INTRODUCCIÓN
El fenómeno inmigratorio es una realidad que ha ido transformado muchos escenarios de la vida pública española y de una forma intensa la sanidad, y en particular la Atención Primaria. El colectivo ecuatoriano es el grupo más numeroso de la población inmigrante en la Comunidad Autónoma de Madrid y el segundo más importante a nivel nacional1.
Los abordajes cualitativos desde el ámbito sanitario a este fenómeno son escasos2. La necesidad de un mayor conocimiento en este campo ha sido reiteradamente expuesta por numerosos profesionales y se recomienda implementar estudios desde una perspectiva cualitativa3-6.
Para comprender muchas de las situaciones que encuentra en la consulta diaria el médico de familia es necesario conocer el proceso asistencial que realiza el enfermo7. El objetivo de este trabajo es el de describir el proceso asistencial del colectivo ecuatoriano. Para ello se detallará su concepto de salud, los factores que influyen en la utilización de los distintos sistemas de atención y las características de éstos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó una investigación cualitativa llevada a cabo mediante el método fenomenológico, apropiado para conocer opiniones, percepciones y discursos8. El trabajo de campo se realizó durante los años 2002-2003. El ámbito de estudio fue la Comunidad de Madrid y los sujetos de estudio los inmigrantes ecuatorianos. Dada la naturaleza de nuestra investigación la técnica escogida fue la del grupo de discusión9,10. Los grupos se configuraron de forma que en cada uno de ellos se incluyera la suficiente heterogeneidad que posibilitase el contraste de puntos de vista.
Se realizó un diseño muestral estructural. Los criterios de inclusión y exclusión aparecen en la tabla 1.La selección de individuos fue en función de unos perfiles cuyas variables estructurales fueron: sexo, situación administrativa y situación laboral. La captación de los participantes se realizó a través de distintas asociaciones y ONG que trabajan con población inmigrante siguiendo el proceso de "bola de nieve". Para favorecer la asistencia y la participación la convocatoria se realizó en la misma semana en la que se iba a llevar a cabo el grupo de discusión; el horario escogido fue el de fin de semana por la tarde y los escenarios seleccionados fueron dos salones de asociaciones de inmigrantes. La composición final de la muestra consistió en 4 grupos de discusión diseñados según se expone en la tabla 2.
El discurso producido fue registrado en una cinta magnetofónica con el previo consentimiento de los participantes, y posteriormente se transcribió para su interpretación. La interpretación se fundamentó en los principios de la Grounded Theory11. Durante todo el proceso de recogida, análisis y elaboración de resultados el equipo investigador desarrolló, siguiendo el esquema propuesto por Dezin, un proceso de triangulación, lo que aumenta la fiabilidad del estudio12 (fig. 1). Las categorías de análisis se consensuaron entre los miembros del equipo según los objetivos planteados, y se crearon categorías emergentes a partir del análisis de los textos. Dada la homogenidad del discurso, y la ausencia de grandes divergencias o complejidades detectadas, se ha considerado que el diseño ha conseguido saturar el discurso de esta población, cumpliendo los objetivos del estudio13,14.
Figura 1. Esquema general del estudio. Diseño cualitativo a través de grupos de discusión a partir de un muestreo estructural.
RESULTADOS
La visión holística de la salud ha sido la representación más presente en los discursos "La salud es completo bienestar físico, psicológico, mental, afectivo... ¡armonía!", "El cuerpo y la mente, o sea, ¡una balanza!, porque los dos tienen que ir en una balanza". La realidad laboral en la que se encuentran los inmigrantes está presente en la mayoría de los discursos sobre el proceso salud-enfermedad-atención. La salud se transforma en un capital que se invierte en el trabajo, que es el medio para la consecución de sus objetivos migratorios: "La salud es lo principal, con la salud puedes hacer todo, si no tienes la salud no puedes hacer nada". Esta circunstancia favorece la adopción de conductas en las que se niega u oculta la enfermedad para conseguir o perpetuar el puesto de trabajo: "Le duela o no le duela tienen que estar atendiendo a la persona que está a su cargo".
