INTRODUCCIÓN
Alrededor de un 20% de pacientes que consultan después de un viaje al trópico lo hacen por síndrome febril y las causas del mismo incluyen tanto infecciones tropicales como patologías no relacionadas con el viaje (tabla 1). La gastroenteritis aguda, el paludismo (o malaria) y el dengue son las infecciones tropicales más frecuentes, y entre todas el paludismo es la más importante por su frecuencia y potencial mortalidad, hasta el punto de que sigue siendo válida la afirmación de que "toda fiebre es paludismo hasta que se demuestre lo contrario".
La historia clínica se centrará en:
1) El tipo de viaje. El país y regiones visitadas, duración y fecha de la vuelta, que orientará sobre el período de incubación y actividades realizadas.
2) Exposiciones. Comidas exóticas o poco cocinadas (infecciones intestinales, hepatitis, triquinosis, fiebre tifoidea), agua, leche o queso no tratados (salmonelosis, shigelosis, hepatitis A, brucelosis), baños en agua dulce (esquistosomiasis, leptospirosis), relaciones sexuales (virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], sífilis, hepatitis B y C, gonococia, linfogranuloma venéreo, granuloma inguinal, amebiasis en varones homosexuales, herpes genital), picaduras de insectos: mosquitos (paludismo, dengue), mosca tsé-tsé (tripanosomiasis africana), vinchuca en casas de adobe (enfermedad de Chagas), mosca de arena (leishmaniasis), piojos o garrapatas (borreliosis, rickettsiosis), arañazos o mordeduras de animales (rabia, tularemia, fiebre Q, borreliosis, peste, fiebres hemorrágicas víricas), contacto con personas enfermas (fiebres hemorrágicas víricas, hepatitis, fiebre tifoidea, meningitis, tuberculosis, cólera).
3) Vacunaciones y quimioprofilaxis recibidas. Hay vacunas muy eficaces como la de la fiebre amarilla y hepatitis A y B, y su administración descarta prácticamente la infección para la que se ha vacunado. Menos eficaz es la vacuna contra la fiebre tifoidea (50%70%) y hay que pensar en esta infección en el viajero con fiebre aunque haya recibido la vacuna. Son eficaces y están indicadas dosis de recuerdo de vacuna contra la polio y difteria en adultos antes de viajar al trópico, y las vacunas contra la meningitis y la rabia están indicadas en algunos viajeros de alto riesgo.
La quimioprofilaxis contra el paludismo correctamente administrada tiene una eficacia relativa y la mayoría de viajeros no la toman de modo correcto por diferentes razones. Además, la quimioprofilaxis puede atenuar los síntomas y retrasar la aparición de los mismos sin curar la infección y retrasar el diagnóstico. Es importante saber el fármaco utilizado, la duración y la dosis utilizada y tener en cuenta que una correcta quimioprofilaxis no descarta el paludismo aunque sí baja la probabilidad de padecerlo. Actualmente disponemos de cloroquina (Resochín®) para zonas sin resistencias (zonas "A": ver mapa de la Organización Mundial de la Salud [OMS]); proguanil (Paludrine®), cloroquina + proguanil (Savarine®), mefloquina (Lariam®), atovacuona + proguanil (Malarone®) para zonas de resistencia a cloroquina (zonas "B y C, excepto zonas fronterizas de Camboya-Myanmar-Tailandia"), y doxiciclina (Vibracina®) para zonas de multirresistencia (zonas fronterizas de Camboya-Myanmar-Tailandia). Doxiciclina también es activa contra gramnegativos y positivos, rickettsias, leptospiras, borrelias, yersinias, Vibrio cholerae y otras bacterias.
4) Período de incubación (tabla 2). Una fiebre que empieza 3 semanas o más tarde de la vuelta del viaje descarta algunas infecciones como dengue, rickettsiosis, fiebre de Lassa, Ébola o Marburg, Shigella y Campylobacter. P. falciparum tiene una incubación de 8-40 días (10 días habitualmente), pero puede ser de hasta 3 meses si se ha realizado quimioprofilaxis. P. vivax y P. ovale puede tener una incubación muy larga (hasta algunos años) porque las formas intrahepatocitarias (hipnozoítos) permanecen latentes y asintomáticas.
5) Patrón de la fiebre. Es de menos valor diagnóstico porque puede estar alterado por la toma de antibiótico, antitérmicos o quimioprofilaxis. Puede ser útil en algunas infecciones como el dengue, que se caracteriza por un patrón típico de dos períodos febriles separados de uno afebril de 2 ó 3 días. Una fiebre con un patrón regular a intervalos de 48 ó 72 horas es muy sugestivo de paludismo por P. vivax-ovale y P. malarie. La fiebre tifoidea no tratada suele cursar con fiebre continua.
