,1
	Profesional	5	1,9
Somatometría	Peso, kg	66,5	12,9 DE
	Talla, cm	154	9 DE
	IMC, kg/m^2	27,75	4,76 DE
Edad^a	20 a 30	3	1,14
	31 a 40	30	11,49
	41 a 50	67	25,67
	51 a 60	77	29,5
	61 a 70	59	22,6
	71 a 80	17	6,51
	≥ 81	6	2,29

DE: desviación estándar; IMC: índice de masa corporal.

a

Edad promedio: 54,7 ± 12,3 años; rango de edad: 73 años (21-94).

Las variables clínicas de los pacientes diabéticos con onicomicosis se presentan en la tabla 2, que muestra en primer lugar el grupo de edad mayor a 60 años a (el 68,40% de los pacientes), a continuación se muestran el sexo, el tipo y los años de evolución de la diabetes (que fue de 8,0 ± 6,3, con un rango de 29 [1-30] años) y las complicaciones relacionadas, sobre todo la retinopatía y la neuropatía periférica. Se observa que solo 2 pacientes emplearon fármacos inmunosupresores y 32 pacientes emplearon algún antimicótico en los últimos 6 meses, todos indicados para Tinea pedis u onicomicosis. Finalmente, se encuentran los pacientes positivos a onicomicosis tratados con hipoglucemiantes orales y con insulina.

Tabla 2.

Onicomicosis en uñas de pacientes diabéticos y algunos síntomas clínicos característicos

Variables	Frecuencia
(N = 261)	Absoluta (n = 39)	Relativa (100%)
Edad ≥ 60 años^a (n = 82)	26	68,40
Sexo femenino (n = 197)	30	76,30
Sexo masculino (n = 64)	9	23,70
Diabetes mellitus tipo 1 (n = 2)	1	2,60
Diabetes mellitus tipo 2 (n = 259)	38	97,40
Años de evolución diabetes mellitus 0-10^a	25	65,80
Retinopatía (n = 63)	9	23,70
Neuropatía periférica (n = 60)	9	23,70
Nefropatía (n = 19)	2	5,30
Cardiopatía (n = 15)	0	0
Pie diabético (n = 4)	0	0
Tratamiento con hipoglucemiantes (n = 240)	37	97,40
Tratamiento con insulina	1	2,60
Inmunosupresores (n = 3)	2	5,30
Diagnóstico clínico Tinea pedis^a	20	52,60
Uso antimicóticos (n = 32)	32	12,3

a

Algunos datos no disponibles.

Datos microbiológicos

La tabla 3 muestra el sexo, la edad y los años de evolución de los pacientes diabéticos asociados a las especies de Candida aisladas y con el diferente grado de onicomicosis; hay 10 pacientes con distrófica total, 9 con intermedia, 14 con asintomática y en 5 está mal definida. En 12 de ellos se encontró Candida guilliermondii, y en 9, Candida parapsilosis. Candida krusei se aisló en un caso y Candida glabrata en 2. Prototheca wickerhamii estuvo presente en 2 pacientes asintomáticos y Kodamaea ohmeri en un paciente con onicomicosis distrófica. El tiempo de padecimiento de diabetes osciló entre uno y 18 años. También se muestran 6 casos diagnosticados clínicamente con dermatofitos y los pacientes positivos a este grupo de hongos fueron 30 mujeres y 8 hombres.

Tabla 3.

Clasificación de onicomicosis podal en pacientes diabéticos de Hidalgo

Características de los pacientes y tipos de hongos aislados de uñas					Aspecto clínico de las uñas
Edad (años)	Sexo	Tipo diabetes	Tiempo evolución (años)	Género y especie	A	SD	BS	SBP	SS	DT	MD	ND
70	H	2	18	Candida guilliermondii	1
49	M	2	2							1
68	H	2	12								1
52	M	2	10							1
58	M	2	18								1
33	M	2	1		1
70	M	2	11		1							1
54	M	2	2		1
44	M	2	ND							1
60	M	2	17						1
34	M	2	2		1							1
55	M	2	16			1
45	M	2	1	Candida parapsilosis	1
41	M	2	7			1
42	H	2	3						1
57	H	2	16							1
45	M	2	1								1	1
84	M	2	10							1
60	M	2	3							1		1
ND	H	2	15			1
39	M	2	1								1	1
75	M	2	2	Candida spp.						1
58	M	2	14		1
57	M	2	1			1
21	M	1	3		1
57	M	2	11	Candida glabrata							1
43	M	2	3		1
53	H	2	5	Candida krusei						1
51	M	2	1	Kodamaea ohmeri						1
49	M	2	10	Prototheca wickerhamii	1
48	M	2	1		1							1
61	M	2	10		1
55	M	2	2	No identificada			1
55	M	2	5		1
58	M	2	6							1
57	M	2	1			1
72	H	2	14			1
63	M	2	15					1
60	H	2	4		1

