INTRODUCCION
Se estima que hasta un 75% de las mujeres que menstrúan presentan uno o más de los síntomas premenstruales, en especial irritabilidad, tensión mamaria y disforia1.
El síndrome premenstrual (SPM), un trastorno cíclico descrito por primera vez en 1931 es común en las mujeres jóvenes y de mediana edad, caracterizándose por síntomas emocionales y físicos que se producen de forma invariable durante la fase lútea del ciclo menstrual. Las mujeres con síntomas afectivos más severos se considera que padecen el trastorno premenstrual disfórico o síndrome disfórico premenstrual (SDPM)2.
Ambos trastornos pueden manifestarse con una amplia gama de síntomas físicos (dolor o tensión mamaria, cefalea, astenia, dolor abdominal...) y psíquicos (labilidad emocional, insomnio, somnolencia diurna, ánimo depresivo...), variando su intensidad desde las simples molestias premenstruales hasta la incapacidad cíclica para desarrollar con normalidad la vida cotidiana.
La etiología es aún hoy poco clara, evocándose factores genéticos, neurobiológicos y endocrinológicos íntimamente relacionados1, aunque en su etiopatogenia parecen adquirir cada vez mayor importancia el papel de la serotonina como factor modulador (y así lo atestigua el beneficio observado con el uso de inhibidores de la recaptación de la serotonina ISRS) y ciertas enzimas mediadoras en la síntesis de los esteroides1,2.
Como entidad nosológica, el SDPM aparece recogido en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4.a ed. (DSM-IV)3 en el Apéndice dedicado a "Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores". Los métodos diagnósticos hasta la fecha utilizados se fundamentan esencialmente en el registro prospectivo de una amplia serie de síntomas a lo largo de periodos de tiempo más o menos prolongados ("Prospective record of the impact and severity of menstruation" PRISM, "Calendar of premenstrual experiences" COPE)4, buscando su repetición cíclica en la fase lútea del ciclo menstrual y valorando la intensidad de la afectación1,5.
La variabilidad de los criterios diagnósticos y de las escalas de medida utilizadas (registros prospectivos, encuestas autoadministradas, heteroadministradas...), el tiempo de registro, los sesgos de memoria, la motivación individual en la respuesta a encuestas autoadministradas, el nivel cultural y otros factores justifican que se informen cifras de prevalencia muy variadas6. Estudios de prevalencia del SDPM con criterios de inclusión "estrictos" hablan de prevalencias entre el 4,6%7 y el 14%6.
En España, y con criterios diagnósticos del DSM-III-R, de la Gándara informa de una prevalencia del 28,6%8. Otro estudio de prevalencia realizado en España, con encuestas autoadministradas y dos grupos de mujeres, encuentra en la realizada con personal de enfermería hospitalaria una tasa de respuesta del 6,15% y una prevalencia de SDPM de 20,6%, mientras que la realizada en jóvenes universitarias y con una tasa de respuesta del 16,4%, informa de una prevalencia del 21,4%9. Queda pues por aclarar cuál sería la prevalencia del SDPM en población general en España con los criterios diagnósticos del DSM-IV y con utilización de escalas heteroadministradas.
El objetivo del presente estudio es conocer cuál es la prevalencia de SDPM en población general mediante la aplicación de los criterios diagnósticos de la American Psychiatric Association (APA) publicados en el DSM-IV y a través de una encuesta heteroadministrada.
MATERIAL Y MÉTODOS
Para conocer la prevalencia de SDPM se ha diseñado un estudio observacional, descriptivo y transversal sobre toda la población femenina entre 18 y 50 años de edad de la Zona Básica de Salud (ZBS) de Porzuna (Ciudad Real), para lo que se ha elaborado un cuestionario en el que se recogían datos sociodemográficos, criterios de inclusión y exclusión, edad, edad de la menarquía, uso de anticonceptivos orales, historia gestacional, presencia de dismenorrea y/o dispareunia, enfermedad física o mental, toma de fármacos y edad de inicio de los síntomas.
En dicho cuestionario se registraban los criterios diagnósticos de la APA para el SDPM (tabla 1) referidos retrospectivamente al último año.
Del total de mujeres entre 18 y 50 años de la ZBS (948), se seleccionaron por muestreo aleatorio simple un total de 186 mujeres (tamaño muestral calculado con la fórmula del intervalo de confianza para una prevalencia esperada del 14% y una precisión del 5%), con reemplazo automático y consecutivo en el listado de aquellas que rehusaron participar, no fueron localizables o reunían criterios de exclusión (menopausia, gestación, déficit mental o anexectomía bilateral), posteriormente se concertaba una cita con las mismas y se les encuestaba personalmente, o bien, por teléfono, a través de los miembros del equipo del Centro de Salud (médicos y ATS).
Todas las encuestas fueron chequeadas para datos anómalos, contrastadas con la historia clínica de las pacientes y revisadas por dos investigadores antes de su análisis. El período de recogida de datos se desarrolló durante un mes. Finalmente se informatizaron con el programa Access y se analizaron con el paquete estadístico G-Stat v.1.5.
RESULTADOS
Fueron invitadas a participar en el estudio 226 mujeres, de las cuales 8 rechazaron participar en el estudio y 32 fueron sustituidas por reunir criterios de exclusión (la mitad de ellas por no ser localizables) o ser errores de la base de datos (fig. 1), por lo que finalmente se incluyeron en el estudio un total de 186 mujeres.
La tabla 2 muestra los datos generales de la muestra. Más de la mitad de las mujeres están casadas y han tenido, al menos, un hijo. La dismenorrea está presente en un 60% de ellas aproximadamente y la dispareunia en el 7,65%.
