Una de las patologías más atendidas en las consultas del médico de familia son los dolores musculoesqueléticos, entre ellos, uno de los más frecuentes son las lumbalgias y ciatalgias. Muchas son las posibles causas del dolor lumbar, y si bien la gran mayoría presenta una causa mecánica, debemos estar alerta ante los casos ocasionales debido a anomalías como un tumor vertebral, la enfermedad de Paget o la espondilitis anquilosante, que han estado agrupadas en algún texto como «causas menos comunes del dolor lumbar». Si realizamos una detenida anamnesis y exploración física, en muchas ocasiones nos permitirá llegar a una orientación diagnóstica correcta, a través también de alguna exploración complementaria; al final, si lo consideramos oportuno, efectuaremos una derivación al especialista para corroborar nuestra sospecha.
One of the conditions seen the most in the family medicine doctor's office is musculo-skeletal pain, among which low back pain and sciatica are the most frequent. There are many possible causes of back pain. Although most have a mechanical cause, we must be alert to possible cases due to abnormalities such as spinal tumors, ankylosing spondylitis or Paget's disease. In some texts, these have been grouped as: “Less common causes of back pain.” When we obtain a careful history and physical examination, in many cases we can arrive at a correct diagnostic orientation, also using some additional examinations. Finally, if we consider it appropriate, we can also consult a specialist to confirm our suspicions.
El dolor lumbar es uno de los síntomas más frecuentes en la población atendida en atención primaria, es el segundo motivo de consulta en los centros de atención primaria.
Más del 60% de la población lo experimenta en algún momento de su vida.
Espondilitis anquilosante (EA): la prevalencia en la población blanca es del 0,1–0,2%. Un 95% de pacientes con EA son HLA-B27 positivos, aunque sólo un 1–2% de los pacientes HLA-B27 positivos presentará la enfermedad1.
La enfermedad se inicia en la tercera década de la vida con un pico máximo a los 25 años1,2.
Exposición del casoMujer de 27 años que viene para control de su hipotiroidismo y, de paso, nos explica que desde hace unos 15 días presenta un dolor lumbar irradiado al glúteo izquierdo, por el que ha tomado paracetamol de 500mg/12h sin observar mejoría.
Antecedentes: fractura de fémur hace 10 años.
Exploración física: no hay lesiones en la piel, inspección y palpación de apófisis espinosas sin nada relevante, test de Lassegue y Bragard negativos, movilidad conservada, puño percusión lumbar negativa. Prescribimos ibuprofeno de 600mg/12h y citamos a control con el análisis en tres semanas.
Visita controlLa analítica es normal, sigue el dolor y nos señala ahora la zona lumbosacra, que mejora con el antiinflamatorio. Nos explica que desde la fractura de fémur ha presentado episodios de dolor de más de tres meses de duración, en la zona sacra con irradiación al glúteo izquierdo y también en el lado derecho, de manera alterna, y que lo ha asumido como secuela, sin consultar hasta ahora. Al reinterrogar más detenidamente, nos refiere más dolor y rigidez por la mañana antes de levantarse, y hasta que no lleva un buen rato levantada (más de 1h) no mejora la movilidad.
Exploración: maniobras sacroilíacas positivas. Favere positivo.
Solicitamos una radiografía de la columna lumbar y la pelvis. Resultado: afectación sacroilíaca bilateral (fig. 1).
En la nueva analítica destaca HLA-B27 positivo.
Se la deriva a Reumatología y se la diagnostica de sacroilitis bilateral y EA. Aporta TAC y gammagrafía que confirman la afectación sacroilíaca bilateral (fig. 2).
Se le recomienda fisioterapia e indometacina de 25mg/8h.
DiscusiónSe trataba una paciente joven con un dolor lumbar sugestivo de espondilitis (edad, inicio, duración mayor de 3 meses, mejoría con ejercicio, respuesta a antiinflamatorios y exploración física sugestiva)2,3.
Esta paciente cumplía los criterios de diagnóstico de la EA: 1 signo radiológico (sacroilitis bilateral [grado 2–4])+1 signo clínico (dolor lumbar y rigidez de más de 3 meses) (tabla 1)4,6.
