INTRODUCCIÓN
La tuberculosis (TB) es una de las enfermedades más importantes a escala mundial por el número de enfermos y muertos que causa, constituyendo un importante problema de salud pública, razón por la cual la Organización Mundial de la Salud (OMS) la declaró emergencia global en 1993 y aún persiste1. La OMS estimó que en la última década del siglo XX se habrían producido 88 millones de casos, provocando alrededor de unos 30 millones de muertes. A comienzos del s. XXI se considera que más de un tercio de la población mundial, unos 1.800 millones de personas, están infectados por el bacilo de la TB, de entre los cuales 30 millones padecen la enfermedad2.
Solo un 10% de infectados desarrollarán una TB a lo largo de su vida, siendo este riesgo mayor en los primeros 5 años tras la infección, momento a partir del cual el riesgo disminuye3.
En los últimos 15 años se ha experimentado en todo el mundo un considerable aumento de los casos de TB; las causas son variadas: la aparición de cepas resistentes a los fármacos actuales, la relación de la TB con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y circunstancias sociodemográficas como el paro, la pobreza o los movimientos migratorios (sobre todo los procedentes de países con elevadas tasas de incidencia)4,5.
En España en los últimos años el porcentaje de casos declarados de TB ha aumentado entre los extranjeros. Según datos aportados por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) en 2004, entre el 25-34% de los casos de TB corresponden a personas inmigrantes.
Actualmente España es, junto a Portugal, el país más afectado de la Unión Europea por esta enfermedad. Según las cifras manejadas por la SEPAR, en su XL Congreso, celebrado en Barcelona el 1-4 de junio de 2007, en España se producen 1.200 casos nuevos anualmente; es decir 20-25 casos por cada 100.000 habitantes.
Las condiciones de hacinamiento que frecuentemente sufren los inmigrantes, unido a una mejorable accesibilidad al Sistema de Salud, hacen que el riesgo de que una persona inmigrante sufra de TB en España sea superior al de la población autóctona. Los países emisores de emigrantes, como en el caso de Marruecos, registra una tasa de TB en nuestro país de 120 casos/100.000 habitantes. De igual manera en Lorca se encuentra una numerosa colonia de ecuatorianos, siendo la prevalencia de TB en Ecuador de 90/100.000.
El objetivo de este estudio fue determinar la prevalencia de infección tuberculosa en población inmigrante en el municipio de Lorca (Murcia).
SUJETOS Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional descriptivo transversal en población inmigrante seguida en el ámbito de la Atención Primaria. El trabajo de campo se realizó entre febrero de 2005 y diciembre de 2006, como un proyecto de investigación llevado a cabo por un equipo multidisciplinario integrado por médicos y enfermeros del municipio de Lorca.
La captación y reclutamiento de los sujetos se realizó en las consultas de Medicina de Familia. Al finalizar la asistencia que motivaba la cita, y tras una información estructurada sobre la TB y el estudio que se estaba realizando, el médico recomendaba y ofertaba al paciente su participación en el estudio.
Los criterios de inclusión en el estudio fueron: ser una persona inmigrante en Lorca, mayor de 14 años, tener tarjeta sanitaria en el municipio de Lorca y residir en la Unión Europea menos de 5 años.
Fue excluida aquella población inmigrante que no cumplía con algunos de los criterios anteriormente expresados.
Datos de las personas inmigrantes
Se registró la edad, el sexo, la procedencia (país de origen), la fecha de llegada a España, la fecha de llegada a Lorca, el nivel de estudios, el lugar y el tipo de trabajo, el número de convivientes y la superficie de la vivienda, el tiempo de residencia en Europa, la vacunación y escara del bacilo de Calmette-Guerin (BCG), el contacto previo con enfermos de TB, si fue realizada previamente la prueba de la tuberculina y si se administró tratamiento para la infección latente.
Vivienda adecuada
Para valorar si existe o no hacinamiento hemos creado arbitrariamente un indicador de vivienda adecuada: cuando la relación metros cuadrados/ persona es mayor o igual a 18, hemos estimado que en una vivienda de 90 metros cuadrados pueden habitar razonablemente 5 personas.