La exploración física será completa, con especial interés en la búsqueda de signos meníngeos, adenopatías, visceromegalias, lesiones cutaneomucosas y conjuntivales (anemia, ictericia, petequias). Algunos hallazgos pueden orientar el diagnóstico (tabla 3)1,2,4-6.
Exploraciones complementarias
Si después de la historia clínica y exploración física no encontramos un foco debemos realizar inicialmente: búsqueda de plasmodios en sangre, directamente con gota gruesa y extensión fina o indirectamente con técnicas inmunológicas; hemograma completo, glucosa, urea, creatinina, iones, transaminasas, lactato deshidrogenasa (LDH) y fosfatasa alcalina (FA) en sangre; bioquímica y sedimento de orina; hemocultivos; urocultivo si hay sospecha de infección de orina; coprocultivo y parásitos en heces si hay diarrea radiografía de tórax. Recoger suero para serologías posteriores.
A continuación expondremos las características más importantes de las enfermedades febriles tropicales más frecuentes en el viajero.
PALUDISMO (MALARIA)
Es la enfermedad tropical más importante tanto por su alta prevalencia como por su morbimortalidad. El agente causal es un protozoo intraeritrocitario, Plasmodium, que provoca fiebre por hemólisis y puede provocar complicaciones graves. El parásito se transmite al hombre por picadura (durante las últimas horas del día y la noche) de la hembra del mosquito Anopheles. Hay 4 especies de Plasmodium que pueden infectar al hombre: P. falciparum, P. vivax, P. ovale y P. malarie. Los más frecuentes son P. falciparum y P. vivax y las infecciones mixtas son raras. La mayoría de P. falciparum aislados proceden de África y P. vivax y P. ovale proceden casi todos de la India y América Central7. El responsable del paludismo complicado es P. falciparum y se observa sobre todo en niños, embarazadas, esplenectomizados y en viajeros. La mayoría de las muertes por paludismo importado se asocian a un mal cumplimiento de la quimioprofilaxis8, dosis submáximas en el tratamiento antipalúdico, retraso en la búsqueda de atención médica y retraso en el diagnóstico y tratamiento. La zona de mayor riesgo es el oeste africano.
Clínica y laboratorio
El 90% de los viajeros infectados que se ven en nuestro medio desarrolla los síntomas cuando regresan del viaje, hasta tres meses después en el caso de P. falciparum, y hasta más de un año después en el caso de P. vivax, P. ovale o P. malarie. Las personas semiinmunes (inmigrantes de zona endémica que visitan su país y viajeros que realizan quimioprofilaxis correcta) desarrollan síntomas más leves. La presentación clínica característica en un enfermo no inmune (persona que no ha estado en zona endémica en los últimos dos años antes del viaje y que no ha tomado quimioprofilaxis durante el mismo) consiste en un cuadro de comienzo brusco con escalofríos, sudoración y fiebre con temperatura superior a 38,8 °C, cefalea sin signos meníngeos y bradicardia relativa. Si se acompaña de leucopenia, leucocitos atípicos, trombocitopenia y elevación de LDH en sangre periférica el diagnóstico de paludismo es muy probable9, pero en muchos casos se presenta con un cuadro febril inespecífico que se puede confundir con otros procesos como hepatitis, gastroenteritis o fiebre tifoidea7,9,10 y hasta en un 60% de los casos el diagnóstico es erróneo11. En la tabla 4 se detallan los hallazgos clínicos y de laboratorio en una serie de 121 pacientes7. Se realizarán hemocultivos para descartar bacteriemia como causa de la fiebre.
El paludismo grave o complicado es provocado por P. falciparum y puede cursar de varias formas8,12:
1) Paludismo cerebral13. Es la forma más grave y se observa en enfermos no inmunes con una encefalopatía difusa, cefalea, disminución del nivel de conciencia, convulsiones repetidas, coma, hemorragias intrarretinianas, rigidez de descerebración o decorticación, y muerte. La focalidad neurológica es rara y la tomografía axial computarizada (TAC) cerebral suele ser normal. Las secuelas neurológicas se asocian con convulsiones prolongadas, coma prolongado, hipoglucemia y anemia grave. Se deben descartar otras causas de encefalopatía (hipoglucemia, hiponatremia, uremia, meningitis bacteriana, etc.).