Criterios diagnósticos de la espondilitis anquilosante4
| Criterios clínicos |
| Limitación de la movilidad de la columna lumbar en los planos frontal y sagital |
| Dolor actual o pasado de al menos 3 meses de duración en la unión dorsolumbar o en la columna lumbar, que mejora con el ejercicio y no con el reposo |
| Limitación de la expansión torácica, medida a nivel del 4.o espacio intercostal, en relación con los valores normales según la edad y el sexo |
| Criterios radiológicos |
| Sacroilitis bilateral grado 2–4 |
| Sacroilitis unilateral grado 3–4 |
Sacroilitis: 0=normal, 1=posible afectación, 2=mínima, 3=moderada, 4=borramiento.
Espondilitis anquilosante definida: al menos uno de los dos criterios radiológicos y al menos un criterio clínico.Criterios modificados de Nueva York, propuestos en 1984.
Diagnóstico diferencial: podríamos haber pensado en la primera visita en un dolor lumbar mecánico, con el consiguiente tratamiento antiinflamatorio y reposo; al no mejorar en la segunda visita analizamos detenidamente la historia de la paciente y volvimos a explorar, entonces nos pareció un dolor inflamatorio y pudimos pensar en patologías que afectaran a las articulaciones sacroilícas (tabla 2)5: a) procesos que pueden afectar a las articulaciones sacroilíacas de manera frecuente como sacroilitis séptica, espondiloartrítides (EA, síndrome de Reiter/artritis reactivas, artropatía psoriásica, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, enfermedad de Whipple), anomalías estructurales, embarazo, osteítis condensante del ilíaco, artrosis e hiperparatiroidismo, y b) procesos raros como artritis reumatoide, artritis microcristalinas, fiebre mediterránea familiar, policondritis recidivante, enfermedad de Gaucher, etc. Resumiendo, después de la anamnesis profunda y de la segunda exploración física nos orientamos y solicitamos radiografía para ver las sacroilíacas y un HLA-B27 que, al salir positivo, motivó la derivación a un reumatólogo de referencia para establecer el diagnóstico definitivo.
Procesos que afectan a las articulaciones sacroilíacas
| Frecuentes5 |
| Sacroilitis séptica |
| Piógena |
| Brucelar |
| Tuberculosis |
| Espondiloartrítides |
| Espondilitis anquilosante |
| Síndrome de Reiter/artritis reactivas |
| Artropatía psoriásica |
| Enfermedad de Crohn |
| Colitis ulcerosa |
| Enfermedad de Whipple |
| Anomalías estructurales |
| Asimetría de la pelvis |
| Asimetría de las extremidades |
| Embarazo |
| Osteítis condensante del ilíaco |
| Artrosis |
| Hiperparatiroidismo |
| Raras |
| Artritis reumatoide |
| Artritis microcristalinas |
| Gota |
| Condrocalcinosis |
| Fiebre mediterránea familiar |
| Policondritis recidivante |
| Alcaptonuria |
| Enfermedad de Gaucher |
| Esclerosis tuberosa |
| Paraplejía |
Podríamos destacar el error de la primera visita de la paciente debido a que por la presión asistencial, por la prisa, no nos detuvimos suficientemente a realizar una buena anamnesis y exploración física reglada, nos fiamos de lo que nos contaba la paciente y pensamos que como tenía que volver con el resultado del análisis de control de su patología de tiroides, ya nos detendríamos a analizar el otro motivo de consulta, porque en ese momento no tuvimos más tiempo.
Nos decía un profesor en la facultad: «¿Sabes lo que es imprescindible en la visita del paciente?… Una silla, ¿por qué? Para sentarse y no tener prisa».
Por lo tanto, se necesita primero una buena anamnesis y una exploración física detallada y, por último, exploraciones complementarias y consulta a un especialista si hace falta, para no confundir el síndrome sacroilíaco con una ciática radicular7.
Comentario finalDado que los médicos de atención primaria somos los primeros que vemos a estos pacientes, es muy importante poder realizar un diagnóstico precoz y, así, iniciar tratamiento farmacológico y de fisioterapia. El tratamiento convencional se basa principalmente en antiinflamatorios no esteroideos, los pacientes con artritis periférica pueden ser tratados con sufasalazina y los pacientes con enfermedad activa persistente se pueden beneficiar de los agentes anti-TNF8,9.
Perspectivas de futuro: los pacientes con espondiloartrítides podrán ser tratados con los inhibidores del TNF, altamente efectivos, y se podrá llegar, tal vez, a una remisión si se trata a los pacientes precozmente, todo esto son cuestiones que se irán respondiendo siguiendo las líneas de investigación iniciadas10.
