INTRODUCCIÓN
Actualmente, en los países desarrollados, el aumento de la expectativa de vida conlleva la acumulación de problemas de salud, la mayoría de ellos crónicos. Esta situación de comorbilidad genera importantes consecuencias sociosanitarias1. Dentro de los procesos más frecuentemente asociados a otras patologías crónicas se encuentran los trastornos de ansiedad y depresión, con importantes consecuencias para la salud, dado que comportan una peor calidad de vida, tanto para el paciente como para su familia. El sufrimiento derivado de estos problemas es calificado por muchos pacientes como superior al de otras patologías2. También son importantes las consecuencias sociosanitarias3, como el incremento del gasto sanitario, especialmente si no se detectan a tiempo (pruebas complementarias, mayor número de visitas médicas, solicitud de atención en Servicios de Urgencias, etc.) y el aumento de la incapacidad laboral.
Se han publicado estudios sobre la relación entre las enfermedades crónicas y la depresión y/o ansiedad2-6, pero no hemos encontrado trabajos que estimen la prevalencia de estos trastornos en pacientes sometidos a anticoagulación oral (ACO). Este grupo de pacientes es, a priori, un grupo potencialmente de riesgo para padecer dichos trastornos, no sólo porque la mayoría de ellos presentan enfermedades crónicas asociadas, sino también por las modificaciones que el tratamiento introduce en su estilo de vida (controles periódicos, interacciones farmacológicas, alimentos restringidos, alto riesgo de sangrado, etc.).
El objetivo principal de nuestro trabajo es determinar la prevalencia de trastornos depresivos y/o ansiosos en los pacientes con ACO atendidos en nuestro centro. Además, como objetivo secundario se pretende evaluar el tipo de terapia utilizada en los pacientes diagnosticados previamente y estimar la posible relación con la patología crónica concomitante.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se diseñó un estudio descriptivo transversal en el cual se incluyeron todos los pacientes con ACO del Centro de Salud de San Blas en Parla (municipio del sur de la Comunidad de Madrid que atiende a una población de aproximadamente 30.000 pacientes con un nivel socioeconómico medio-bajo).
Se incluyeron todos los pacientes usuarios de ACO controlados en nuestro centro y con capacidad psicofísica para responder al cuestionario a fecha de 31 de diciembre de 2004. El período de recogida de datos fue del 1 de enero a 31 de marzo de 2005. En todos los casos se recabaron datos sociodemográficos (edad y sexo) motivo y duración de la anticoagulación, grado de control de la misma (según INR obtenido en sangre capilar mediante el sistema Coagucheck7 en el momento que se pasó el cuestionario), tratamientos ansiolíticos o antidepresivos utilizados y otras enfermedades crónicas concomitantes: hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, neoplasias, dislipidemia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y demencia. Los datos fueron recogidos a través de entrevista directa y de la historia clínica informatizada. Para reconocer la presencia de ansiedad y/o depresión se utilizó la Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg (EADG) validada en España8-10. Se eligió este cuestionario por su brevedad y sencillez, así como por la elevada sensibilidad (83,1%), especificidad (83,8%) y valor predictivo positivo (95,3%)10. Es un cuestionario heteroadministrado, en el que se valora la presencia de síntomas en las últimas dos semanas. Consta de dos subescalas: ansiedad y depresión. Las preguntas 1-4 de cada subescala son obligatorias, mientras que el resto de las preguntas (5-9) se realizan sólo en el caso de haber puntuado dos o más en lo que se refiere a la subescala de ansiedad, y uno o más en lo que respecta a la de depresión. Se considera que un paciente tiene probable ansiedad si puntúa ≥ 4 en la subescala de ansiedad, y probable depresión si puntúa ≥ 2 en la de depresión. A los pacientes con ACO que tuvieran registrados en la historia clínica individual episodios abiertos de ansiedad y/o depresión, o estuvieran realizando tratamiento específico para estas patologías, no se les hizo la encuesta debido a que se consideró que ya estaban diagnosticados.
Los resultados se presentan en forma de proporciones para las variables cualitativas, y en forma de medias y desviaciones estándar para las cuantitativas. La comparación de variables cualitativas se realizó mediante el método de Chi cuadrado, y en el caso de variables cuantitativas con el de la "t" de Student. Para el análisis se empleó el programa estadístico SPSS 12 para Windows.
RESULTADOS
El total de los pacientes con ACO en el centro eran 207 en el momento de revisión de las historias clínicas, de los cuales 41 se excluyeron por diferentes motivos (3 fallecidos, 21 desplazados, un enfermo terminal, 6 no localizados,
9 no usaban ya ACO y uno se negó a participar). De los 166 pacientes con ACO que finalmente se incluyeron en el estudio el 53,6% (n = 89) son hombres, siendo la edad media de 67 años (DE = 14,3; rango = 17-94 años). El tiempo medio de anticoagulación es de 4,2 años (DE = 3,9; rango = 3 meses-25 años). El motivo de anticoagulación más frecuente es la fibrilación auricular (59,6%, n = 99), como se puede apreciar en la tabla 1.
El 53,6% (n = 89) de los pacientes es hipertenso, el 28,9% (n = 48) es diabético, el 24,7% (n = 41) tiene dislipidemia, el 9% (n = 15) tiene enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el 7,8% (n = 13) padece algún cáncer, el 5,4% (n = 9) tiene insuficiencia renal crónica y un 1,8% (n = 3) está diagnosticada de demencia. El patrón de consumo de psicofármacos se detalla en la tabla 2.