A: asintomático; BS: blanca superficial; DT: distrófica total; H: hombre; M: mujer; MD: mal definida; ND: no determinada; SBP: subungueal blanca proximal; SD: subungueal distal; SS: subungueal secundaria.

Pacientes diabéticos: 261; pacientes infectados con hongos: 39.

La onicomicosis por levaduras se acentúa conforme avanza la edad; es más frecuente en el grupo etario de los 51 a 60 años (n = 77) (tablas 1 y 3); 6 de los 10 casos son de onicomicosis distrófica total, de los cuales 4 son mujeres y 2 hombres. No obstante, esta observación podría no ser significativa, ya que el sexo femenino representó el 75,5% de los pacientes y el sexo masculino el 24,5%; además, la edad promedio fue de 54,7 ± 12,3 años, con un rango de edades de 73 años (21-94 años).

En la tabla 4 se muestran los resultados de la sensibilidad a antimicóticos de 32 de las 39 especies de levaduras, las cuales se identificaron como: Candida guilliermondii, 12 (el 4,6% de los casos); Candida parapsilosis, 9 (3,4%); Candida glabrata, 2 (0,8%); Candida krusei, uno (0,4%); Candida spp., 4 (1,5%); Kodamaea ohmeri, uno (0,4%); Prototheca wickerhamii, 3 (1,1%); levaduras no identificadas, 7 (2,7%).

Tabla 4.

Antimicograma de especies de Candida aisladas de diabéticos del Estado de Hidalgo

N.^o	API	Género y especie	Sensibilidad/resistencia a antimicóticos
			5FC	Anfotericina B	Fluconazol	Itraconazol
1	6356135	Candida parapsilosis	< 1-2 S	< 0,5 S	< 8-16 I	< 0,125 S
2			< 0,5 S	< 0,5 S	< 2-4 S	< 0,125 S
19			< 0,5 S	< 0,5 S	< 1-2 S	< 0,125 S
21			< 1-2 S	< 1-2 I	< 0,25 S	< 0,125 S
22			< 2-4 S	< 0,5 S	< 2-4 s	0,25–0,5 I
24			< 0,5 S	< 0,5 S	< 8-16 I	0,25–0,5 I
25			< 0,5 S	< 0,5 S	< 2-4 S	< 0,125 S
26			< 0,5 S	< 0,5 S	< 0,5-1 S	< 0,25-0,5 I
29			< 0,5 S	< 0,5 S	< 4-8 S	< 0,125 S
3	6776373	Candida guilliermondii	< 1-2 S	< 0,5 S	< 16-32 I	< 2-4 R
7			> 64 R	< 0,5 S	< 16-32 I	< 2-4 R
10			< 1-2 S	< 0,5 S	< 4-8 S	> 4 R
11			< 1-2 S	< 0,5 S	< 16-32 I	< 1-2 R
12			< 1-2 S	< 0,5 S	< 4-8 S	< 1-2 R
13			≤ 0,5 S	< 4-8 R	< 2-4 S	< 0,125 S
16			< 1-2 S	< 0,5 S	< 32-64 I	> 4 R
17			< 0,5 S	< 0,5 S	< 32- 64 I	> 4 R
18			< 0,5 S	< 0,5 S	< 16-32 I	< 2-4 R
23			< 2-4 S	< 0,5 S	< 16-32 I	> 4 R
31			< 1-2 S	< 0,5 S	< 32-64 I	> 4 R
32			< 0,5 S	< 0,5 S	< 32-64 I	> 4 R
8	6122064	Candida glabrata	< 1-2 S	< 0,5 S	< 32-64 I	< 1-2 R
20			< 2-4 S	< 0.5 S	< 32-64 I	< 1-2 R
4	2040040	Prototheca wickerhamii	< 2-4 S	< 0,5 S	< 2-4 S	0,25–0,5 I
15			< 16-32 R	< 0,5 S	< 32-64 I	< 1-2 R
28			< 0,5 S	< 0,5 S	< 16-32 I	< 2-4 R
14	0400104	Candida krusei	< 0,5 S	< 0,5 S	< 1-2 S	< 0,125 S
27	6146175	Kodamaea ohmeri	< 0,5 S	< 0,5 S	< 2-4 S	< 0,125-25 I
5	6752635	Candida spp.	< 1-2 S	< 0,5 S	< 32-64 I	> 4 R
6	6573372		< 0,5 S	< 0,5 S	< 2-4 S	< 0,125 S
9	6640200		> 64 R	< 0,5 S	< 2-4 S	< 1-2 R
30	6112235		< 1-2 S	< 0,5 S	< 16-32 I	< 1-2 R

