La diabetes mellitus tipo 2 –DM2- es una enfermedad metabólica caracterizada por hiperglucemia. Este defecto es capaz de producir alteraciones vasculares y nerviosas que son el sustrato de sus complicaciones. La DM2 por su doble componente etiológico y su amplio período preclínico permite establecer estrategias que prevengan o demoren su aparición (prevención primaria), o que permitan su detección precoz (prevención secundaria), o que una vez diagnosticada, retrasen o eviten la aparición de las complicaciones (prevención terciaria). Del mismo modo que la aplicación o no de pruebas de cribado de la enfermedad es aún hoy un asunto controvertido, la utilización de tratamientos higiénico dietéticos o farmacológicos en prediabéticos podría recomendarse en algunas situaciones para disminuir la incidencia de esta enfermedad.
Diabetes mellitus type 2, DM2-is a metabolic disorder characterized by hyperglycaemia. This feature causes vascular and nerve disorders that are the basis of long-term complications. The twin-DM2 due to both its aetiology and its broad preclinical period allows strategies to be made that prevent or delay its onset (primary prevention) or to allow early detection (secondary prevention), or once diagnosed, delay or prevent the onset of complications (tertiary prevention). The application or screening tests for the disease is still a controversial issue and hygienic use of dietary or pharmacological treatments in pre-diabetics is recommended to decrease the incidence of this disease.
La diabetes mellitus tipo 2 –DM2- es una enfermedad metabólica cuyo sustrato fundamental es la hiperglucemia. La persistencia crónica de esta alteración es causa de múltiples complicaciones que justifican la importancia de la prevención de esta patología. El hecho de que la DM2 se encuentre relacionada con otros determinantes patológicos, que son causa del riesgo cardiovascular –RCV- aumentado de esta entidad, nos advierte de alguna manera de la importancia de aplicar estrategias que demoren o prevengan la aparición de la enfermedad (prevención primaria), permitan su detección precoz (prevención secundaria), o que una vez diagnosticada, eviten la aparición de complicaciones patológicas (prevención terciaria).
Fisiopatología de la diabetes tipo 2La insulinorresistencia y el síndrome metabólicoEn la historia natural de la DM2 participan dos situaciones fisiopatológicas que sin considerarlas es difícil comprender las actuaciones que se deben tomar para evitar su aparición.
Una de ellas, y génesis de todo el proceso, es la insulinorresistencia periférica como causa de la mayor necesidad de insulina por parte de los pacientes diabéticos, y que en sus primeras etapas preclínicas es causa de hiperinsulinemia. La segunda se produce como respuesta a esta necesidad insulínica incrementada y consiste en un agotamiento o claudicación de las células beta pancreáticas, y conduce a la disminución de la secreción de insulina y a partir de aquí a la aparición de todo el componente sindrómico de la DM2.
Íntimamente relacionado con la insulinorresistencia se encuentra el llamado síndrome metabólico, entidad polémica, y actualmente puesta en duda, pero que fisiológicamente serviría para explicar como diferentes factores de riesgo cardiovascular, entre los que se encuentra la alteración del metabolismo hidrocarbonatado, la obesidad (perímetro abdominal o el índice de masa corporal –IMC-), la hipertensión y las alteraciones de los lípidos (HDL y triglicéridos), tendrían un sustrato común.
La polémica desatada, al margen de sus posibles explicaciones etiológicas, se ha basado en que coexisten varios tipos de definiciones según distintos autores y organismos, que fundamentalmente se han diferenciado en la mayor o menor importancia de la obesidad troncular; tal es el caso de la Organización Mundial de la Salud -OMS - el IMC, frente al perímetro de la cintura del Adult Treatment Panel III (ATP-III) del National Cholesterol Education Program (NCEP) y de la Internacional Diabetes Federation –IDF- 2005.
La importancia del síndrome, en relación con la prevención de la DM2, se encuentra en que integra una base genética –genes ahorradores- y otra ambiental -sedentarismo, dieta hipercalórica, obesidad-. Actualmente su existencia se pone en duda1,2.