Prueba de Mantoux
La prueba normalizada por la OMS, y admitida para uso general, es la intradermorreacción de Mantoux (IDRM). La dosis administrada fue de 0,1 ml (2 UT) de PPD RT-23, que se inyectó intradérmicamente en la cara anterior del antebrazo, traccionando la piel con la mano contraria a la que sujeta la jeringa. La aguja se debe colocar tangencialmente a la dermis y con el bisel hacia arriba. Se debía formar una pápula de 6 a 10 mm de diámetro. Se marcó con un círculo la zona de la pápula y se recomendó no friccionarla. La lectura de la IRDM se realizó entre las 48 y 72 horas siguientes. Sólo se midió la induración y no el eritema producido, considerando el diámetro de la induración transversal el eje mayor del antebrazo. Los criterios de positividad de la IDRM se especifican en la tabla 16.
Se solicitó la firma del consentimiento informado.
Los profesionales de los centros de salud que participaron en el estudio recibieron información para descartar la presencia de casos de TB activa y administración de quimioprofilaxis.
Análisis estadístico
La descripción de las variables se hizo mediante los parámetros habituales (porcentaje, media, desviación típica, etc.), con los correspondientes intervalos de confianza (IC) del 95%. En el análisis se emplearon las pruebas de la Chi cuadrado de Pearson, para la comparación de porcentajes, y la "t" de Student y análisis de la varianza (ANOVA) para la comparación de medias y varianzas.
Se han analizado las distintas prevalencias de positividad según las zonas geográficas de procedencia.
RESULTADOS
De las 114 personas inmigrantes contactadas que firmaron el consentimiento informado 8 no acudieron a la realización de la prueba del Mantoux. Fueron incluidas en el estudio las 106 restantes, de las cuales completaron el estudio 101 (95,3%); 5 (4,7%) no acudieron a la lectura.
Las características sociodemográficas de la población inmigrante incluida en el estudio (101) se muestran en las tablas 2 y 3, en las que se puede apreciar que predominan las mujeres entre 20-29 años ecuatorianas, con estudios primarios. Trabajaban en la agricultura y residían en Europa tres o más años (tabla 2).
La mayoría de las personas inmigrantes vivían con su familia, con otros inmigrantes, estaban vacunados con BCG, presentaban cicatriz postvacunacional sin haber tenido contacto previo con enfermos de TB (tabla 3).
Se le había practicado Mantoux anterior al 4%. En ningún caso habían recibido tratamiento de infección latente.
Su edad media era de 30,5 años (DE = 10,8; rango de 54 años, mínimo de 15 y máximo de 69 años). La edad media de los hombres fue de 30,7 años (IC 95%: 27,8-33,7) y la de las mujeres de 30,4 años (IC 95%: 27,3-33,5).
Llevaban un promedio de 2,8 años (IC 95%; 2,6-3,1) de residencia en Europa, un mínimo de 0 años (meses) o un máximo de 4 años.
En los años 2002 (30,7%) y 2003 (23,8%) se produjeron la mayoría de las llegadas a España. La mayoría de sujetos llevaba residiendo en nuestro país 4 años (35,6%).
En nuestro estudio habitaban en una vivienda adecuada el 51,5% de la población inmigrante.
De las 101 pruebas de Mantoux realizadas hubo induración en 37 (36,6%); fue positiva en 28 de ellos resultando la prevalencia de infección tuberculosa de 27,7% (IC 95%: 19,3- 37,5), de éstos la nacionalidad predominante fue la ecuatoriana (fig. 1).
Figura 1. Prevalencia de infección turberculosa en personas inmigrantes estudiadas (Lorca 2005-2006).
La prevalencia de infección tuberculosa en la población inmigrante que se estudió se observa en la tabla 4, en la que hay que destacar una mayor prevalencia en hombres, mayores de 39 años (p = 0,05), marroquíes (fig. 2), en universitarios y en los que no tienen estudios. Trabajaban en la agricultura y en la construcción, residían en Europa tres o mas años con diferencias significativas respecto de los que establecieron su residencia en nuestro continente en un período inferior a tres años (p = 0,03).
Figura 2. Prevalencia de infección turberculosa entre los ciudadanos de Marruecos y Ecuador (Lorca 2005-2006).