API: perfil numérico; I: intermedia; R: resistente; S: sensible; 5FC: 5-fluorocitosina.

Datos clínicos y epidemiológicos

Análisis estadístico bivariado

En este análisis se observa que la variable hacinamiento muestra valores significativos con la onicomicosis general, y por otra parte, las variables alcohol, ocupación e inmunosupresores con la onicomicosis por levaduras.

La determinación de las diferencias estadísticas significativas con la prueba t de Student (tabla 5) muestra que la edad y los años de evolución de la DM se relacionan significativamente con la onicomicosis general y la onicomicosis mixta, respectivamente.

Tabla 5.

Relaciones estadísticamente significativas entre variables positivas y tipos de onicomicosis presentes en pacientes diabéticos

Variables	Levaduras
Alcohol^a	p = 0,034^e	p = 0,034^f	3,22 (1,03-10,03)^g
Ocupación^b	p = 0,004	p = 0,004	9,42 (1,52-58,44)
Inmunosupresores^a	p = 0,010	p = 0,010	12,33 (1,09-139,55)
	General
Hacinamiento^c	p = 0,012	p = 0,012	2,43 (1,21-4,89)
Edad	p = 0,026^h
	Mixta
Años^d			p = 0,032^h

a

Positivo o negativo.

b

Cuello blanco o cuello azul.

c

Un habitante por habitación o más.

d

Tiempo de evolución de la diabetes mellitus.

e

Chi cuadrado.

f

U de Mann-Whitney.

g

Razón de momios (IC 95%).

h

t de Student.

Análisis multivariado

El análisis multivariado demostró que en la «onicomicosis por levaduras» se encontró relación estadísticamente significativa entre utilizar calzado abierto o no utilizarlo (RM = 2,59, IC 95% = 1,14-5,88), tener ocupación de «cuello blanco» o trabajadores que hacen tareas profesionales –a diferencia de los que realizan trabajos manuales o de «cuello azul»– (RM = 10,49, IC 95% = 1,59-69,11) y el consumo actual de alcohol (RM = 3,72, IC 95% = 1,11-12,41) y la variable dependiente. No se encontraron variables confusoras o con interacción. En estos análisis se empleó primero regresión logística no condicional. La regresión logística utilizando los métodos «por pasos hacia adelante (razón de verosimilitud)», «por pasos hacia atrás (razón de verosimilitud)», «por pasos hacia adelante (Wald)», «por pasos hacia atrás (Wald)», «por pasos hacia adelante condicional» y «por pasos hacia atrás condicional», coincidieron en el resultado.

Para evaluar el modelo utilizado se realizaron 4 pruebas: la prueba de Omnibus, que obtuvo una significación de 0,004, para «paso», «bloque» y «modelo»; la prueba de R cuadrado de Cox y Snell, con la que se obtuvo una significación de 0,050; la prueba de R cuadrado de Nagelkerke, que obtuvo un valor de 0,089; y la prueba de Hosmer y Lemeshow, que obtuvo una significación de 0,923.

Discusión

Este trabajo reporta casos de onicomicosis en pacientes diabéticos del estado de Hidalgo, México, causados por levaduras del género Candida, pero no de la especie albicans, y otras más, así como también por 2 relativamente nuevas como Kodamaea ohmeri y Prototheca wickerhamii²¹. La importancia reside en que hasta la actualidad no se han considerado otras especies de Candida como agentes causales de onicomicosis, aunque algunas pueden estar en la flora normal oral y la mucosa genital, causando infecciones locales y sistémicas que pueden llegar a ser graves en pacientes inmunocomprometidos^8,14,17. De la misma manera, se considera a Kodamaea ohmeri relacionada con epidemias de fungemia severa en unidades de cuidados intensivos neonatales, en fungemia de pacientes con inmunosupresión, también causando endocarditis en usuarios de drogas ilegales e infecciones de tejidos blandos en ancianos que murieron^22,23. Fue, asimismo, importante haber encontrado Prototheca wickerhamii como agente causal de onicomicosis, ya que solo hay 2 reportes como patógeno, en un caso de peritonitis, e infectando tejidos subcutáneos y tejido superficial blando en diabéticos; esta levadura raramente infecta a humanos^24,25.