La prediabetesLo que llamamos prediabetes no sería más que las alteraciones del metabolismo glucídico que se encuentran entre la normoglucemia (100mg/dl) y el umbral a partir del cual se define la diabetes (126mg/dl).
La glucemia basal –GB- es un valor bioquímico que se comporta como una variable cuantitativa continua. Los puntos de corte a partir de los cuales se considera al individuo como diabético - GB ≥ 126mg/dl - están relacionados con la mayor posibilidad de la aparición de complicaciones –fundamentalmente microangiopáticas-, y con que es el valor que mejor se relaciona con la prueba de tolerancia oral a la glucosa -SOG- a las dos horas de la sobrecarga de glucosa. La GB tiene una especificidad en determinación simple de > 95% y una sensibilidad de alrededor del 50% (más baja cuanto más añoso es el sujeto), en relación a la SOG a las 2 horas, tomada como gold standard.
El cambio del punto de corte, de 140mg/dl del National Diabetes Data Group (NDDG) en 1979 (aceptado por la OMS en 1985), a ≥126mg/dl a partir de la clasificación propuesta por la American Diabetes Association –ADA- en 1997, (aceptada por la OMS en 1998), pretendía mejorar la sensibilidad de la medida. Este cambio en el punto de corte glucémico modificó también aquellas situaciones intermedias, que sin ser consideradas como diabetes –pues no existe riesgo microangiopático- no pueden situarse dentro de la normoglucemia. Estas situaciones se definieron como prediabetes, teniendo en cuenta el mayor riesgo de devenir con el tiempo en diabetes. Las dos situaciones incluidas en ese concepto fueron la glucosa basal alterada –GBA-, y la intolerancia a la glucosa –ITG.
Las personas con pre-diabetes tienen un 20-30% de riesgo de desarrollar la DM2 al cabo de 5-10 años, si bien es cierto que algunas pueden revertir en normoglucémicas; de ahí, la importancia de las estrategias preventivas3–6.
La GBA (100-125mg/dl) surgida de la clasificación del 2003 permite que estos estados intermedios puedan ser diagnosticados únicamente con la GB, a la vez que de su identificación pueda derivarse la valoración del RCV y a partir de ahí intervenciones sobre los estilos de vida y controles periódicos7.
La nueva definición de la diabetes en los últimos estándares de la ADA (2010) introduce a la hemoglobina glucosilada -HbA1c- como medios para su diagnóstico. La base de datos de la encuesta National Health and Nutrition Examination Survey –NHANES- 2005-6ha propuesto mediante un análisis de regresión lineal que una HbA1c de 5,7% en comparación con otros umbrales tendría la mejor combinación de sensibilidad (39%) y especificidad (91%) para identificar los casos de GBA. Siendo, el intervalo entre 5,7 y 6,4% el que presentaría mayor riesgo de nuevos casos de diabetes, correspondiéndole a este el término de pre-diabetes (aunque se propone una nueva nomenclatura, denominándolas ahora estados de riesgo incrementado de padecer diabetes)8.
Estas fases están condicionadas por aspectos no modificables, tal es el caso de la edad (la cantidad de células beta disminuye con la edad), la herencia (el 80% de los DM2 tienen antecedentes familiares), y otros factores modificables, o ambientales, tal es el caso de la dieta hipercalórica, el sobrepeso o la falta de ejercicio. La incidencia de la DM2, como consecuencia de la utilización de fármacos específicos para tratar otros factores de riesgo cardiovascular –FRCV- en estos pacientes, no es un asunto banal y entraría dentro de los factores modificables7.