La edad media era de 35,7 años, con un mínimo de 24 y un máximo de 69 años (IC 95%: 31,4-40,1). La edad de las mujeres fue de 38,2 años (IC 95%: 30,2-46,2) y la de los hombres de 33,9 años (IC 95%: 28,5-39,3).
La prevalencia de infección tuberculosa fue mayor entre los que no vivían con su familia (31,6% [IC 95%; 12,6-56,6]), entre los que vivían con otras personas inmigrantes (32,4% [IC 95%; 21,8-44,6]) y entre los vacunados (28,3% [IC 95%: 16,8-42,4]). Presentaron escara postvacunacional un 28,6% (IC 95%; 17,3-44,2) y hubo una frecuencia significativamente mayor (p < 0,0001) entre la población inmigrante que tuvo contacto previo (87,5% [IC 95%: 47,4-99,7]).
Según este objetivo de investigación la infección tuberculosa fue mayor entre los que llegaron a nuestro país en el año 2001 (41,2%) y llevaban residiendo en él 4 años (36,1%).
Respecto del tipo de vivienda, estimada por su superficie, el porcentaje mayor correspondió a las de 90 metros cuadrados (28,6%), con 5,6 habitantes por vivienda, con un mínimo de 3 y un máximo de 13 personas y una media de 100,9 metros cuadrados.
En nuestro objetivo de investigación no hubo diferencias significativas entre aquellos inmigrantes que vivían en una vivienda adecuada (28,6%) y en la que no lo era (26,5%).
De las 101 IDRM realizadas en 64 (63,4%) no hubo induración y en 37 (36,6%) sí la hubo, siguiendo la distribución que se observa en la figura 3, donde destaca un porcentaje superior en la lectura ≥ 15 mm y entre 10-14 mm.
Figura 3. Distribución del tamaño de la induración tras la intradermorreacción de Mantoux en las personas inmigrantes estudiadas.
La prevalencia de infección tuberculosa tuvo una lectura media de 16 mm (DE 6,6) con un mínimo de 10 mm y un máximo de 43 mm.
Respecto del tamaño de la IDRM (fig. 4), resultó significativamente mayor (p = 0,04) en las personas inmigrantes que llevaban tres o más años de residencia en Europa (6 mm), respecto de las que llevaban menos (2,6 mm). También resultó mayor en el hombre (6,2 mm; DE 7,7) que en la mujer (3,9 mm; DE 7,9) y entre mayores de 39 años, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas en ambos casos.
Figura 4. Tamaño de la intradermorreacción de Mantoux según grupo de edad, años de residencia y sexo en personas inmigrantes estudiadas (Lorca 2005-2006).
DISCUSIÓN
La búsqueda activa de casos se ha mostrado eficiente y también ha sido útil para estimar el impacto epidemiológico que supondrá en nuestro país la inmigración desde países de alta prevalencia.
En la prevención de la TB es fundamental identificar en cada área o grupo poblacional a aquellos individuos con riesgo de infección y establecer protocolos y modos de actuación sanitarios que permitan reducir la incidencia de la enfermedad, por lo que sería beneficioso reglamentar un estudio de salud a las personas inmigrantes que lleguen a nuestro país, en el que se incluyese la prueba de la tuberculina, como ocurre en Francia y EE. UU., países con una alta tasa de población inmigrante y con programas de prevención y control de la TB.
La prueba de la tuberculina es, por el momento, el único método para identificar la infección tuberculosa, y es una herramienta básica en el diagnóstico y en la investigación epidemiológica de la TB.
Un resultado positivo en una persona indica que ha estado en contacto con el bacilo, por lo que la tasa de individuos con resultados positivos para la prueba o prevalencia de la infección tuberculosa en una comunidad es un indicador objetivo del número de personas que han tenido dicho contacto7.
Una de las dificultades en la realización del estudio fue establecer el punto de corte de positividad de IDRM en el cribado de esta población. Existen diferentes opiniones en relación con el dintel de positividad utilizado para la IDRM por su baja especificidad8, debido fundamentalmente a la elevada cobertura vacunal antituberculosa y a la posibilidad de estar infectados por otro agente distinto de Mycobacterium tuberculosis prevalentes en países tropicales o próximos (reacciones cruzadas).