2) Hipoglucemia hiperinsulinémica. Es una complicación frecuente sobre todo en embarazadas y también puede ser secundaria al tratamiento con quinina o quinidina parenterales y aparece a las 48-72 horas.
3) Anemia hemolítica grave. Se ve sobre todo en niños y mujeres embarazadas.
4) Fracaso renal agudo. Puede ser consecuencia de la hipovolemia o por tubulopatía secundaria a la hemoglobinuria.
5) Acidosis láctica por mala perfusión tisular.
6) Edema pulmonar no cardiogénico.
7) Coagulación intravascular diseminada (CID).
8) Hiperpirexia.
9) Sobreinfección bacteriana. Por bacilos gramnegativos.
10)Blackwater fever. Por hemoglobinuria secundaria a hemólisis, es más frecuente en no inmunes y en individuos con déficit de G6PD. En la tabla 5 se exponen los factores de mal pronóstico del paludismo14.
Diagnóstico
Se basa en la visualización e identificación del parásito. La visualización del plasmodio se realiza en una gota gruesa de sangre por punción digital cuando hay fiebre (alta sensibilidad). Se descartará paludismo si en 3 gotas gruesas consecutivas (con intervalo de 8-10 horas) no se visualiza el parásito. Si la gota gruesa es positiva se intentará identificar el tipo de plasmodio y el grado de parasitemia en una extensión fina de sangre (menor sensibilidad y mayor especificidad). Los frotis repetidos a diario pueden servir como guía de la eficacia del tratamiento antipalúdico, teniendo en cuenta que se considera normal un aumento del grado de parasitemia en las primeras 24 horas de un tratamiento eficaz. Actualmente disponemos de una prueba rápida de inmunocromatografía (Now ICT Malaria Test. Binax. Laboratorio Leti-diagnósticos) que reconoce antígenos como la proteína rica en histidina II (HRP-II) específica de P. falciparum, pudiendo distinguir infección por este microorganismo de otras especies15. Para el diagnóstico de paludismo un resultado positivo confirma el diagnóstico. Un resultado negativo en un caso de baja probabilidad (ha tomado profilaxis) tiene un 2% de falsos negativos y en un caso de alta probabilidad (cuadro compatible en viajero a zona endémica sin profilaxis) tiene un 24% de falsos negativos y en este caso no sirve para descartar paludismo. Para el diagnóstico de especie de P. falciparum un resultado negativo descarta paludismo por P. falciparum; un resultado positivo en un caso de alta probabilidad es confirmatorio de infección por P. falciparum, pero en un caso de baja probabilidad tiene un 20,3% de falsos positivos para esta especie. Para el diagnóstico de especie de P. vivax un resultado negativo en baja sospecha descarta la infección por esta especie, pero no la descarta si la sospecha es alta, y un resultado positivo confirma el diagnóstico de especie si la probabilidad es alta pero no si la probabilidad es baja. En la tabla 6 se detallan los datos proporcionados por el laboratorio. Esta prueba no requiere personal especializado, es de fácil realización, el resultado se lee en unos 15 minutos y es útil cuando no se dispone de diagnóstico microscópico rápido o éste es negativo y hay alta sospecha de paludismo. Baja su sensibilidad en parasitemias bajas, puede dar falso positivo con factor reumatoide positivo, y persiste positivo durante varios días después de un tratamiento eficaz. La figura 1 muestra un ejemplo de algoritmo diagnóstico para un paciente con fiebre y sospecha de paludismo.
Tratamiento del paludismo (tabla 7)14,16,17
En un paciente grave con sospecha de malaria pero sin confirmación bacteriológica es preferible comenzar tratamiento antimicrobiano que incluya fármacos activos contra P. falciparum resistente a cloroquina (quinina + doxiciclina o clindamicina).
En la infección no complicada por P. falciparum en paciente procedente de una zona "A" del mapa de la OMS y en P. vivax, P. ovale y P. malarie se administrará cloroquina oral, o por vía intravenosa si no tolera la vía oral. Como alternativa es eficaz el artemeter por vía intramuscular. Si se sospecha P. vivax resistente a cloroquina (fallo de profilaxis correcta con cloroquina, sobre todo en el sudeste asiático y Oceanía) se tratará con quinina oral, 3-7 días, más doxiciclina 7 días o pirimetamina/sulfadoxina en una dosis única al finalizar la quinina. Mefloquina oral y artemeter intramuscular son tratamientos alternativos al P. vivax resistente. Todos los pacientes con infección por P. vivax o P. ovale deben recibir primaquina durante 14 días para eliminar los hipnozoítos intrahepatocitarios y así evitar las recurrencias, excepto en el paludismo inducido por transfusión sanguínea (no se forman hipnozoítos), en pacientes con déficit de G6PD (riesgo de hemólisis) y durante el embarazo (contraindicación).