Prevención primaria de la diabetes tipo 2Prevención de la DM2 según el cambio en los estilos de vidaSon varios los estudios que abordan estrategias para retrasar –¿prevenir?- el diagnóstico de la diabetes tipo 2 en sujetos ya predipuestos, tal es el caso de los pre-diabéticos o de las mujeres que sufrieron una diabetes gestacional -DG. Dentro los clásicos, se encuentra el Diabetes Prevention Study (DPS) de Toumilehto, realizado en Finlandia en 522 personas con IMC > 25kg/m2 e intolerancia a la glucosa (ITG), con una edad media de 55 años y un 66% de mujeres. En este estudio al grupo de intervención se le aplicó el objetivo de reducción de peso un 5%, un aumento del ejercicio físico de 150 minutos semanales, una reducción de grasas a un 30% del total de calorías, de grasas saturadas (< 10%) y un aumento de fibra en la dieta (15 gr/1.000 Kcal/d). El grupo control por su parte recibió sólo las recomendaciones habituales en dieta y ejercicio. En los 3,2 años del estudio se constató una reducción del riesgo relativo (RR) del 58% en nuevos diagnósticos de DM2. El seguimiento a largo plazo tras la finalización del ensayo clínico del DPS permite afirmar que los efectos persisten con el tiempo aunque se atenúan9.
El Da Qing Clinical Trial realizado en China sobre 577 individuos con ITG durante 6 años se hizo en base a una intervención de ejercicio, dieta y ejercicio físico o sólo ejercicio físico. Resultando una reducción del riesgo relativo medio –RR- del 42%, (48% en la dieta, 41% ejercicio y 46% dieta y ejercicio) de nuevos casos de diabetes en el tiempo estudiado y siendo todas las estrategias igual de efectivas10.
El siguiente estudio que compara terapia farmacológica con modificación de los estilos de vida es el Diabetes Prevention Program (DPP) realizado en EE.UU. sobre 3.234 pre-diabéticos (GBA y ITG) mayores de 25 años con un IMC > 24kg/m2, aleatorizados en tres grupos. Se compara la metformina (850mg dos veces al día) con el placebo por un lado, y a la pérdida de peso de un 7% junto con una actividad física de al menos 150 minutos semanales frente a placebo. Se concluyó un año antes de lo convenido (2,8 años) dado que los resultados obtenidos supusieron una reducción del RR de un 58% en el grupo de dieta y ejercicio y un 31% en el de la metformina. Por subgrupos se observó que la metformina era más útil en los jóvenes con sobrepeso y GBA11.
En el Indian Diabetes Prevention Programe (IDPP-1) realizado en India en 531 individuos con ITG aleatorizados en 4 grupos (control, modificación estilos de vida, metformina, y metformina con estilos de vida) durante 3 años, no demostró en esa comunidad que la metformina combinada con los cambios en los estilos de vida sea superior a la utilización de cada estrategia por separado. Así, la reducción en el RR fue del 28,5% en los cambios de los estilos de vida, 26,4% con la metformina y de 28,2% en conjunto. Muy inferior a las reducciones conseguidas en otros tipos de poblaciones12.
Globalmente, considerando el metanálisis de Yamaoka et al en 5 estudios muestra como la modificación de los estilos de vida genera una reducción del RR superior al 50% (RR 0,55, IC 95% 0,44–0,69) de nuevos casos de diabetes como expresión de la reducción de la glucemia tras la SOG (75 g de glucosa oral a las 2 horas) al año13.
Una revisión de Cochrane Library sobre estudios aletorizados en los que se aplicaba dieta o ejercicio durante un mínimo de 6 meses mostró que la intervención con dieta y ejercicio disminuyó el riesgo de nuevos casos de diabetes en un 37% (RR= 0,63; IC 95%: 0,49-0,79)14.
Recientemente se ha publicado el seguimiento de la cohorte del DPP. El Diabetes Prevention Program Outcomes Study (DPPOS) investigó la persistencia del efecto protector de la modificación de los estilos de vida y de la metformina a los 10 años del inicio del DPP, y concluye que la incidencia acumulativa de diabetes en los 3 grupos (estilo de vida, metformina, o conjunto) se mantuvo baja y parecida en todos ellos y persistiendo al menos 10 años. El inicio de la diabetes se retrasó 4 años con los estilos de vida y 2 con la metformina comparados con el placebo (tabla 1)15.