En este estudio nuestros pacientes proceden de zonas geográficas diversas, por lo que se consideraron como positivas las induraciones de 10 o más milímetros con el fin de aumentar la especificad de la prueba, lo que está de acuerdo con las recomendaciones del Center fo Disease Control (CDC)9. Diversos estudios no encuentran diferencias significativas a la respuesta tuberculina entre vacunados y no vacunados cuando ésta es superior a 10 mm de diámetro6,10,11, como sucede en nuestro estudio.
Otra dificultad frecuentemente señalada es la mala colaboración de las personas inmigrantes con los servicios sanitarios y con este tipo de cribados12-15, que se atribuye a la movilidad geográfica de esta población, a su precariedad laboral (si no trabajan no cobran) y también a que la salud no es siempre su principal preocupación.
En nuestro estudio, antes de llevarlo acabo, pensábamos que la principal dificultad iba a ser el idioma. Tras él hemos comprobado cómo sin ser éste menos importante, la dificultad mayor ha sido la accesibilidad horaria. Una gran mayoría de personas inmigrantes contactadas estaban dispuestas a realizar la prueba, pero por motivos laborales no podían volver para su lectura. Éste es el principal motivo por el que proceso de captación se alargó tanto en el tiempo.
Una de las posibles limitaciones de este estudio fue no contar con una muestra de base poblacional. No obstante, debido a la dificultad que esto supone en este tipo de población, optamos por utilizar el registro de tarjeta sanitaria, que puede ser representativo, ya que las personas inmigrantes están autorizadas a solicitar su tarjeta sanitaria al estar inscritas en el padrón del municipio donde residen habitualmente16.
Anteriormente a este estudio se llevó a cabo una prueba piloto con una metodología diferente. Se realizó mediante un programa informático la selección de las personas inmigrantes de forma aleatorizada, utilizando las tarjetas sanitarias. A los seleccionados se les visitaba en sus domicilios y se les invitaba a participar en el estudio, siendo la respuesta positiva muy escasa, por lo que se desechó este método (este parámetro puede suponer también una limitación del estudio actual, ya que al no ser incluidos de forma aleatoria los datos pueden no ser representativos de la población inmigrante de la zona).
La tasa de infección tuberculosa en personas inmigrantes varía mucho de unos estudios a otros, posiblemente por las diferentes características de los sujetos estudiados en cada uno de ellos.
Comparando nuestros resultados con los obtenidos en otros estudios, como el de Alonso et al17, podemos destacar que el 95,3% de las personas estudiadas acudieron a la lectura de la IDRM, resultado que podemos considerar como muy satisfactorio, superior a los obtenidos por los investigadores anteriores (cerca del 80%). La prevalencia de infección tuberculosa ha resultado con valores similares (27,7%)17 y ha sido mayor en el hombre, pero con valores ligeramente más elevados respecto del estudio anterior (30,7%), el colectivo de población inmigrante mayor de 39 años, mientras que para la investigación comparada correspondió al de 30-39 años (38,7%). Residían en Europa tres o más años con resultados similares; aunque predominaban las personas estudiadas procedentes de Ecuador, la mayor prevalencia correspondió a los naturales de Marruecos, con cifras más elevadas que las obtenidas por el citado autor (17,3%). Con respecto al tamaño de IDRM los valores son semejantes en ambas investigaciones.
Poniendo en parangón los resultados con los obtenidos por Durán et al12, la proporción de mujeres que completaron el estudio fue mayor que la de los hombres, relación inversa a las cifras de otros estudios como los citados anteriormente (81,7% hombres), hecho no característico de la inmigración en nuestros enfermos18. La prevalencia de infección tuberculosa resultó inferior a la obtenida por dicho estudio (43%). Fue mayor en ambas en el hombre, pero con cifras inferiores a las de la investigación referida (45,8%), mientras la edad media de las personas con IDRM positiva fue ligeramente superior que la obtenida por el estudio comparado (26,9).
Si relacionamos los resultados de nuestro trabajo con los obtenidos por Fernández et al15 en los asentamientos de Ceuta, con personas inmigrantes procedentes principalmente de países subsaharianos, nuestros valores son inferiores que los aportados por el mencionado autor (32,6%), mientras que la prevalencia mayor recayó en el hombre con cifras similares en ambos estudios.