Otra observación importante es que muchos pacientes recibieron tratamiento con antimicóticos en los últimos 6 meses, y en este trabajo posiblemente se correlacione con la multirresistencia hacia los azoles, encontrada en las cepas de Candida, ya que el 56,2% de las levaduras fueron resistentes a itraconazol, seguidas por fluconazol, siendo Candida guilliermondii la más resistente (tabla 3).

La prevalencia de onicomicosis encontrada en este estudio coincide con lo reportado previamente para población general (diabéticos y no diabéticos) y es ligeramente menor que lo reportado en otros estudios en población mexicana afectada por DM (32,5 a 62%). Se ha informado de que la edad, el género masculino, el calzado oclusivo, la convivencia con animales y comorbilidades como las que se muestran en la tabla 2, que causan inmunosupresión, son factores de riesgo para onicomicosis⁸. Sin embargo, en nuestro trabajo, aunque no hubo correlación importante con la onicomicosis por levaduras, sí fue estadísticamente significativo con la onicomicosis mixta y por dermatofitos, pues se mostró correlación con la edad y los años de evolución (tabla 5). Los hallazgos clínicos sobre neuropatía periférica, como son la alteración de la sensibilidad por la prueba del filamento, adormecimiento, hormigueo y modificaciones del pulso pedio, se detectaron en la mayoría de nuestros pacientes evaluados por la onicomicosis, e indican o confirman el riesgo asociado de que estos pacientes puedan desarrollar la enfermedad del pie diabético.

En México, la proporción de adultos que reportan haber recibido un diagnóstico médico de diabetes fue del 9,2% en 2012; este es un incremento importante si se compara con la reportada en la ENSA 2000 (5,8%) y en la ENSANUT 2006 (7%). La población total es de 6.406.600, de los cuales 3.563.700 son mujeres, y 2.842.800, hombres. En el sector de la población de 20 años de edad o más con ese diagnóstico se realizó una revisión de pies en ese año a un 14,6%, siendo en mujeres del 15,2% (542.000) y en hombres del 13,9% (396.500), lo que representa un total de 938.500 personas. El porcentaje de revisión de pies más alto fue para la población de 60 a 69 años, con un 18,7%. No obstante lo anterior, es evidente que el porcentaje de población con diabetes en quienes se realiza la revisión de pies en los servicios de medicina preventiva es muy bajo²⁶ y no cumple con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana²⁷.

A pesar de toda esta valiosa información recogida en las 3 encuestas, aún no se precisa de forma clara, directa y detallada el aspecto de las onicomicosis, y menos el riesgo asociado de desarrollar pie diabético, incluso en la Norma Oficial Mexicana. Esta situación podría ser grave, pues en lo que se refiere a las complicaciones presentadas por los pacientes diabéticos, dado que la presencia de úlceras y amputaciones en los enfermos ocurrió respectivamente en un 7,2 y un 2,0% en 2012, y en un 6,8% y un 1,9 en 2006²⁶.

Por otro lado, no se encontraron referencias que afirmen o nieguen la relación entre el consumo de alcohol, el calzado abierto y las ocupaciones de técnico o profesional con onicomicosis por levaduras. Gupta et al. (1998)⁸ mostraron que la prevalencia de onicomicosis ocasionadas por las especies de Candida fue del 3%, y el desarrollo de la onicomicosis correlacionó con factores que predisponen, como la edad y el género masculino. La proporción de riesgo para tener onicomicosis en los diabéticos fue 2,77 veces mayor, comparada con la de personas normales, e indicaron predicciones significativas que incluyen una historia familiar de onicomicosis, terapia inmunosupresora y enfermedad vascular periférica⁸.

La prevalencia de onicomicosis confirmada en otro estudio¹⁷ fue del 11,1%. Los factores que doblaban el riesgo de esta infección fueron cáncer, psoriasis, Tinea pedis interdigital, la forma moccasin de Tinea pedis, padres, niños y esposa con onicomicosis, actividad regular de natación y edad de 50 años o mayor.

