Sr. Director: he leído con interés la Carta al Director del Dr. Ruiz et al y como médico en ejercicio me parece sorprendente la mala interpretación y crítica que se puede hacer en relación a diversos estudios e incluso a guías terapéuticas, lo cual atribuyo principalmente a una falta de información. Como profesional de la medicina, nada está más lejos de mí que utilizar o recomendar pautas terapéuticas que de alguna forma pudieran poner en peligro la salud de mis pacientes, pero también creo tener el deber moral de trasmitir todas aquellas experiencias propias que pueden ayudar a clarificar ciertas dudas surgidas entorno a un medicamento. Por esta razón quisiera clarificar algunos de los comentarios que el Dr. Ruiz et al hacen en su carta.
En primer lugar, y tal y como reflejo en este artículo, en este estudio se pretendía hacer un primer acercamiento a una opción terapéutica dentro de mi práctica diaria, habiendo sido excesivo el trato de ensayo clínico, puesto que claramente y así lo indico tiene sus limitaciones debido al número de pacientes estudiados y que los resultados obtenidos deberían ser verificadas en un estudio más amplio. Sin embargo los resultados no van desencaminados en base a hallazgos de otros estudios que más adelante pasaré a comentar. Es cierto que, desde mi punto de vista injustamente, el estudio ALLHAT ha influido en las guías americanas para relegar a la doxazosina a una cuarta posición en el tratamiento antihipertensivo. Sin embargo, creo oportuno reseñar que las guías de la Sociedad Europea de Hipertensión y de cardiología1, más afines a la realidad de nuestra población, se refieren al uso de bloqueadores alfa especialmente para el tratamiento con asociación de fármacos, pudiéndose combinar con otros antihipertensivos utilizados como primera línea, ya sean diuréticos, bloqueadores beta, inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA), antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA II) o antagonistas del calcio. Por si esto fuera poco, las guías de la Sociedad Española de cardiología2 y de la Sociedad Española de Hipertensión3 recomiendan el uso de bloqueadores alfa principalmente en combinación, y además, exponen ventajas adicionales que tienen estos fármacos sobre la dislipidemia y la hiperplasia de próstata, cuya prevalencia en los pacientes hipertensos es más que conocida. En segundo lugar, el plantear la combinación de doxazosina + losartán u otro ARAII no me parece tan ilógica puesto que esta opción es contemplada en las guías europeas anteriormente citadas. Lo que me lleva a pensar que quizás convenga leer cuidadosamente las guías sin malinterpretar los contenidos. Por otro lado el Dr. Campo et al4 han demostrado que tanto un diurético (hidroclorotiazida) como la doxazosina son fármacos que representan una alternativa igual de razonable para asociar a otros fármacos antihipertensivos que en monoterapia no consiguen un buen control tensional (aparecen incluidos ARAII, IECA, calcioantagonistas y bloqueadores beta) siendo la eficacia similar de ambas combinaciones, con el añadido, que la combinación con doxazosina muestra un perfil clínico superior al diurético en efectos metabólicos. En tercer lugar y en relación a lo que el Dr. Ruiz et al llaman "resultado intermedio (riesgo cardiovascular absoluto) puedo entender que pueda estar más o menos de acuerdo con la metodología empleada ya que ésta puede ser más o menos criticable según quien la interprete. Pero lo que me alarma y me parece de poco rigor científico es afirmar con rotundidad que doxazosina induce insuficiencia cardiaca (IC) y cardiopatía. Quisiera preguntarle si usted tiene alguna evidencia propia de tal aseveración ¿Ha tenido usted constancia de casos de IC relacionados con doxazosina en España?. ¿No será que el paciente con hipertensión e IC necesita recibir un medicamento con una indicación específica para esta patología, en lugar de pedir que otro medicamento sin indicación para IC se la cure? Quizás el problema se trate de un diagnóstico diferencial incorrecto en este subgrupo de pacientes. La doxazosina es un fármaco ampliamente utilizado desde hace 12 años