Los factores que facilitan el acceso al sistema sanitario profesional y los que fomentan el uso de los cuidados legos se encuentran resumidos en las tablas 3 y 4. Las características más sobresalientes atribuidas al Sistema Sanitario se resumen en la tabla 5.
Del sistema de cuidados legos se habla exclusivamente de sistemas de autoatención, siendo casi inexistentes las referencias a actitudes de autocuidados y autoayuda: "Allá te da una gripe o lo que sea y estás en tu casa, te puedes acostar y te va atender tu madre, en cambio aquí no". Los cuidados legos, para la población estudiada, tienen sus especificidades y sus límites. De forma sintética se podría decir que la especialidad de los cuidados legos es el alivio y la desaparición del síntoma. En el equilibrio beneficioriesgo el tratamiento local parece ser el más adecuado: "Si te duelen los riñones te pones un huevo batido y es como que te congela la espalda y es como que te mejoras al momento." Los participantes de visiones holísticas utilizan aquellos remedios considerados naturales incluyendo remedios tradicionales o reformulaciones y adaptaciones de éstos a la farmacopea europea: "Yo no me tomé ni pastillas ni nada, le pregunté a mi primo que me diera algo y me dijo que lo que hay aquí es orégano y lo puse a hervir en agua". En los casos en donde prevalece la importancia del alivio del síntoma no se duda en optar por la automedicación: "Cuando le duele se compra esas pastillas, ya no yendo al doctor ¡no!, porque le dio tal cosa y le funcionó y se automedica","hay mucha automedicación también en el grupo... de ecuatorianos".
El inmigrante tiende a minusvalorar el sistema de Atención Primaria y a ensalzar el sistema especializado, del que se veía privado en Ecuador (tabla 3). El médico de familia es considerado el filtro de entrada en el sistema español, tanto para el acceso a la técnica y a los especialistas como para la distribución de los recursos del mismo, como recetas o bajas laborales: "Aquí quien manda es el médico de cabecera: `tiene que irse al especialista´,` no le hago tal análisis´, `que tómese esto´, `que tómese lo otro...´ "
La medicina privada ha sido una elección poco frecuente que era promovida en algunos casos por los empleadores o las empresas donde trabajan. Se encuentra una mayor rapidez en la atención y se experimenta un abordaje más individualizado: "Allí (centro de salud) no me explicaron y fui a un médico privado: `Mira es que te ha dado asma hija y es por esto y por lo otro...´ o sea, como debe ser".
Las urgencias son el máximo exponente de la eficiencia del sistema sanitario español: "Las urgencias médicas tienen una excelente atención, desde la persona que les recibe hasta los profesionales que le atienden, ahí sí recibe una atención excelente". Es el sistema de atención estrella en la medida que conjuga las virtudes del sistema público y minimiza las carencias observadas. La disponibilidad rápida de recursos, la compatibilidad con sus horarios laborales y la atención especializada hacen de las urgencias un sistema óptimo a los ojos de los inmigrantes: "Las urgencias aquí son muy buenas, te atienden bien, te hacen todos los análisis y todo lo que necesitas, no le mandan a casa hasta que esté bien". La dificultad de planificación y la vivencia de la enfermedad como un proceso agudo hacen insoportable la espera de unos resultados o de una valoración por parte de un especialista, acudiendo a urgencias para acortar esta incertidumbre. En otros casos es el desconocimiento de la organización del sistema sanitario el que lleva al inmigrante al Servicio de Urgencias: "Muchas personas no saben que primero tienen que ir a un médico de cabecera, y ¿qué hacen? Se van directamente al hospital y luego en el hospital muchas veces ni los quieren atender".