Siguiendo con nuestra comparativa, respecto de los resultados obtenidos por Alcaide et al19 resalta que el porcentaje de personas que acudieron a la lectura (74%) resultó bastante inferior al nuestro. Aplicando a éste el dintel de positividad de 5 mm para los no vacunados y 15 mm para los vacunados según las normativas de la Conferencia de Consenso para el Control de la TBC20 y de la SEPAR21 la prevalencia es de 23,8% (IC 95%: 15,9-33,3), bastante inferior que la del mencionado estudio que resultó ser del 50,6%.
La prevalencia de la infección tuberculosa ha resultado ser mayor en las personas inmigrantes de nuestra zona que en la población española no vacunada22, tanto en el grupo de 20-29 años (12,1%) como en el de 30-39 (22,7%). Sin embargo, la prevalencia encontrada en los procedentes del Magreb fue menor en nuestro estudio que en el realizado por García-Vidal et al23, en el que aparece un 50,7% de IDRM positiva.
En colectivos de personas inmigrantes de procedencia norteafricana residentes en la Comunidad de Madrid24,25 fue superior al 70%.
En una publicación presentada por el Grupo de Trabajo de los Talleres de 2001 y 2002 de la Unidad de Investigación de Tuberculosis en Barcelona26, los resultados de la prueba de tuberculina en sujetos inmigrantes residentes en España, según el país de origen, muestran unos valores para América latina (25,3%) similares a los de nuestro estudio para los naturales de Ecuador.
En numerosos países la inmigración ha causado el incremento de la incidencia o ha frenado su declive, pero no se ha comprobado que haya incrementado los indicadores epidemiológicos de la infección por Mycobacterium tuberculosis, por lo que se discute el impacto que tiene o tendrá la inmigración en la endemia tuberculosa de los países receptores27-32. En los Países Bajos8 se estimó que la quinta parte de los casos en población holandesa eran debidos a una infección reciente de una fuente no holandesa; en San Francisco y en Nueva York se comprobó que el 21 y 19% de los enfermos inmigrantes se habían infectado recientemente en dichas ciudades33, lo que demuestra que el contagio puede ocurrir en sentido bilateral entre ambos colectivos.
En nuestro estudio la prevalencia de infección tuberculosa fue mayor en los residentes en España tres o más años, con diferencias significativas con respecto a los que residían en nuestro país menos de tres años, lo que nos puede indicar que posiblemente la infección la contrajeron aquí o pudiera ser que debido a las condiciones de vida se reactivaran infecciones latentes.
Esto tiene gran interés en nuestro país, porque con frecuencia los inmigrantes cuidan a personas susceptibles a la TB (niños, enfermos, ancianos, etc.) y porque los inmigrantes que dan negativo en la IDRM se exponen a contagios de sus compañeros en unas condiciones de vida que favorecen la infección y la enfermedad tuberculosa, por lo que cabe esperar que siga aumentando la incidencia de casos a corto y a medio plazo.
Como conclusión, consideramos que la alta prevalencia de esta infección en determinados colectivos de sujetos inmigrantes justifica la realización de un examen de salud en el primer contacto con el sistema sanitario para descartarla, siendo el nivel sanitario más adecuado el de la Atención Primaria.
Creemos necesario un nuevo consenso de abordaje y de control de la TB entre todas las instituciones que se encargan de su estudio. Es necesario continuar investigaciones que amplíen estos resultados y permitan determinar el riesgo anual de infección de tuberculosis en nuestro país.
• Para realizar este trabajo se ha contado con una ayuda a la investigación de la Fundación SEMERGEN.
La agencia que apoyó esta investigación no ha participado en la interpretación de los datos ni en la decisión de enviar este artículo para su publicación.
Correspondencia: R. Ríos de Moya-Angeler.
Centro de Salud San Diego.
C/ Juan Antonio Dimas s/n. 30850 Lorca. Murcia.
Correo electrónico: rrdemoya@yahoo.es
Recibido el 19-12-2007; aceptado para su publicación el 19-12-2007.
