Las emergencias de salud pública, como la que estamos viviendo con la pandemia originada por el coronavirus SARS-CoV-2, han originado trágicas limitaciones de recursos que impiden salvar vidas. Provocan tensiones en la atención sanitaria centrada en el paciente como eje del sistema en condiciones normales, y en la misma atención sanitaria en situaciones de emergencia originadas en la COVID-19. En esta revisión abordamos algunos de los problemas asistenciales, organizativos y éticos que este escenario ha provocado en la atención primaria, como: cancelación de actividades programadas; escasa atención domiciliaria y seguimiento de pacientes ancianos, enfermos crónicos e inmovilizados; desabastecimiento de EPI y exposición al riesgo de los profesionales sanitarios, y finalmente los problemas asociados a la telemedicina y a la atención telefónica a los pacientes.
Public health emergencies, such as the current SARS-CoV-2 coronavirus pandemic, have led to tragic resource constraints that prevent lives from being saved. This has led to tensions in patient-centered care as the backbone of the system in normal conditions and the same care in emergencies originating in the COVID-19. In this review we address some of the healthcare, organizational and ethical problems that this scenario has caused in primary care such as: cancellation of programmed activities; scarce home care and follow-up of elderly, chronically ill and immobilized patients; shortage of PPE and the exposure to risk of healthcare professionals, and finally the problems associated with telemedicine and telephone attention to patients.
Hace un año se describían los primeros casos de pacientes que fallecieron habiendo padecido una neumonía de causa desconocida en Wuhan (China), allá por diciembre de 2019, y parece que ha pasado una eternidad. Casi un mes después la OMS confirmó que se trataba de un virus de la familia coronavirus (denominación técnica: SARS-CoV-2), y desde entonces, gracias a su extremada capacidad de contagio, se ha extendido a casi todos los países del mundo, constituyendo una pandemia que a día de hoy cuenta con más de 47.930.397 casos confirmados a nivel mundial (1.328.832 en España) y más de 1.200.000 fallecidos en todo el planeta (38.833 en España)1. Esta es una situación de crisis sanitaria mundial que ninguno de nosotros ha vivido con anterioridad. De pronto, un «bichito» de tan solo 100nm ha puesto de rodillas a todo el sistema sanitario y al tejido social de nuestra sociedad moderna, y ha desvelado sus debilidades. La medicina actual ha experimentado grandes avances en conocimiento y en técnicas, pero un minúsculo virus nos ha despertado del sueño de estar por encima de cualquier contingencia. Cierto que ha habido a lo largo de la historia pandemias que han diezmado a la población, como la peste de 1346 o la gripe española de 1918, pero estábamos tan confiados en nuestro estatus hipertecnológico que, una vez más, esta enfermedad emergente ha sido un aldabonazo que modificará la medicina y la forma de ejercerla (con un papel destacado de la telemedicina), nuestra forma de vivir, y quién sabe si incluso hasta nuestra manera de ser.
Estamos en situación de guerra, y el sistema sanitario y sus profesionales son el ejército que combate, y siguiendo este símil, podríamos decir que la atención primaria, como primer nivel de atención y puerta de entrada al sistema sanitario2, es la trinchera. Vaya por delante nuestro reconocimiento más sentido a todos los profesionales sanitarios contagiados y fallecidos, cuyo número es también escalofriante, siendo España, con diferencia, el país del mundo con más profesionales sanitarios contagiados por el coronavirus, según los datos oficiales disponibles. Un informe publicado el 23 de abril por el Centro Europeo para el Control y Prevención de Enfermedades destaca que el 20% de los casos registrados en España afectan a este colectivo (mayoritariamente de atención primaria y urgencias), en comparación con el 10% de Italia o el 3% de Estados Unidos3.