La prevención de la DM2 mediante la utilización de fármacos hipoglicemiantesAl margen del estudio DPP con metformina, existen otros como el de Li et al que han evaluado las tasas de conversión a diabetes en personas con ITG que estaban tratadas con metformina. Si bien se trata de un estudio de sólo 70 personas aleatorizadas a doble ciego en dos grupos, placebo y metformina; a los 12 meses la conversión en diabetes fue del 16,2% en el grupo de placebo frente al 3,0% de grupo de la metformina, mejorando en estos la glucosa basal, tolerancia a la glucosa y la sensibilidad a la insulina16.
El otro hipoglicemiante estudiado es la acarbosa, fármaco que actúa inhibiendo las alfaglucosidasas y reduciendo la glucemia posprandial. El STOP-NIDDM trial (Study to Prevent Non-insulin Dependent Diabetes Mellitus) fue un estudio multicéntrico de 3,3 años de duración realizado sobre 1.368 pacientes (IMC media 31 Kg/m2) que presentaban ITG; aleatorizados en dos grupos, uno con placebo y el otro con acarbosa 100mg/8 horas. En el tiempo que duró el estudio la acarbosa redujo el RR un 25% de nuevos casos de diabetes tipo 2. Además produjo una reducción significativa de los eventos cardiovasculares (RR 49%). La crítica que se le hizo al estudio fue la alta tasa de abandonos debidos a la intolerancia al fármaco17,18.
Las glitazonas al actuar reduciendo las resistencias periféricas a la insulina –RI- han sido postuladas como posibles fármacos preventivos de la DM2. El estudio clásico Troglitazone in Prevention Of Diabetes (TRIPOD) fue realizado en 266 mujeres hispánicas en EE.UU. con antecedentes de DG previa y aleatorizadas en dos grupos, uno con placebo y el otro con troglitazona 400mg durante 30 meses, resultando una reducción del 56% en la incidencia de la DM2. Si bien es cierto que la troglitazona tuvo que retirarse del mercado por sus complicaciones graves a nivel hepático19. La continuación del mismo, como estudio observacional pero con la pioglitazona en el The Pioglitazone In Prevention Of Diabetes (PIPOD) en 95 mujeres mostró que este fármaco era capaz de estabilizar las células betapancreáticas y conseguir similares resultados que con la troglitazona20.
El estudio Diabetes Reduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication (DREAM) fue un estudio multicéntrico en 5.269 pacientes entre 50-60 años con FRCV y prediabetes (GBA. ITG) en los que mediante una tabla 2x2 se relacionaron la rosiglitazona y el ramipril con el placebo durante un período de 36 meses. Los resultados en cuanto a la rosiglitazona fueron que disminuyó la incidencia de la DM2 y muerte (objetivos primarios) en un 60%, Hazard Ratio 0,40% (0,35-0,46). Un efecto similar a los estilos de vida del DPS, ya comentado pero a costa de efectos secundarios del tipo aumento de peso, o precipitación de IC y fracturas21–22.
Últimamente el estudio CAnadian Normoglycemia Outcomes Evaluation (CANOE) ha demostrado que la asociación de rosiglitazona y metformina a dosis medias (evitando con ello los efectos secundarios de ambas moléculas) son capaces de prevenir o retrasar la DM2 en 207 pacientes con ITG aleatorizados durante 3,9 años, resultando una reducción del RR del 66%23.
En cuanto a la implicación de la glucemia posprandial en la génesis o precocidad de presentación de la DM2 en sujetos con prediabetes, al margen del estudio STOP-NIDDM trial con acarbosa, ha sido publicado recientemente el estudio Nateglinide and Valsartan in Imparied Glucose Tolerance Outcomes Research –NAVIGATOR- aleatorizado a doble ciego en tabla 2x2 en 9.518 (nateglinida) o 9.306 (valsartan) en personas con ITG y enfermedad cardiovascular o FRCV durante 5 o 6,5 años. Los resultados fueron negativos para la nateglinida pues no redujo la incidencia de la DM2 frente a placebo24.