DISCUSIÓN
Una de las limitaciones del enfoque cualitativo de investigación es que la información obtenida es muy específica para el universo de estudio. No es posible extraer, a partir de los datos obtenidos, conclusiones generalizables a otros grupos humanos, o a otras circunstancias15-17. A pesar del tiempo transcurrido entre el trabajo de campo y su publicación creemos que los resultados tienen vigencia en el momento presente, tanto por la validez y el rigor de la investigación como por la coincidencia de nuestros resultados con los de otros estudios. En nuestro estudio uno de los posibles sesgos es la probable magnificación del discurso de aquellos inmigrantes con mejor red social, en perjuicio de inmigrantes con menos redes de apoyo y menor acceso a asociaciones, ONG, u otros organismos que trabajan con dicha población.
Las representaciones sociales de la salud son uno de los factores más determinantes para explicar la utilización de los servicios sanitarios18-20. La visión holística de la salud recoge muchas características de la medicina popular latinoamericana, como las alusiones a estados de armonía y equilibrio, la visión integral de la salud o la unicidad del ser2,21-23. La concepción de la salud como un instrumento y las conductas de negación u ocultación de la enfermedad que conlleva han sido descritas en poblaciones autóctonas trabajadoras en nichos laborales manuales24.
Muchas de las variables que influyen en la elección de atención en el colectivo ecuatoriano no difieren de las encontradas en otros grupos25-28. La preferencia por los servicios de urgencias se ha descrito también en otros grupos de inmigrantes29,30. Los inmigrantes estudiados comparten con la población española los argumentos de la disponibilidad rápida de recursos o la compatibilidad con los horarios laborales para acudir a urgencias31, así como la rapidez en la atención y un abordaje individualizado para utilizar la medicina privada32,33. La automedicación es un fenómeno que está muy presente en la realidad de los inmigrantes34,35, al igual que en la población española36-39. Cabe destacar el sistema de cuidados legos, donde su elección parece estar influida por la herencia cultural de Ecuador2,29,40-42, así como por la imposibilidad de contar con una red social íntima y cercana que pueda desarrollar funciones de apoyo afectivo43,44.
A la luz de los resultados surgen algunas implicaciones prácticas: en el caso de conocer la utilización del sistema de cuidados legos creemos que el profesional deberá profundizar en el conocimiento de dichas prácticas y favorecer su utilización cuando considere oportuno, y sólo en el supuesto de que se objetive un efecto perjudicial para la salud del paciente argumentar la postura crítica sin deslegitimar la totalidad de los cuidados legos23. Ante las demandas injustificadas o utilizaciones erróneas de los servicios sanitarios el profesional deberá mantener una actitud pedagógica, explicando las particularidades del sistema español de salud e informando de su funcionamiento, en especial acerca de las características y competencias de la Atención Primaria de Salud y sus profesionales, al ser, en el caso de Ecuador, una disciplina muy reciente y con escasa presencia en su sistema sanitario45.
Sintéticamente las conclusiones del trabajo son:
1) Se debe facilitar una adecuada información acerca de las características del sistema sanitario español para favorecer un mejor uso del mismo y disminuir las barreras de acceso que crean la invisibilidad social de la población inmigrante35,44,46,47.
2) Es necesaria la educación en competencia cultural del profesional sanitario, que conllevaría, entre otras muchas medidas, aumentar el conocimiento de la realidad cultural de la población inmigrante para mejorar su atención48,49. Con este objetivo consideramos prioritario realizar nuevas investigaciones de corte cualitativo para profundizar en las vivencias y percepciones sobre la salud, enfermedad y atención que tienen los distintos grupos de inmigrantes presentes en nuestra sociedad.
Correspondencia: J. las Heras Mosteiro.
Centro de Salud Torrelaguna. Área 5 de Atención Primaria de Madrid. C/Costa Brava 20, Portal 1, 6º D. 28034 Madrid.
Correo electrónico: lunamosteiro@hotmail.com
Recibido el 11-10-2007; aceptado para su publicación el 31-01-2008.