La ausencia de un tratamiento efectivo o de una vacuna, combinada con el crecimiento exponencial de las infecciones a partir de febrero de este año, ha originado que numerosos países tengan que implementar medidas no farmacológicas, como el confinamiento en domicilio, la distancia social, el cierre de centros educativos y de espacios públicos, y recomendaciones de extremar las medidas de higiene (lavado de manos y uso de mascarillas). Y todo esto, además, ha pillado «desprevenido» al sistema, que no disponía de recursos suficientes para atender a una población crecientemente infectada: camas hospitalarias, plazas de UCI con respiradores, equipos de protección individual (EPI), etc.
Si bien todos los recursos sanitarios son finitos, las emergencias de salud pública pueden originar trágicas limitaciones de recursos que impidan salvar vidas que, en condiciones normales, podrían salvarse. Hay una tensión entre el enfoque de atención sanitaria centrado en el paciente en condiciones normales y el enfoque adoptado en estas nuevas condiciones de emergencia. Sin embargo, en una emergencia de salud pública los sanitarios que tienen que responder primero (y esto aplica fundamentalmente a la atención primaria) necesitan reglas claras a seguir. Por ejemplo, protocolos de triaje, que ayuden a priorizar rápidamente a los pacientes para ofrecer diferentes niveles de atención en función de sus necesidades y de su capacidad para responder al tratamiento dadas las limitaciones de recursos. Si estas reglas parecen injustas o causan un mayor sufrimiento y angustia a los pacientes, entonces la carga sobre los sanitarios será insoportable4.
Es evidente que la situación mundial de desabastecimiento y la elevada demanda por parte de todos los países han provocado una falta alarmante de material de primera necesidad para diagnosticar o tratar a algunos de estos pacientes (camas de UCI, respiradores, EPI, test de detección PCR para el diagnóstico de confirmación de la infección o test serológicos de anticuerpos). En ese contexto, se han elaborado multitud de informes, planes de contingencia y recomendaciones éticas por parte de organismos internacionales y nacionales5, sociedades científicas6,7, organizaciones colegiales8,9, el Comité de Bioética de España10 y otros comités de ética autonómicos11,12. Por cierto, aunque todos con la intención de ayudar y orientar ante la atención sanitaria y la toma de decisiones en esta situación de emergencia, no siempre han sido plenamente convergentes.
Por otra parte, no en todos los niveles de asistencia sanitaria se plantean los mismos problemas éticos. Cada especialidad médica tiene sus propios dilemas éticos; a nivel de atención primaria normalmente no se tiene que decidir si un paciente es o no candidato al trasplante de órganos, o si debe ingresarse o no en la UCI, si se desconecta o no de un respirador automático a un paciente con ventilación asistida y escasas probabilidades de recuperación13. Pero en atención primaria se han planteado muchos otros problemas asistenciales, organizativos y éticos que vamos a abordar brevemente, aunque profundizaremos más en la aplicación de la telemedicina.
Desde nuestro punto de vista, los problemas éticos más importantes que se han planteado son: cancelación de actividades programadas, escasa atención domiciliaria y seguimiento de pacientes ancianos, enfermos crónicos e inmovilizados, etc., escasez de EPI y test serológicos rápidos, protocolos cambiantes cada pocos días, gestión de informes o incapacidad temporal para pacientes «de riesgo» según demanda del propio paciente o de los médicos de empresa o prevención de riesgos laborales, dificultad para bajas laborales de los propios profesionales sanitarios infectados o en contacto con caso positivo sin EPI, y finalmente todos los problemas asociados a la telemedicina y a la atención telefónica a los pacientes.
Cancelación de actividades programadas y olvido de pacientes ancianos y crónicosPara poder gestionar la gran demanda de atención sanitaria se han creado circuitos diferenciados (pacientes sospechosos con síntomas respiratorios y pacientes no sospechosos), primando la atención telefónica y no recomendándose la consulta presencial, salvo en los casos que se considerasen imprescindibles. Ello ha conllevado en muchos casos la desatención o el insuficiente seguimiento de pacientes crónicos, ancianos, que ha generado un daño real a algunos pacientes y muchos conflictos de conciencia en los profesionales sanitarios de atención primaria. La demora en la atención o seguimiento de los enfermos en algunos casos ha ido en detrimento de la seguridad del paciente, a veces incluso en situaciones tan importantes como la asistencia a enfermos de cuidados paliativos.