La prevención de la DM 2 en relación al tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascularLa otra cara del estudio DREAM fue para el antihipertensivo ramipril, que mostró resultados esperanzadores en el The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study – HOPE- con RR 0,66 (0,51-0,85) como poshoc, pero que no demostró disminuir la incidencia de DM2 en este; sin embargo, no empeoró los resultados del metabolismo hidrocarbonado como así lo han mostrado otras familias de antihipertensivos, tal es el caso de los betabloqueantes (atenolol, en el estudio Losartan Intervention for Endpoint Reduction – LIFE-)21,22,25,26.
En cuanto a los antagonistas de los receptores de la angiotensiona II –ARAII-, de la misma forma que el valsartan frente al amlodipino en el estudio Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine –VALUE- mostró un efecto beneficioso 0,77; (IC5% 0,69-0,86), en el reciente estudio NAVIGATOR, ya comentado, su efecto fue más modesto del 0,86; IC 95% 0,80- 0,92, o lo que es lo mismo previene en un 14% la incidencia de DM227,28.
El metanálisis realizados ad hoc sobre 11 ensayos con ARAII e Inhibidores del Enzima Conversor de la Angiotensiona I –IECA- (66.608 pacientes) mostraban un factor de protección frente a la diabetes, con una Odds Ratio 0,78 (IC 95% 0,73– 0,83), siendo la reducción parecida en ambos grupos farmacológicos. Así, los IECA tendrían un RR 0,79 (0,71– 0,89) frente a los ARAII del 0,76 (0,70–0,82), respectivamente29.
En cuanto a los hipolipemiantes la impresión general hasta hace poco es que eran fármacos que prevenían la DM 2. Los estudios West Of Scotland Coronary Prevention Study -WOSCOPS- 30 (RR 0,7; 0,5-0,99), LIPID - Lipid-Lowering Benefits a Broad Range of Patients - (RR 0,89; 0,70-1,13) ambos con pravastatina, o en el Bezafibrate Infarction Prevention -BIP-31 con bezafibrato (RR 0,70; 0,49-0,99) así parecían demostrarlo. Sin embargo, el Herat Protection Study –HPS-32 también con pravastatina (RR 1,15; 0,99-1,34), y el Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial--Lipid Lowering Arm -ASCOT-LLA-33 con atorvastatina (RR 1,15; 0,91-1,44) daban resultados contradictorios. La publicación reciente del estudio el Justification for the Use of Statins in Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin -JÚPITER-34 con rosuvastatina decantó el resultado claramente al lado contrario. En este aspecto un reciente metaánalisis Sattar et al35 incluyendo todos estos estudios -13 ensayos sobre 4.278 personas durante 4 años- concluyó que la utilización de estatinas comporta un 9% de incremento del riesgo de padecer DM2 (OR 1,09; 95% CI 1,02–1,17); o lo que es lo mismo, que un paciente y año de 1.000 tratados con estatinas debutaría como DM2. Lo que viene a decir que en general si bien estos fármacos no previenen la diabetes, tienen un riesgo mínimo de generar nuevos casos de DM2.
Otro tipo de sustancias relacionadas con la obesidad es el orlistat con el estudio XENical in the prevention of Diabetes of Obese Subjects –XENDOS-, estudio prospectivo aleatorizado doble ciego en 3.305 pacientes con IMC 30kg/m2 a los que se les añadió a los consejos de los estilos de vida, el fármaco orlistat a dosis de 120mg o placebo tres veces al día. A los cuatro años el orlistat generó una reducción del RR del 37,3% (p <0,0032), al tiempo que disminuía el peso medio en 5,8kg frente a los 3kg del placebo. Con este estudio pudo relacionarse la obesidad con el riesgo de DM236.
Prevención secundaria de la diabetes tipo 2Cribado de la diabetes no diagnosticadaEn realidad establecer estrategias de cribado de la DM2 estaría justificado por su historia natural que se traduce en varios aspectos. Uno, por que existe un porcentaje elevado de diabetes desconocida (50%, según diversas fuentes), y de diabetes ignorada (aquella diagnosticada pero olvidada por el equipo sanitario que atiende al paciente). Y, segundo, como demostró el UKPDS, porque hasta un 50% de los recién diagnosticados presentan alguna complicación relacionada con la diabetes.
