En este artículo mostramos una presentación atípica de pitiriasis rosada en una paciente diagnosticada inicialmente de tiña corporis.
La pitiriasis rosada es una dermatosis papuloescamosa aguda y autolimitada que afecta fundamentalmente a niños y adultos jóvenes sin predominancia de sexo. Se postula una etiología infecciosa, fundamentalmente vírica, aunque no ha podido ser confirmada. Esta entidad puede manifestarse con formas atípicas que dificultan el diagnóstico, y además es una dermatosis que se irrita con extremada facilidad variando su aspecto clínico.
In this article, we present an atypical presentation of pityriasis rosea in a patient initially diagnosed of tinea corporia.
Pityriasis rosea is an acute and self-limited papulosquamous dermatosis that fundamentally affects children and young adults with no gender predominance. It is hypothesized that its etiology is infectious, basically viral, although this has not been confirmed.
This condition may occur in atypical forms that hinder its diagnosis and is a dermatosis that becomes irritated very easily, varying its clinical aspect.
La pitiriasis rosada es una dermatosis papuloescamosa estacional, autolimitada, que puede ser confundida con gran variedad de enfermedades cutáneas. Generalmente afecta a niños y adultos jóvenes. La localización predilecta es el tronco y la porción proximal de las extremidades. Es una entidad descrita desde hace más de 200 años y debe su nombre a Camille Gilbert, que la denominó así en 1860 por su descamación rosada1.
CASO CLÍNICOMostramos el caso de una mujer de 32 años que consultaba por la aparición progresiva a lo largo de 3 semanas de lesiones que se habían iniciado en el muslo derecho a modo de dos placas de mediano tamaño, apareciendo posteriormente nuevas lesiones en espalda, abdomen, cuello y zona intermamaria. La paciente había sido tratada inicialmente con itraconazol oral y ketoconazol en gel tópico por sospecharse que se trataba de una tiña corporis. Las lesiones eran discretamente pruriginosas y habían ido creciendo progresivamente de tamaño hasta estabilizarse. El empeoramiento progresivo motivó la consulta en el Servicio de Urgencias. La exploración física mostró, localizadas en el muslo derecho, dos placas eczematosas con exudación serohemorrágica (fig. 1B), y otras placas de semejantes características en la zona intermamaria (fig. 1C), en el tronco (fig. 1A) y en el cuello. Además, la paciente mostraba unas pápulas eritematosas de pequeño tamaño en el abdomen y la espalda que refería de aparición más tardía.
Figura 1. Placas eccematosas impetiginizadas en la cara lateral de tronco (A), muslo (B) y región intermamaria (C).
Se realizó una biopsia cutánea de una de las lesiones de nueva aparición en el abdomen. El estudio histopatológico mostró una epidermis discretamente hiperplásica, con un infiltrado linfohistiocitario en la dermis superficial con un patrón perivascular, además de exocitosis linfocitaria focal en algunos puntos (fig. 2).
Figura 2. Hiperplasia epidérmica junto con infiltrado perivascular y exocitosis linfocitaria focal.
Se decidió administrar un tratamiento con amoxicilinaclavulánico, antihistamínicos orales y mupirocina tópica, junto con prednisona oral en pauta descendente durante una semana, observándose una mejoría de las lesiones más antiguas, pero continuaban apareciendo nuevas placas eritematosas, algunas de mayor tamaño y con una discreta descamación periférica a modo de collarete y aclaramiento central en el tronco y el cuello. Gracias a estas lesiones típicas, y a la histopatología compatible, se confirmó el diagnóstico de pitiriasis rosada de Gibert.