Según una encuesta llevada a cabo por la OMS en 163 países durante un periodo de 3semanas en mayo de 2020, la atención a las personas que padecen enfermedades no transmisibles se ha visto «gravemente perturbada» desde que comenzó la pandemia de coronavirus, confirmando ese impacto de forma global, aunque más acusado en países pobres. Más de la mitad (53%) de los países estudiados han interrumpido parcial o totalmente los servicios de tratamiento de la hipertensión; el 49% los de la diabetes y sus complicaciones; el 42% los de tratamientos del cáncer, y el 31% los de emergencias cardiovasculares. Además, los servicios de rehabilitación se han interrumpido en casi dos tercios (63%) de los países14. En nuestro país podríamos ejemplificar con algunos casos, de los que puede ser paradigmático el de Sonia Sainz-Maza, de 48años, que falleció el pasado agosto por un grave tumor. No consiguió nunca una cita presencial durante los 3meses en que lo estuvo intentando con el médico de su centro de salud de un pueblo de Burgos, y obtuvo un diagnóstico muy tardío que impidió iniciar a tiempo algún tratamiento15.
Un capítulo aparte merecería la atención sanitaria que se ha prestado a los ancianos que se encuentran en residencias. No todas las residencias están medicalizadas, dependiendo de la atención que prestan los profesionales de la atención primaria. Su gestión varía de unas comunidades autónomas a otras, y en muchos casos desde un punto de vista sanitario. Los pacientes pluripatológicos crónicos en residencias han estado desatendidos en esta situación de emergencia, y al tener una mayor susceptibilidad a las formas graves de infección por coronavirus han fallecido en mucha mayor proporción que otros colectivos: el 86% de los fallecidos son mayores de 70años16. Tal y como recoge el Posicionamiento de la Sociedad Española de Medicina Geriátrica, no es tolerable una situación de discriminación en la atención sanitaria recibida en función de la edad cronológica. De hecho, algunos informes de comités de bioética inciden en este aspecto10,17. De acuerdo con los mencionados informes, la edad en años nunca puede ser el único criterio a tener en cuenta. Excluir a pacientes del acceso a determinados recursos asistenciales o a determinados tratamientos, por ejemplo, por razón únicamente de una edad avanzada, resulta contrario, por discriminatorio, a los fundamentos mismos de nuestro estado de derecho (art.14 de la Constitución Española)16. Además, ningún protocolo de priorización puede ser interpretado o utilizado como un argumento para diluir la reflexión y la deliberación ética que conlleva una toma de decisiones como las que tiene lugar cuando los recursos son escasos y en un contexto de máxima tensión10.
Las personas vulnerables quedan en una situación de aún mayor vulnerabilidad durante una pandemia. Es de especial relevancia tener presente la vulnerabilidad relacionada con la pobreza, la discriminación, el género, las enfermedades, la pérdida de autonomía o de funcionalidad, la edad avanzada, la discapacidad, el origen étnico, el encarcelamiento (presos), la migración indocumentada y la condición de refugiado y de apátrida5. El Comité de Bioética de España ha llamado la atención sobre el impacto enormemente negativo que está teniendo en estos momentos sobre algunas personas con discapacidad la suspensión de determinadas terapias que dichas personas necesitan para avanzar en su calidad de vida y desarrollo personal, y cuya interrupción durante un período más o menos largo puede significar para ellas un retroceso grave. La prioridad en la atención del coronavirus no puede ser un motivo por sí solo para que deje de prestarse a las personas con discapacidad la atención terapéutica que precisan10.