Durante el período de recogida de datos el 66,9% (n = 111) de los pacientes presentó un INR dentro del rango terapéutico.
La prevalencia de ansiedad previamente diagnosticada es de 9,6% (n = 16) y el porcentaje de probables nuevos diagnósticos tras la realización de la encuesta es del 31,3% (n = 52), resultando una prevalencia estimada total de ansiedad del 41% (n = 68), con diferencias en función del género (el 29,2% de los hombres frente al 54,5% de las mujeres; p = 0,001). En el caso de la depresión la prevalencia previa es del 12% (n = 20) y el porcentaje de probables nuevos diagnósticos del 51,2% (n = 85), resultando una prevalencia estimada total de depresión del 63,6% (n = 105), sin diferencias en función del género (58,4% de los hombres frente al 68,8% en mujeres; p = 0,16). No encontramos diferencias estadísticamente significativas al analizar la prevalencia estimada de trastornos de ansiedad y/o depresión en función de la edad o de la presencia de cualquiera de las enfermedades crónicas analizadas (HTA, diabetes mellitus, dislipidemia, EPOC, cáncer, insuficiencia renal crónica o demencia).
DISCUSIÓN
En nuestro medio la morbilidad psicopatológica en la población general es mayor del 15% (las tasas, según los diversos estudios, oscilan entre el 15 y el 30%11-13). Estas cifras de morbilidad se duplican entre los pacientes que acuden a las consultas de Atención Primaria (AP)11. Los trastornos de ansiedad y depresión son, con gran diferencia, los problemas más frecuentes, ya que suponen el 76% de la morbilidad psíquica en nuestro entorno8. Los datos obtenidos en nuestro estudio muestran unas prevalencias estimadas de ansiedad y depresión de 41 y 63,3% respectivamente, el doble de las descritas en la población general8,11-13. Sin embargo, los pacientes con diagnóstico previo eran sólo el 9,6 y 12%, respectivamente, de todos los usuarios de ACO. Estos resultados indican que podría existir un infradiagnóstico de ansiedad y depresión en estos pacientes, y que sólo una búsqueda activa de dichos trastornos permitiría una actuación correcta sobre ellos.
Queremos recordar que la EADG no deja de ser un instrumento de cribaje, y que el diagnóstico debe confirmarse mediante una entrevista estructurada. No obstante sus características psicométricas10, sobre todo su elevado valor predictivo positivo, nos permiten aventurar que los resultados obtenidos no deben diferir mucho de los reales.
Por otro lado, el porcentaje de personas que consumen benzodiacepinas y antidepresivos (18,7 y 11,4%, respectivamente) es bastante menor que el de pacientes que podrían padecer ansiedad y/o depresión. Este dato estaría relacionado con el infradiagnóstico antes referido, aunque pueden influir otros factores como una posible abstención terapéutica provocada por el temor a las frecuentes interacciones del tratamiento anticoagulante.
Se ha descrito previamente una mayor prevalencia global de trastornos mentales en mujeres13-15, fundamentalmente a costa de cuadros depresivos, ansiosos y fóbicos. Entre los pacientes con ACO de nuestro centro las mujeres presentan una mayor prevalencia estimada de ansiedad que los hombres, sin embargo no hemos encontrado diferencias significativas en el caso de los trastornos depresivos.
Por otro lado, también está descrita en la literatura una asociación entre trastornos ansioso-depresivos y el padecimiento de enfermedades crónicas2-6, sobre todo en pacientes con diabetes mellitus tipo 216, en donde se ha referido hasta el doble de prevalencia respecto de pacientes no diabéticos. Sin embargo, en nuestro estudio no hemos encontrado relación estadísticamente significativa entre la presencia de trastornos de ansiedad y/o depresión y diabetes, ni tampoco al analizar en función de algunas otras enfermedades crónicas en nuestro medio, tales como la HTA, la dislipidemia, la EPOC, la insuficiencia renal crónica, el cáncer o la demencia. En cualquier caso, esta ausencia de significación estadística podría deberse al pequeño tamaño alcanzado por alguno de estos subgrupos, y debería comprobarse con otros estudios diseñados con el objetivo primordial de verificar dicha hipótesis.
En función del último control de INR un 66,9% de los pacientes estaban dentro del rango terapéutico, cifras similares a las obtenidas en otros estudios de seguimiento de pacientes con ACO en Atención Primaria17-19.
En resumen, los pacientes con ACO de nuestro centro parecen presentar una mayor prevalencia de depresión y ansiedad que la población general, y esto nos hace plantearnos algunas cuestiones, como si debemos considerar la terapia anticoagulante un factor de riesgo para el desarrollo de la ansiedad y la depresión o a las enfermedades que obligan a tal tratamiento. Además, los datos sugieren que estos pacientes podrían estar infradiagnosticados, y por lo tanto infratratados. Por consiguiente, creemos que se debería realizar una búsqueda activa de trastornos de ansiedad y depresión en este grupo de pacientes.
Correspondencia: R. Sánchez González.
Centro de Salud San Blas. Parla. Área 10. Instituto Madrileño de Salud.
Correo electrónico: rsanchez.gapm10@salud.madrid.org
Presentado como comunicación en el XXV Congreso de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Santiago de Compostela 23-26 noviembre del 2005).
Recibido el 25-05-06; aceptado para su publicación el 18-09-07.