y no ha habido nunca un hallazgo que relacionase a la doxazosina con la IC. El estudio ALLHAT debería ser leído e interpretado con cautela ya que en ningún momento se asevera categóricamente que doxazosina induce IC. Este estudio aunque de gran envergadura tiene también sus limitaciones y ha suscitado numerosas polémicas en cuanto a su diseño y hallazgos5-8. La obligatoria retirada del tratamiento diurético antes de la aleatorización y su sustitución por doxazosina (fármaco que no tiene indicación para insuficiencia cardiaca) podría ser la causa de una mayor incidencia de esta patología al poner al descubierto casos de IC latente, los cuales dejan de recibir un fármaco que les era necesario. Además, y con gran sorpresa para todos en este estudio, también aparece una mayor incidencia de IC en la rama de pacientes con el IECA (lisinopril) y la rama con el calcioantagonista (amlodipino). Resultados que chocan frontalmente con los hallazgos obtenidos en el estudio ANBP-2 (Australian Nacional Blood Pressure Study-2)9, que comparaba enalapril frente a hidroclorotiazida, y con los estudios NORDIL (The Nordic Diltiazem study10 o CONVINCE (Controlled Onset Verapamil Investigation of Cardiovascular Endpoints)11, que comparaban antagonistas del calcio (diltiazen o verapamilo) frente a diuréticos y bloqueadores beta. En todos los casos no se encontraron diferencias significativas en la aparición de IC. Si los IECA han demostrado que son capaces de mejorar la supervivencia de pacientes con IC ¿cómo es posible que favorezcan su aparición en el ALLHAT? y por lo tanto qué cabe esperar de un fármaco como doxazosina, que repito, no tiene indicación para la IC. En el estudio del Dr. Sobrino et al12 se analizó la influencia de los distintos fármacos antihipertensivos (entre los que se encuentra doxazosina) en la aparición de la IC. Los resultados muestran que no se encuentran diferencias entre ellos. También me gustaría destacar los comentarios del editorial que el Dr. Rodicio (ex presidente de la Asociación Europea de Hipertensión) y el Dr. Leiva (actual presidente de la Sociedad Española de Urología)13 hacen, desde dos puntos de vista diferentes, del estudio ALLHAT basándose en su práctica clínica diaria con los bloqueadores alfa y en concreto con doxazosina. En este artículo una vez más se critica duramente al ALLHAT en cuanto a su metodología y resultados y advierten de una posible mala práctica médica, al suprimir el diurético y utilizar un fármaco como la doxazosina (sin indicación para la IC) en pacientes hipertensos que posiblemente tendrían una IC latente que estaba controlada por el diurético. Esto podría explicar porqué en la rama de los pacientes con doxazosina habría una mayor incidencia de esta patología. En definitiva, lo que el ALLHAT nos ha enseñado a todos los que practicamos la medicina junto con lo que indican las actuales recomendaciones terapéuticas, es que cuando la presión es elevada, para conseguir un buen control de la tensión arterial es necesario emplear dos o más fármacos sin que tenga una excesiva importancia la influencia del fármaco utilizado. Por otro lado, el tema que se comenta sobre el aumento de consumo de doxazosina tras el estudio ALLHAT, le hace a uno reflexionar sobre este asunto ya que me lleva a pensar en la poca confiaza que se tiene de este estudio por parte de la gran mayoría del colectivo médico. La propia experiencia clínica diaria con este fármaco de cada uno de los profesionales sanitarios parece ser la directriz mandataria a la hora de interpretar este estudio y siempre teniendo como referencia la salud del paciente sin otros ánimos economicistas que pudieran derivarse de este ensayo y que aquí parece que subyacen. Estoy en completo desacuerdo en que los bloqueadores alfa sean relegados al último escalón y se potencien mucho más los diuréticos y bloqueadores beta que el resto de los antihipertensivos, ya que considero de suma importancia aplicar una estrategia de valoración de riesgo global a cada uno de nuestros pacientes, empleando las terapias de combinación que se adecuen en mejor medida a un tratamiento lo más individualizado posible.