Desabastecimiento de EPI, test diagnósticos rápidos y exposición de riesgo de los profesionales sanitariosLa alta demanda de EPI y de test serológicos de anticuerpos o PCR para poder efectuar diagnósticos certeros ante una avalancha de infecciones por un agente patógeno desconocido hasta hace bien poco ha originado una situación de escasez mundial que ha dificultado el abastecimiento en cantidades mínimamente suficientes para proveer a la población en general, y a los sanitarios en particular. Tener que afrontar la atención a los pacientes sin EPI adecuados, y cuyo suministro ha sido deficitario ha sido realmente una ardua tarea. Resulta alarmante constatar cómo se fabrican EPI con bolsas de basura o se solicitan trajes fitosanitarios a agricultores. De hecho, y a raíz de las demandas presentadas ante los tribunales por distintos sindicatos de sanitarios, el 3 de junio de 2020 se produjo la primera sentencia contra las administraciones públicas, por parte del Juzgado de lo Social de Teruel, que estimaba la demanda presentada por el sindicato FASAMET contra la Diputación General de Aragón (DGA), el Servicio Aragonés de Salud (SAS) y el Instituto Aragonés de Servicios Sociales (IASS) y condena a estas administraciones a proporcionar los EPI adecuados a los (empleados públicos) sanitarios del grupo de clasificaciónA, en todos los centros sanitarios, unidades sanitarias, centros sociosanitarios o sociales, públicos, concertados y privados intervenidos, dirigidos o coordinados, de la provincia de Teruel, y especifica que estos equipos deben ser los adecuados ante los riesgos de exposición al agente biológico virus SARS-CoV-2 y ante el riesgo de contagio o infección que pueda llevar a desarrollar la enfermedad COVID-1918. Con posterioridad se han sucedido más sentencias en el mismo sentido.
Debido a estas razones, los profesionales sanitarios en general, pero particularmente los de atención primaria y urgencias, han resultado contagiados en proporciones altísimas, siendo nuestro país el que se lleva la peor estadística en este aspecto3. Según la Ley de Prevención de Riesgos laborales el médico, como cualquier trabajador, tiene derecho a una protección eficaz en materia de seguridad y salud en el trabajo, y es deber del empresario o de la Administración proveer de los medios de protección frente a los riesgos laborales (art.14), teniendo el trabajador derecho a interrumpir su actividad si existe un riesgo grave e inminente para su salud (art.21). Además, dicha Ley traslada al trabajador la obligación de velar por el cumplimiento de las medidas de prevención, no solo en su beneficio, sino en el de las personas a las que pueda afectar su actividad profesional, y si existe riesgo para la salud, debe informar de inmediato a su superior jerárquico directo, a los designados en actividades de protección y prevención o al servicio de prevención19. Por otro lado, los trabajadores tienen reconocidos y protegidos unos derechos fundamentales y, desde luego, «a la protección de su salud», tanto que el Código Penal tipifica como delito la conducta de los empresarios responsables «al poner a los trabajadores en situación de riesgo por no proporcionarles las medidas de protección establecidas como necesarias y básicas»20.
En ese sentido, el informe sobre aspectos éticos realizado por el Ministerio de Sanidad16 en su recomendación decimosegunda establece que «debe garantizarse la disponibilidad de EPI homologados por parte de todos los colectivos profesionales implicados en la lucha en primera línea contra la pandemia SARS-CoV-2», aunque es evidente que no se ha cumplido dicha recomendación por parte de las autoridades sanitarias.
La atención a pacientes con enfermedad COVID-19 sin las debidas medidas de protección convierte a los profesionales sanitarios no solamente en una población de alto riesgo para infectarse, sino también en agentes vectores del virus que transmitan la enfermedad a otros profesionales sanitarios y pacientes. Resulta evidente que atender a pacientes con la mera posibilidad de transmitirles el virus SARS-CoV-2 es una actitud manifiestamente contraria al principio de no maleficencia. No obstante, el Código de Deontología Médica8 establece: «El médico no abandonará a ningún paciente que necesite sus cuidados, ni siquiera en situaciones de catástrofe o epidemia, salvo que fuese obligado a hacerlo por la autoridad competente o exista un riesgo vital inminente e inevitable para su persona. Se presentará voluntariamente a colaborar en las tareas de auxilio sanitario».