DISCUSIÓNLa pitiriasis rosada es una enfermedad papuloescamosa frecuente y autolimitada. Generalmente afecta a niños y adultos jóvenes sanos, sin predominancia de sexo. Es más frecuente en primavera y otoño2. Se relaciona con una infección viral, aunque no se ha aislado ningún germen específico. La implicación de diversos agentes infecciosos comunes como picornavirus, parvovirus, adenovirus o micoplasmas ha sido estudiada sin éxito3. Frecuentemente, el exantema viene precedido de síntomas prodrómicos y una infección de la vía aérea superior, lo que corroboraría la hipótesis infecciosa. Algunos estudios implican a los virus herpes tipo 6 y 7, aunque otros lo descartan4,5. También se ha postulado una etiología psicógena, siendo más frecuente en momentos de estrés y en otros momentos de compromiso inmune, como en pacientes trasplantados de médula ósea o en embarazadas5. También se ha observado que la pitiriasis rosada aparece a modo de brotes epidémicos en baños turcos o en diversos tipos de instituciones6. El signo inicial más frecuente, la placa heraldo, (12-94% de los casos) es una mácula o pápula generalmente en el tronco o el cuello, aunque puede aparecer en otras localizaciones o ser múltiple. Crece progresivamente en unos días hasta alcanzar unos 2-10 cm, es de color rosa asalmonado con una zona central más clara y una fina descamación periférica. Generalmente en días o semanas, aunque puede coincidir con la placa heraldo, aparecen máculas o pápulas diseminadas ovaladas bilaterales y simétricas con su eje mayor orientado según las líneas de tensión cutánea afectando al tronco y a la raíz de los miembros, dando la típica imagen de “árbol de Navidad”. En adultos, la cara, las manos y los pies generalmente no se ven afectados7. Hasta un 25% de los pacientes presentan prurito. La erupción alcanza su máxima intensidad en unas 2 semanas, y se resuelve espontáneamente en unas 2-4 semanas, aunque puede persistir hasta 5 meses.
Existen variantes atípicas que afectan a los pliegues, las palmas y las plantas o las mucosas, fundamentalmente la mucosa oral a modo de aftas, erosiones o ulceraciones.
La pitiriasis rosada de Gibert puede adoptar formas atípicas, hasta en un 20% de los casos, que pueden ser vesiculosas, purpúricas, unilaterales, a modo de eritema multiforme, formas papulares invertidas que afectan a los pliegues o con la placa heraldo como única lesión2,7. Estas formas plantearán problemas de diagnóstico diferencial con entidades como la varicela, las vasculitis o la púrpura de Schönlein-Henoch, las toxicodermias, las infecciones virales como el Gianotti-Crosti o las micosis cutáneas. Dentro de las formas atípicas, lo más frecuente es la ausencia de placa heraldo8. Además, hay que tener en mente que en formas constituidas por placas grandes, en ausencia de placa heraldo y de larga evolución, además de for-mas refractarias a los tratamientos, siempre se debe descartar una toxicodermia a modo de pitiriasis rosada9. Diversos fármacos han sido implicados en su tratamiento como el captopril, metronidazol, D-penicilamina, isotretinoína, levamisol, bismuto, barbitúricos o la clonidina8. También se han implicado vacunas como el bacilo de Calmette-Guérin y el toxoide diftérico1.
La histopatología es inespecífica, y muestra hiperplasia epidérmica con espongiosis y paraqueratosis focal, y una dermatitis perivascular superficial linfohistiocitaria, junto con exocitosis linfocitaria focal, además de edema en dermis papilar y extravasación hemática2.
El diagnóstico es clínico, y el diagnóstico diferencial habrá que realizarlo fundamentalmente con la sífilis secundaria, en la que habría afectación palmoplantar y las serologías serían positivas; con erupciones por fármacos; con la psoriasis gutata; con el eritema discrómico perstans; el liquen plano; el eczema numular; la pitiriasis liquenoide crónica; la dermatitis seborreica; la tiña corporis; la varicela, en la que habrá un peor estado general y lesiones en distintos estadios evolutivos, junto con una mayor frecuencia de afectación oral; y con la pitiriasis versicolor2,7.
Dado que las lesiones desaparecen espontáneamente en varias semanas, el tratamiento consiste en aliviar el prurito, que ocurre en un 25% de los pacientes10, y en evitar la frecuente irritación de estas lesiones mediante corticosteroides tópicos y antihistamínicos orales junto con emolientes. Se han documentado mejorías con eritromicina oral11, dapsona o aciclovir12. Los corticoides orales pueden mejorar la sintomatología, pero no acortan la duración e incluso pueden exacerbar la enfermedad. Se ha visto beneficio con la fototerapia, aunque la hiperpigmentación posinflamatoria es más frecuente2.
Este caso clínico muestra de forma muy ilustrativa que una entidad común como la pitiriasis rosada puede manifestarse de forma atípica, haciendo que sea muy difícil su diagnóstico. También nos muestra que es una patología que se confunde con frecuencia con una micosis y el problema de tratarla como tal, puesto que esta dermatosis se irrita con gran facilidad.
Correspondencia: L. Martínez Casimiro.
Servicio de Dermatología.
Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.
Avda. Tres Cruces, 2.
46014. Valencia. España.
Correo electrónico: lucmarcas@gmail.com
Recibido el 13-05-08; aceptado para su publicación el 29-10-08.