La DM2 cumpliría las condiciones para utilizar una prueba de cribado, puesto que presenta un amplio período preclínico (entre 10-12 años en la progresión de las complicaciones microvasculares), existen pruebas válidas para el cribado de la enfermedad (GB, según el ADA) y existen tratamientos efectivos que pueden ser utilizados en fases preclínicas y que disminuirían el riesgo de padecerla.
Sin embargo, en principio, como demuestran los estudios y consensos internacionales, no existen evidencias que avalen el cribado poblacional de la DM2, pues de su aplicación poblacional no se derivaría una mejoría en las complicaciones finales (muerte, IAM, amputaciones, ceguera...). No obstante, las distintas recomendaciones de la ADA aconsejan cribar la DM2 mediante GB a todas las personas mayores de 45 años cada 3 años y anualmente si presentan sobrepeso -IMC ≥ 25- y otros factores de riesgo como: inactividad, HTA, dislipemia, antecedentes familiares de diabetes, antecedentes de DG, prediabetes (HbA1c > 5,7%), ovario poliquístico, raza (indios americanos, latinos, asiáticos...), etc.
A priori, no cabe duda, que detectar pacientes en estado pre-diabético permitiría aplicar estrategias que retrasaran su conversión a DM2 y con ello evitar teóricamente las complicaciones finales (aunque actualmente sólo se ha demostrado en indicadores de resultados intermedios). Sin embargo, el tratamiento precoz de la dislipemia y de la hipertensión arterial en estados pre-diabéticos o diabéticos asintomáticos ha demostrado ser más eficaz y eficiente que el control de la glucemia en la disminución de las complicaciones a largo plazo.
Para responder a estas preguntas y al no disponer de evidencias clínicas, se han diseñado modelos matemáticos simulados (M Arquímedes) que representarían el comportamiento fisiopatológico normal de las diversas complicaciones relacionadas con la diabetes. Para ello se aplican datos epidemiológicos a datos demográficos reales (edad, sexo, hábito tabáquico, tensión arterial, síntomas, medicaciones...), simulando con ello una población real y viéndose como se mejoran en población de Estados Unidos las complicaciones diabéticas. Observándose que mejoran las tasas de infarto agudo de miocardio – IAM-, pero no las de accidente vásculocerebral -AVC. Se previenen muertes simuladas y según los modelos aplicados reducciones parecidas en prevención de ceguera, y de amputaciones, pero sin efecto en enfermedad renal terminal. Estos modelos recomiendan empezar el cribado de la diabetes entre los 30 y 45 años y cada 3-5 años pues se muestra coste efectivo y previenen distintas complicaciones relacionadas con la diabetes. Recomendaciones que coincidirían en buena medida con las recomendaciones del ADA antes apuntadas37.
Sin embargo, el problema no es tanto el cribado en sí, como que pruebas deben utilizarse que sean lo más coste efectivas posible. La SOG, siendo el gold standard, tiene una gran variabilidad y baja reproductividad, siendo cara y molesta, no obstante puede ser recomendable como muestra la Guía de la European Society of Cardiology (ESC)40 and of the European Association for Study of Diabetes (EASD) 2007 en individuos de alto riesgo, como aquellos con enfermedad cardiovascular previa.
La GB sería la técnica más coste efectiva pero, como el resto de pruebas en ausencia de clínica manifiesta de DM2, precisaría una confirmación en el caso de ser positiva. Su aplicación poblacional sin restricciones se desaconseja por su bajo coste efectividad. Para aumentar su poder predictivo y coste efectividad se ha propuesto utilizar ciertas características clínicas o demográficas previas a la GBA o la utilización de cuestionarios que provean información sobre la presencia o ausencia de ciertas características, identificando a ciertos subgrupos poblacionales en los que la GB pudiera ser más coste efectiva. También pueden ser identificados subgrupos por su mayor RCV o antecedentes de DG.