Siguiendo la tradición médica, el Código pide heroísmo a los médicos, pero no conviene olvidar que la tarea del héroe no es inmolarse. En este sentido, permite que el médico, ante situaciones de riesgo vital inminente e inevitable para su persona, como el hecho de carecer de los debidos medios de protección ante pacientes gravemente afectados por COVID-19, pueda abstenerse de actuar8. Al médico le pueden imponer un riesgo particular, como se le impone al bombero, que no se puede negar a apagar un fuego por el temor a quemarse, pero el bombero se puede negar a entrar en el foco del incendio sin traje de protección y sin manguera. El médico se puede negar si existe un riesgo que, por otra parte, se podría subsanar si el principal adoptara las medidas, que debe y puede.
La Deontología no obliga a los médicos a poner en riesgo su seguridad, su salud y su vida. Son profesionales que tienen el deber de mantenerse saludables (está mencionado expresamente en la última actualización de la Declaración de Ginebra)21 porque la población los necesita. Ante la carencia de medios de protección, si la actividad asistencial es programada y, por tanto, potencialmente demorable, y siempre que la situación omisiva no genere un riesgo para la salud del paciente, el profesional puede negarse a actuar amparado en una situación de riesgo, hecho que debe anotar en la historia y trasladar a su superior jerárquico. Pero si la actividad médica asistencial es urgente, se carece de medios de protección y la omisión de la actividad asistencial puede comportar un grave riesgo para la salud del paciente, se abre un abanico de posibilidades. Cada caso exige realizar una valoración clínica, que primará en función del riesgo/beneficio, legal y ético-deontológica específica. Ahora bien, el médico sin medios de protección, cuando aprecie riesgo vital inminente e inevitable hacia su persona, tiene base legal y deontológica para abstenerse de actuar. Pero la realidad nos muestra que los médicos, lejos de acogerse a preceptos legales o deontológicos que pudieran eximirles de intervenir, vienen adoptando libremente criterios éticos que les honran, no abandonando a los pacientes exponiendo su salud y sus vidas de modo heroico. No obstante, la decisión final será siempre personal y el médico se encontrará solo ante su conciencia y su nivel de compromiso con el paciente9.
Telemedicina y su aplicación en atención primariaLa telemedicina se define como la prestación de un servicio de asistencia médica llevado a cabo por profesionales sanitarios a través de las tecnologías de la información y comunicación cuando la distancia se convierte en un factor crítico. Su finalidad es proporcionar atención clínica al paciente, prevenir enfermedades y lesiones, y educar en salud a pacientes y profesionales22,23.
La implantación de la telemedicina en atención primariaLa implantación de la telemedicina en atención primaria está llamada a desempeñar un papel muy importante, favorecedora de la integración de servicios y actividades y con repercusiones significativas en las necesidades y la distribución de los recursos humanos del sistema. La transmisión a distancia de datos e imágenes y la posibilidad de interacción de diferentes profesionales disminuye los desplazamientos de los pacientes y acelera los procedimientos diagnósticos y terapéuticos. El desarrollo exponencial de estas tecnologías está permitiendo la implantación de nuevas modalidades asistenciales (teleasistencia) a distancia a través del correo electrónico o de la conexión con imagen entre el profesional y el paciente24.
Las aplicaciones de la telemedicina son muy numerosas. Entre ellas se incluyen, además de la atención a los procesos asistenciales, el apoyo a la continuidad asistencial, la información a los usuarios o la formación de profesionales25. Trabajos previos han descrito específicamente su potencial en emergencias de salud pública y grandes catástrofes26. En la distancia ayuda a resolver problemas clínicos y también proporciona medidas de salud pública, minimizando los problemas logísticos y de seguridad asociados a la prestación de la asistencia médica27,28.