Al examinar las onicomicosis por Candida asociada con DM durante 12 años en la ciudad de México², se encontró que los casos relacionados de onicomicosis y Candida fueron 185 (31,84%), y en estos, Candida albicans se encontró en un porcentaje de 55,13%, Candida parapsilosis en un 11,89%, Candida tropicalis en un 7,56%, Candida glabrata en un 6,48% y, finalmente, Candida krusei en un 1,62%. Faergemann y Baran (2003)¹⁹ reportan que aunque la infección por levaduras es más frecuente en dedos de manos, Candida albicans también podría contribuir con aproximadamente el 10% en los casos de onicomicosis en las uñas del pie. En este aspecto nuestro trabajo no coincide, pues en las especies reportadas no se encuentra Candida Albicans, pero sí otras no comunes, como Prototheca wickerhamii y Kodamaea ohmeri, por primera vez reportadas en México por este grupo de investigación²¹. Hay que resaltar (tabla 3) la presencia de 12 cepas de Candida guilliermondii en los 4 tipos de onicomicosis, y 8 en las más graves.

En un estudio realizado en India²⁸, se reporta que la DM es un factor que predispone, y el patrón de onicomicosis más común encontrado fue el subungueal distal y lateral (62%) y el distrófico total (20%). Los aislados fúngicos mas comunes, además de los dermatofitos (49%), fueron los ocasionados por Candida spp. (40%), siendo albicans la más común (60%), seguida por Candida tropicalis, Candida parapsilosis y Candida krusei. Todas las especies de Candida encontradas fueron patógenos primarios o principales, debido sobre todo a que no se encontraron otros patógenos concomitantes.

Aun cuando la onicomicosis de uñas del pie no es una enfermedad que amenace la vida del paciente, tampoco es solo un problema de tipo cosmético, ya se demostró que influye negativamente en el bienestar emocional y que, además, cuanto más avanza la enfermedad, más afecta a la calidad de vida¹⁰.

Se ha buscado incrementar la conciencia sobre la enfermedad de los pies diabéticos en médicos y pacientes, pues los enfermos carecen de la visibilidad del problema y, debido a esto, fallan en el tratamiento y después las condiciones empeoran volviéndose muy serias, afectando la calidad de vida, el trabajo y otras actividades, y haciendo a la enfermedad más difícil de tratar y con terapias de larga duración¹⁸.

La principal limitación de nuestro estudio fue no correlacionar, caso por caso, los aislamientos de levaduras con los dermatofitos. Otra limitación fue no documentar más detalladamente los datos de exploración física y clínica en los pacientes con neuropatía diabética y pie diabético, pues su identificación y manejo son todo un reto que es necesario manejar en sus estadios iniciales ya que al ser un padecimiento progresivo se asocia con una alta morbimortalidad y altos costos de salud²⁹. En tal estudio futuro se podrían incluir la evaluación de una circulación periférica débil o pobre, la medición de hemoglobina glucosilada en los diabéticos, los traumas repetidos en uñas, las exposiciones a hongos patogénicos, verificar si la función inmune es inadecuada o no óptima y cuantificar la inactividad y el sedentarismo²⁸.

Conclusión

Los 39 aislamientos de levaduras del género Candida representan el 14,9% de frecuencia, la cual es 3 a 5 veces más alta de lo reportado (3 a 5%). La nula presencia de la especie Candida albicans es interesante y plantea un aspecto relevante e importante con respecto a las onicomicosis por emergentes. Coincidimos en la conclusión con el estudio de Sarma et al. (2008)²⁸, de dejar de considerar a las levaduras como contaminantes y, en su lugar, considerarlas como cepas emergentes y como una causa significativa de onicomicosis, sobre todo en población mayor de 60 años y en pacientes inmunocomprometidos.

Los pacientes con probabilidades de ser diagnosticados con onicomicosis por levaduras son los que utilizan calzado abierto, con ocupación técnica o profesional y los que consumen alcohol. Se resalta el criterio diagnóstico de que al sospechar onicomicosis, el diagnóstico incluya cultivo para dermatofitos y también levaduras.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Financiación

La Secretaría de Educación Pública ha dado apoyo financiero a este trabajo a través del Programa de Mejoramiento del Profesorado (PROMEP-UAEH-CA-25 Investigación Biomédica).

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

A la Dra. Miriam Álvarez Suarez por la asesoría en estadística, y a los Dres. Eric Dumonteil y Jesús Carlos Ruvalcaba Ledezma por la revisión y corrección del manuscrito.