En la infección no complicada por P. falciparum en paciente procedente de una zona "B o C" se administrará quinina oral junto con doxiciclina oral durante 7 días. Cuando esté contraindicada la doxiciclina (embarazo, niños menores de 8 años, alergia) se sustituirá por clindamicina durante 5 días o pirimetamina/sulfadoxina oral una dosis única el último día de quinina. La mefloquina con doxiciclina o proguanil o artesunato o pirimetamina/sulfadoxina; la halofantrina; atovacuona/proguanil y la asociación de artemeter/lumefantrina son alternativas para la infección de P. falciparum resistente no complicado.
En la infección complicada por P. falciparum el tratamiento debe ser con quinina o quinidina junto con doxiciclina o clindamicina, todas en administración por vía intravenosa16,18,19. Como alternativa existe artesunato por vía intravenosa o intramuscular, o artemeter por vía intramuscular20. En parasitemias superiores al 10% y con factores de mal pronóstico está indicada la exanguinotransfusión14,16.
Embarazo21, lactancia y niños. En el embarazo se consideran seguros la cloroquina, quinina y pirimetamina/sulfadoxina, aunque la embarazada es más susceptible a la hipoglucemia provocada por la quinina y quinidina por vía parenteral; la sulfadoxina tiene un riesgo teórico de provocar quernícterus en el neonato si se toma en el tercer trimestre de embarazo. Las tetraciclinas, incluida doxiciclina, están contraindicadas en el embarazo y en niños menores de 8 años. Mefloquina está contraindicada en el primer trimestre de embarazo y en niños de menos de 15 kg de peso, pero parece segura en el segundo y tercer trimestre de embarazo. Primaquina está contraindicada en el embarazo y en neonatos (hemólisis). Excepto doxiciclina, halofantrina y primaquina, los demás antipalúdicos se pueden administrar en la lactancia sin riesgo para el lactante.
En la tabla 8 se indican los efectos adversos de los fármacos antipalúdicos más utilizados.
Medidas generales
En el paludismo complicado se monitorizará la función renal, hemograma, glucemia, electrocardiograma (ECG), tensión arterial (TA) y la exploración neurológica. Hay que garantizar una vía aérea permeable y estabilidad hemodinámica. Se realizará punción lumbar (PL) y estudio bacteriológico del líquido cefalorraquídeo (LCR) si hay sospecha de meningitis. Se administrarán antibióticos si se sospecha o confirma infección bacteriana añadida. Los fármacos antipalúdicos se administrarán por vía intravenosa en todo paciente con paludismo complicado o intolerancia oral por vómitos. Todo paciente con alteración del nivel de conciencia se tratará en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Como antipiréticos se utilizará paracetamol o metamizol. Es fundamental una adecuada hidratación. Está indicada la infusión de bicarbonato sódico sólo si el pH < 7,10. Se transfundirá concentrado de hematíes cuando el hematocrito sea < 20% o Hb < 7 g/l. Si aparece coagulación intravascular diseminada (CID) se tratará con factores de la coagulación, plaquetas y heparina. Si hay convulsiones se tratarán con diazepam y fenitoína si hay crisis repetidas.
ERRORES EN EL MANEJO DEL PALUDISMO11
Los errores más frecuentes en el manejo del paludismo son: a) profilaxis inadecuada9; b) no considerar el diagnóstico de paludismo por parte del médico en el momento de la presentación10; c) fallo del laboratorio para excluir paludismo en la gota gruesa o en la identificación del plasmodio; d) tratamiento incorrecto18,19; e) error en el manejo inicial del paludismo grave, como por ejemplo no administrar fármacos por vía intravenosa en el paludismo complicado por P. falciparum; f) retraso en el inicio del tratamiento más de 6 horas después de la confirmación del laboratorio de P. falciparum; g) fallo en el seguimiento de los casos de paludismo por P. falciparum durante los 4 días después de empezar el tratamiento, para asegurar la buena tolerancia de los fármacos antipalúdicos y para excluir las complicaciones y el fallo del tratamiento precozmente; h) no ingresar a pacientes no inmunes infectados por P. falciparum con criterios de gravedad; i) no realizar monitorización cardíaca en pacientes que reciben quinina o quinidina parenteral, y j) no determinar los niveles de G6PD antes de comenzar primaquina en pacientes infectados por P. vivax o P. ovale o no prescribir primaquina en pacientes con niveles normales de G6PD.