Existen diferentes servicios de telemedicina basados en consultas a través del teléfono, el correo electrónico o la videoconferencia. En algunos casos, además de la consulta médica, se incluye la telemonitorización domiciliaria, una práctica más sofisticada que permite intervenir de forma activa y que ha demostrado resultados muy satisfactorios29,30. En general, se trata de una práctica que se ha ido implementando a nivel mundial, y en países como Estados Unidos, Reino Unido, Australia o Canadá se ha desarrollado especialmente en atención primaria incluso entre diferentes profesionales sanitarios31. En España, en un primer momento la función de la telemedicina en el ámbito de la atención primaria ha estado especialmente centrada en salvar las distancias y los tiempos de espera con la atención especializada (teledermatología)32. Posteriormente se han llevado a cabo diversos proyectos sobre telemonitorización en pacientes crónicos en su domicilio (enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial, diabetes), observándose resultados muy alentadores que muestran un mejor control de la patología, menor número de visitas al centro de salud y servicios de urgencias, así como también una reducción de ingresos hospitalarios33,34.
Situación actual de la telemedicina ante la pandemia por SARS-CoV-2 (COVID-19)Los servicios de telemedicina resultan adecuados para manejar los desafíos a los que se enfrentan los sistemas de salud en respuesta a brotes de enfermedades infecciosas, como el producido por SARS-CoV-235. Se ha demostrado que no solo reducen la exposición humana entre profesionales sanitarios y pacientes, sino que reducen la propagación comunitaria y nosocomial36, proporcionan tranquilidad y orientan a los pacientes facilitando el acceso universal a la atención sanitaria especialmente en aquellas áreas donde este resulta más difícil37. En el caso concreto de China se ha observado una mayor tasa de mortalidad por COVID-19 en las poblaciones que disponían de una menor accesibilidad a servicios de telemedicina38. A nivel mundial se ha convertido en una herramienta esencial no solo a nivel de atención primaria39, sino también en otras especialidades40-42, y de manera básica para la asistencia de pacientes especialmente vulnerables en áreas como oncología o cuidados paliativos43,44.
En España se han publicado las correspondientes guías de actuación para el manejo de casos de COVID-19 en atención primaria, en las que se establece la comunicación mediante, fundamentalmente, contacto telefónico del posible caso45. Tales indicaciones son de aplicación en todo el territorio nacional, aunque además cada comunidad autónoma especifica las diferentes recomendaciones no solo respecto a los casos de COVID-19, sino también al manejo del resto de pacientes con diversas patologías. En el supuesto de Andalucía, los pacientes realizan una solicitud de asistencia con los profesionales de medicina de familia, enfermería y pediatría, mediante consulta telefónica al centro de atención primaria. Posteriormente, el profesional asignado realiza la llamada para atender la solicitud y en caso necesario indica la realización de una consulta presencial. En los casos de personas en situaciones crónicas y vulnerables se realiza también seguimiento mediante asistencia telefónica para valorar su situación general, los aspectos relacionados con sus problemas de salud de base y recomendar medidas de prevención ante la posibilidad de contagio de COVID-19. En este tipo de pacientes el control resulta esencial para prevenir el agravamiento de problemas de salud previos y garantizar que no aparezcan problemas colaterales46.