Figura 1. Esquema del estudio.
Un 15,67% de las encuestadas no presentaban molestias premenstruales o bien eran ocasionales o eran consideradas exacerbación de un problema previo. En cambio, un 69,73% presentaban molestias moderadas (presentaban al menos 1 síntoma durante todos o la mayoría de los ciclos). Estas molestias eran intensas (similares a las del SDPM, pero sin repercusión significativa en su vida social o laboral) en un 8,11%. Por último, presentaban criterios diagnósticos de SDPM 12 mujeres, lo que significa una prevalencia del 6,49%, con un intervalo de confianza al 95% de 2,95-10,03% (fig. 2).
Figura 2. Clasificación de las pacientes según la presencia de sintomatología premenstrual.
Analizando por síntomas, los más referidos en el conjunto de las mujeres estudiadas han sido la "hinchazón abdominal" (79,03%), tensión mamaria (56,22%), fatigabilidad (39,46%) y labilidad emocional (33,33%) (fig. 3).
Figura 3. Presencia de sintomatología premenstrual "todos" o "la mayoría de los ciclos".
La edad de inicio de las molestias es como media los 18 años; un 50,52% de las pacientes toma fármacos para estas molestias al menos ocasionalmente, de los cuales un 53% son antiinflamatorios no esteroideos, un 43% analgésicos, un 3% productos de herbolario y un 1% antidepresivos. Dichos tratamientos fueron prescritos por un médico en el 57,60% de los casos, el resto fueron consejo de un familiar o amistad (19,55%), autoprescripción (18,47%) u otros (consejo publicitario, 4,34%).
Comparadas las pacientes con SDPM con las que no reunían dicho diagnóstico respecto a edad de la menarquía, edad de inicio de los síntomas, consumo de tabaco, consumo de alcohol, uso de anticonceptivos, número de gestaciones, comorbilidad psíquica, comorbilidad física, dismenorrea o dispareunia, solo se encontró diferencia estadísticamente significativa (p < 0,01 en ambas) en estas dos últimas condiciones (tabla 3).
DISCUSION
La cifra de prevalencia encontrada entraría dentro de lo esperado a tenor de las publicaciones internacionales y se alejaría en cambio de las cifras publicadas en estudios españoles (28,6%8, 20,6-21,4%9). Ello se explica, en nuestra opinión, por el tipo de herramienta diagnóstica utilizada, que en los citados estudios fue una hoja de registro prospectiva y autoadministrada, lo que exige del encuestado cierta disciplina en su cumplimentación y cierta motivación para su remisión a los investigadores, factores éstos que creemos más probable que sucedan en las pacientes con síntomas más severos (sesgo de respuesta). La baja tasa de respuesta en los mismos (6-16%) apuntaría en este sentido y restaría validez externa a los datos.
En cambio, un cuestionario heteroadministrado, como el utilizado en el presente estudio, evita por un lado la baja tasa de respuesta (solo rechaza contestar a nuestra encuesta el 3,53% de las pacientes seleccionadas) y por otro los sesgos culturales y formativos que sí pueden afectar a los cuestionarios autoadministrados.
Un elemento que podría debilitar la fortaleza de los datos obtenidos en nuestro estudio podría venir de un cierto sesgo de complacencia en las encuestadas para con el personal encuestador (médicos y personal de enfermería de la ZBS), factor éste que vemos difícil de solventar.
Como dato llamativo observamos que un altísimo porcentaje (84%) de las mujeres en edad fértil padece molestias de importancia en relación con la menstruación, y que poco más de la mitad acuden a nuestra consulta a pedir ayuda médica para aliviar los síntomas, aunque cada vez es más importante su impacto en áreas como la incapacidad laboral (entre 67.000 y 93.000 anuales)10.
A este respecto pensamos que lejos de caer en el error de medicalizar11 eventos que por su alta frecuencia podrían tentarnos a calificarlos de normales (¿qué dolor o sufrimiento es normal?), tenemos un amplio campo de intervención ante estas pacientes, las cuales siguen buscando alivio a sus molestias fuera del ámbito sanitario casi en el 43% de los casos, cuando las evidencias disponibles apuntan a los ISRS como el grupo terapéutico más esperanzador en la actualidad1,12,13, incluso en pautas discontinuas limitadas a los periodos sintomáticos (fase lútea)14.
Creemos finalmente que la encuesta utilizada, contemplando los criterios clínicos, numéricos, de fase lútea y de afectación de la calidad de vida, haciéndolos extensivos al año previo, es útil no solo para diagnosticar el SDPM sino para detectar al elevado número de mujeres que presentan molestias que podríamos calificar de "intensas", relacionadas con su ciclo menstrual (un 14,60% de ellas).
AGRADECIMIENTOS
Nuestro agradecimiento a la Dra. Ana Jaime Capardón y a los ATS Agustina García Pliego, Miguel Loro López, Javier Rodríguez Martín y M.a Dolores Muñoz Camargo, miembros todos ellos del Equipo de Atención Primaria de Porzuna (Ciudad Real) por su importante colaboración en la recogida de datos. Gracias también al Dr. Javier Villar Hidalgo, ginecólogo del Hospital Virgen de Alarcos de Ciudad Real, por sus consejos en la redacción del presente trabajo.
Recibido el 20-06-05; aceptado para su publicación el 01-02-06.
Correspondencia: J. L. del Burgo Fernández
Centro de Salud de Porzuna.
Ctra. de Toledo s/n. 13120 Porzuna. Ciudad Real. España.
Correo electrónico: jldelburgo@majada.net