A partir del 2009, como ya hemos comentado, la HbA1c fue encumbrada al puesto de prueba diagnóstica de diabetes por su baja variabilidad y su concordancia con los valores de la GB. Si bien presenta inconvenientes derivados de su coste económico en ciertos lugares y de su interpretación en ciertas situaciones (enfermedades hematológicas...).
Por último, no debemos olvidar que al margen del adelanto en el diagnóstico, el etiquetaje erróneo o no del pre-diabético, o del DM2 tiene efectos contraproducentes que pueden influir en su calidad de vida (ansiedad, alteraciones de la propia percepción, seguros de salud...)38.
Prevención terciaria de la diabetes tipo 2La prevención terciaria no puede considerarse una actividad preventiva de la enfermedad diabética en sí si no parte del tratamiento de la enfermedad una vez instaurada. Un tratamiento que permita disminuir las complicaciones a corto y largo plazo. El control de la glucemia manteniendo unos umbrales de control metabólico aceptados y del resto de factores de riesgo cardiovascular (TA, lípidos, IMC...) mediante la modificación de los estilos de vida o mediante fármacos permite mejorar los indicadores intermedios (HbA1c, TA, LDL-colesterol...) y disminuir las complicaciones finales (coma aceto-acidótico, ceguera, insuficiencia renal terminal, pie diabético, amputaciones, cardiopatía isquémica...).
Recomendaciones finalesEl consenso sobre GBA e ITG del 20077 y los últimos standares de la ADA8 muestran la importancia del control de peso corporal en los individuos pre-diabéticos -HbA1c entre 5,7-6,4%, para lo que aconsejan modificaciones de los estilos de vida que impliquen pérdidas de al menos 5-10%, con al menos 30 minutos de ejercicio físico diario (150 minutos semanales) de intensidad moderada. La utilización de metformina podría ser considerada en pre-diabéticos (GBA o ITG) con otros factores de riesgo, tales como una HbA1c > 6%, HTA, HDL-c bajo, triglicéridos elevados, historia familiar de diabetes en primer grado y en aquellos obesos por debajo de 60 años de edad. El seguimiento de estos estados debe ser anual.
Se hacen eco del hecho que existen fármacos que además de la metformina, como los inhibidores de las αglucosidasas, el orlistat y las glitazonas (todas ellas comentadas) son capaces de disminuir la incidencia de la diabetes; sin embargo, dado los efectos secundarios, coste y falta de persistencia de efecto, la metformina sería el único fármaco autorizado en los casos señalados en la prevención de la DM2.
En 2007, la IDF39, por su parte, al margen de separar las recomendaciones según población general o individuos susceptibles de desarrollar diabetes, en los que propone un control de los factores de riesgo, se apunta la utilización de fármacos, dentro de los que destacan la metformina y la acarbosa (en caso de intolerancia a la metformina) en aquellas personas en las que la modificación de los estilos de vida fracasen. Si bien son conscientes de las grandes posibilidades de las glitazonas (rosiglitazona), dados los efectos secundarios del tipo de aumento de peso, la ICC y la limitada duración del efecto, no recomiendan su utilización. El orlistat sería una alternativa para este organismo en aquellos pacientes obesos.
No podemos concluir esta revisión sin apuntar que del estudio DPS9 podemos sacar la enseñanza de que si bien la modificación de los estilos de vida tienen unos efectos preventivos iguales o superiores a los fármacos, el coste personal en el paciente, traducido en la cumplimentación de las recomendaciones, es difícil, pues sólo el 43% del grupo de intervención consiguió una reducción del 5% en su peso, sólo el 47% redujo la ingesta de grasas por debajo del 30% y sólo el 86% cumplió con las 4 horas de ejercicio semanal. Lo que sería un argumento a favor de la utilización de fármacos en determinados pacientes.
Como contrapunto, los efectos beneficiosos de los cambios de los estilos de vida persisten, aunque van disminuyendo en el tiempo. Sin embargo, si este efecto es mayor en la metformina –DPPOS-15 es en buena medida inexistente en el resto de fármacos, que pierden sus efectos tras su retirada17–20.