Aspectos éticos del uso de la telemedicina en la atención primariaEl uso de la telemedicina en atención primaria muestra cuantiosos beneficios en la atención al paciente. Sin embargo, resulta preceptivo considerar los problemas éticos asociados descritos por la Asociación Médica Mundial (WMA)47 y otros trabajos previos48. Señalamos los siguientes aspectos:
a. Relación médico-pacienteEl Código de Deontología Médica español señala como ineludible el contacto personal entre médico y paciente, y considera contrario a las normas deontológicas el ejercicio de la telemedicina de forma exclusiva8. En particular lo que se plantea es la puesta en peligro de la calidad, la seguridad y la continuidad de la atención, pudiendo llegar a debilitar la relación médico-paciente48. La empatía y la confianza que se generan entre ambas partes son resultado de las señales visuales y del lenguaje corporal, ambos inexistentes en la asistencia telefónica49. La atención primaria se caracteriza por una relación de proximidad y conocimiento del paciente desde un punto de vista clínico y psicosocial, especialmente para los enfermos que precisan seguimiento. Sin embargo, también supone una dificultad añadida para los pacientes que precisan asistencia médica por primera vez, o la reciben de un médico de familia diferente al asignado debido a la reorganización de los equipos ocasionada por la situación actual50. La telemedicina no es un fin en sí misma. Se debe considerar como otra herramienta para mejorar la atención y el tratamiento de los pacientes51. Además, la pandemia coloca a los profesionales sanitarios de atención primaria bajo una enorme presión en el ámbito laboral y emocional, debido a que constituyen la primera barrera en la línea asistencial. Si bien es cierto que la telemedicina no puede reemplazar la atención del paciente en persona, puede resultar beneficiosa a la hora de reducir carga de trabajo y optimizar tiempos52. Aun así, toca ahora recomponer progresivamente las consultas presenciales, que son imprescindibles para recuperar la relación médico-paciente y para mejorar la calidad asistencial.
b. Autonomía del paciente y consentimiento informadoPara que una acción sea calificada como autónoma debe ser intencional, informada y libre de coerción53. Hay autores que sostienen que la ausencia de interacción y contacto personal con el paciente pueden colocarlo en una situación más pasiva54. El uso de la tecnología puede suponer una carga excesiva para un paciente vulnerable que no tenga un conocimiento apropiado sobre su uso y sus implicaciones. Se deshumaniza la relación y convierte al paciente en un objeto, llegando a afectar a su dignidad humana51. La relación con el paciente se establece definitivamente cuando ante una consulta relacionada con el ámbito de la salud, el médico acepta realizar el diagnóstico y el tratamiento del paciente, y este acepta ser tratado independientemente de si la asistencia ha sido presencial o no55.
Un consentimiento informado adecuado requiere que el proceso de información al paciente sea exhaustivo29. En el contexto de la telemedicina los pacientes deben ser informados no solo sobre cuestiones médicas y opciones de tratamiento, sino también sobre algunas de las características distintivas que presenta este tipo de asistencia56. Se incluye el funcionamiento del servicio en cuanto a la solicitud de asistencia o la demora en el contacto por la carga asistencial, y también la forma en la que se va a llevar a cabo la prescripción de un fármaco, las limitaciones que supone una consulta telefónica a la hora del diagnóstico y la coordinación con otros equipos, respetando finalmente la decisión del paciente47. Esto le supone al médico un nuevo reto añadido a la presión ocasionada por las circunstancias y ante el que además puede que no haya tenido tiempo suficiente para adaptarse. Se trata de desarrollar nuevas habilidades para guiar al paciente en una nueva forma de atención clínica a la hora de realizar una interpretación crítica del resultado de una prueba diagnóstica, o la indicación de un tratamiento, lo que supone en definitiva el acompañamiento en la toma de decisiones respecto a su estado de salud57.
c. Calidad en la atenciónLa telemedicina es considerada como una forma de asistencia efectiva y eficiente que en situaciones como la actual optimiza los servicios de atención clínica al paciente y minimiza la transmisión infecciosa de COVID-1958. A pesar de ello, se reconoce que nunca contará con los matices humanos de juicio y comunicación presentes en un examen físico del paciente. En tiempos de COVID-19 es algo que se asume y se acepta59.