Por todo ello, no estaría de más mantener una postura ecléctica en la que se reforzaran los cambios en los estilos de vida en todos los pacientes con factores de riesgo cardiovascular, y se ponderara la intervención fármaco-terapéutica en aquellos pre-diabéticos con otros FRCV asociados, tal como nos señalan las últimas recomendaciones. (tabla 1).
Principales estudios en prevención de la DM2 utilizando modificación de los estilos de vida –EV-, o fármacos hipoglucemiantes
| Estudio | n | Duración | Intervención | RRR vs placebo | Comentario |
| Malmo et al (1991) | 181 (ITG) | 6 años | Estilos de vida | 63% | A los 12 años el grupo de intervención seguía con la misma mortalidad |
| Da Qing et al (1997) | 577 (ITG) | 6 años | Estilos de vida | 31-46% | Dieta sola, o dieta+ejercicio o ejercicio sólo fueron igual de eficaces |
| Finnish Diabetes Prevention (DPS) (2001) | 522 (IMC > 25 e ITG) | 3,2 años | Estilos de vida | 58% | Sólo el 43% del grupo de intervención consiguió una reducción del 5% en su peso |
| Diabetes Prevention Program (DPP) (2002) | 3234 GBA o ITG | 2,8 años | Estilos de vida | 58% | La incidencia acumulativa de diabetes en los 3 grupos se mantuvo baja y parecida en todos ellos y persistiendo al menos 10 años |
| Diabetes Prevention Program (DPP) (2002) | 3234 GBA o ITG | 2,8 años | Metformina | 31% | El inicio de la diabetes se retrasó 4 años con los estilos de vida y 2 con la metformina comparados con el placebo |
| Indian study (IDPP-1) (2006) | 531 ITG | 3 años | Estilos de vida | 28% | |
| Indian study (IDPP-1) (2006) | 531 ITG | 3 años | Metformina | 26% | |
| Indian study (IDPP-1) (2006) | 531 ITG | 3 años | Metformina+ EV | 28% | En los 3 años no demostró en esa comunidad que la metformina combinada con los cambios en los estilos de vida sea superior a la utilización de cada estrategia por separado |
| TRIPOD (2002) | 266 mujeres DG previo | 30 meses | Troglitazona | 55% | La troglitazona tuvo que retirarse del mercado por sus complicaciones graves a nivel hepático |
| PIPOD (2006) | 95 mujeres DG previo | 3 años | Pioglitazona | 55% | Seguimiento de mujeres que completaron el TRIPOD |
| DREAM (2006) | 5269 | 3 años | Rosiglitazona | 60% | Rosiglitazona a 8mg. Tabla 2x2 con ramipril |
| CANOE (2010) | 207 ITG | 3,9 años | Rosig+metformin | 66% | La asociación de rosiglitazona y metformina a dosis medias |
| STOP-NIDDM (2003) | 1368 ITG + IMC 30 | 3,3 años | Acarbosa | 25% | Abandonos por efectos GI |
| NAVIGATOR (2010) | 9518 ITG+ ECV | 5 años | Nateglinida | HR 1.07 | No hubo diferencias con el placebo. Tabla 2x2 con valsartan |
CANOE: CAnadian Normoglycemia Outcomes Evaluation; DPP: Diabetes Prevention Program; DPS: Diabetes Prevention Study; DREAM: Diabetes Reduction Assessment with ramipril and rosiglitazone medication; EV: estilos de vida; GBA: glucemia basal alterada; IDPP-1:Indian Diabetes Prevention Programe; ITG: intolerancia a la glucosa;NAVIGATOR: Nateglinide and Valsartan in Impaired Glucose Tolerance Outcomes Research; PIPOD: The Pioglitazone In Prevention Of Diabetes; STOP-NIDDM trial: Study to Prevent Non-Insulin Dependent Diabetes Mellitus, TRIPOD: Troglitazone in Prevention Of Diabetes.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