El Colegio Americano de Médicos (ACP) señala que cuando el médico utiliza la telemedicina no existe contacto directo con el paciente, e incluso a veces no ha habido una relación previa, por lo que se deben adoptar las medidas adecuadas para cumplir los estándares de atención clínica, igual que si la consulta fuera presencial60. Para ello, la WMA recomienda el uso regular de medidas de evaluación de la calidad de la atención, asegurando un mejor diagnóstico y tratamiento y siguiendo las normas de práctica médica basada en la evidencia47.
d. Brecha digital y dificultades de accesoLa telemedicina facilita el acceso a la atención médica, pero aunque resulte irónico, al mismo tiempo en cierto modo puede dificultarlo de forma selectiva. Nos encontramos ante la denominada «brecha digital» que separa a todos aquellos que no pueden hacer uso de la tecnología. El contacto no siempre resulta factible, ya que no todos los pacientes disponen de conexión a internet o de los dispositivos electrónicos necesarios para ello61, considerando además el caso de ancianos o personas con menor formación y habilidades tecnológicas57.
Es un recurso utilizado de forma universal, aunque con mayor dificultad de acceso en los países en vías de desarrollo22. En este sentido resulta llamativo que en Europa países como Italia, con una de las mayores cargas virales de COVID-19 a nivel mundial, no incluyeran la telemedicina para todos los ciudadanos en los niveles más esenciales de asistencia sanitaria dentro del Sistema Nacional de Salud62. En España la telemedicina se ha estado llevando a cabo mediante llamadas telefónicas, tanto en la atención primaria como en la especializada. Existen antecedentes con resultados satisfactorios63, ya que a pesar de ser un servicio básico que no permite la visualización o monitorización de los pacientes, resulta efectivo como medida de distanciamiento social asegurando la atención del paciente42.
e. Derecho a la intimidad y a la protección de datos y deber de confidencialidadCuando la asistencia sanitaria no sea presencial, el derecho a la intimidad del paciente no puede resultar menoscabado, y para garantizarlo se debe proceder a la identificación mutua entre el profesional sanitario y el enfermo8. La telemedicina ha puesto de manifiesto entre sus debilidades la confidencialidad del paciente64. Se recomienda comenzar la consulta verificando su identidad y, si no es conocido, solicitar una serie de datos identificativos (nombre y apellidos, fecha de nacimiento, DNI o número de la tarjeta de la Seguridad Social)64. A pesar de que el médico de atención primaria tenga habitualidad con sus pacientes, comprobar el nombre o incluso intentar reconocer la voz son métodos poco fiables, puesto que las propiedades acústicas de la voz se modifican sobremanera65. Supuestos como dejar mensajes en el contestador a la espera de devolver la llamada o proporcionar información a un familiar sin identificación posibilita que personas no autorizadas puedan obtener información confidencial con facilidad. Por otra parte, negarse de forma categórica a facilitar información por teléfono puede vulnerar el derecho de una persona que sí tenga acceso legítimo a la misma66. En la literatura se plantean como soluciones posibles, en el caso concreto de las llamadas telefónicas, el uso de contraseñas preestablecidas solo conocidas por las personas autorizadas por el paciente67.
f. Responsabilidad del personal sanitarioSe considera acorde a la deontología el uso de la telemedicina como un sistema de orientación y ayuda en la toma de decisiones8. Sin embargo, la pandemia obliga a su uso extendido, por lo que la atención clínica no debería verse comprometida respecto al derecho a recibir asistencia sanitaria, ni tampoco en cuanto se refiere a la seguridad del paciente68. La situación de necesidad generada por la pandemia ha obligado al médico a ser especialmente proactivo en cuanto a su propia protección frente a responsabilidades, por lo que se recomienda ser especialmente cuidadoso en el registro de la asistencia prestada60. Ante las posibles responsabilidades surgidas es necesario detallar la información aportada por el paciente, su comprensión sobre las indicaciones facultativas respecto al diagnóstico o prescripción terapéutica, así como su participación y aceptación en la toma de decisiones47. En los casos de mayor riesgo o que supongan una situación de urgencia se recomienda contemplar la posibilidad de visitar al paciente, incluyendo la derivación a los servicios de urgencias si fuera necesario58.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de interesesNinguno.
