La enfermedad de Parkinson (EP) se define como un trastorno neurodegenerativo crónico derivado de la disfunción del sistema nigroestriado. Se caracteriza por alteraciones motoras, siendo las fundamentales el temblor en reposo, la rigidez muscular en rueda dentada, la bradicinesia y la pérdida de reflejos posturales. Sin embargo, existen otros síntomas no motores que pueden llegar a presentarse hasta en el 60% de los pacientes con EP, como son los síntomas psicóticos1–3.
Algunos síntomas psicóticos, como la ludopatía o la hipersexualidad, suelen estar producidos por la demencia y/o depresión asociada a la EP, pero otras veces son por los fármacos antiparkinsonianos. Estas reacciones adversas aparecen frecuentemente descritas en la literatura4, sin embargo, la celotipia o síndrome de Otelo apenas cuenta con unos pocos casos descritos5–7.
El síndrome de Otelo se define como un trastorno delirante celotípico con ideas de engaño e infidelidad sin otra sintomatología psicótica asociada, y en algunos casos puede considerarse una manifestación del síndrome de disregulación dopaminérgica.
A continuación presentamos un caso de síndrome de Otelo secundario a la toma de pramipexol en una paciente con EP.
Se trata de una paciente de 53 años que acude al Servicio de Urgencias acompañada por su marido e hijos por presentar alteraciones de la conducta en el domicilio desde hace unos meses. La paciente está casada y con 3 hijos independizados. Como antecedentes de interés presenta hernia discal L4-L5, asma bronquial y carcinoma ductal infiltrante con revisiones periódicas por el Servicio de Oncología tras la remisión y curación del proceso neoplásico y en tratamiento con letrozol 2,5mg, 1cp/día. Hace 8 meses fue diagnosticada en el Servicio de Neurología de EP, por lo que la trataron inicialmente con levodopa/carbidopa monohidrato 25/100 1cp/8h, y posteriormente, desde hacía 4 meses, le añadieron pramipexol 2,1mg 1cp/día. Reactivamente a su enfermedad mamaria presentaba un estado ansioso-depresivo desde hace años, que empeoró al ser informada de que sufría EP, pero que por el momento no estaba en tratamiento. No es fumadora ni consume alcohol.
Desde hace aproximadamente 2 meses la paciente presenta una creciente preocupación por una posible infidelidad del marido, tal que la ha llevado a revisar el correo del ordenador, controlar el móvil del marido y vigilar las cuentas diariamente en busca de gastos sospechosos.
Ante una crisis de ansiedad que derivó en agresiones verbales contra sus hijos y esposo hasta el punto de coger un cuchillo y amenazarles, es llevada contra su voluntad al centro de salud.
En la exploración, la paciente está alerta, consciente y orientada en las 3 esferas, tranquila y con buen contacto visual. Presenta un habla fluida y espontánea en tono y ritmo normales, con un discurso coherente y organizado. Verbaliza malestar emocional secundario a ideación delirante de contenido celotípico, al que se refiere constantemente durante toda la entrevista.
La exploración cardiopulmonar es normal; neurológicamente no existe focalidad, si bien existe una discreta rigidez en ESI y leve disminución de amplitud de movimiento, con cierta bradicinesia en ese hemicuerpo. No existiendo síntomas respiratorios, digestivos o urinarios que pudieran justificar el cuadro psicótico, es derivada a su hospital de referencia. La analítica completa, incluido panel de tóxicos, es normal, y ante la posibilidad de lesión secundaria a nivel cerebral, se solicita TAC del cerebro, que también resulta normal.
La paciente es ingresada contra su voluntad, precisando de contención mecánica y administración de haloperidol, levomepromazina y diazepam para su sedación, dado que el comprimido de olanzapina 10mg que se le dio tras su reexploración en Urgencias del hospital no la había tranquilizado.
En planta se mostró más colaboradora y adaptada a las normas. Durante su estancia se objetiva claramente su ideación delirante de contenido celotípico y discurso reiterativo en torno a la misma, por lo que se instaura tratamiento con quetiapina 200 prolong, y ante la sospecha de la influencia de pramipexol en el cuadro psiquiátrico, este es retirado.
Durante su ingreso se solicitó una nueva analítica, que no mostraba alteraciones a nivel del hemograma o bioquímica; la serología de lúes, hepatitis y VIH fueron negativas; la vitamina B12 y el ácido fólico eran normales; el análisis toxicológico fue positivo a benzodiacepinas; T4 normal con valores de TSH elevados, por lo que el Servicio de Endocrinología pauta Levothroid® 50ng 1cp/24h. Igualmente se le practicó una RMN, que salvo una leve hipoplasia de la arteria vertebral derecha no evidenció otros hallazgos patológicos.
Tras 10 días de ingreso, la paciente comenzó a hacer crítica de lo sucedido, y dada la estabilidad clínica del proceso, es dada de alta con quetiapina prolong 200 un comprimido en la cena, levodopa/carbidopa monohidrato 25/100 (1-1-2) y levotiroxina sódica 50ng 1cp/24h.
A las 2 semanas de su ingreso es revisada en consultas externas de Psiquiatría, donde se evidencia su notable mejoría y, por tanto, se procede a la retirada progresiva de la quetiapina. En posteriores revisiones la paciente seguía libre de ideaciones celotípicas, por lo que es dada de alta.
El caso fue notificado al centro regional del Servicio Español de Farmacovigilancia.
Los síntomas psicóticos están presentes en aproximadamente el 45-60% de los pacientes con EP1–3, si bien la depresión y la demencia son los principales cuadros psiquiátricos relacionados con estos síntomas; el síndrome de Otelo en concreto también se ha descrito en cuadros orgánicos como alcoholismo, hiperparatiroidismo, alteraciones tiroideas, hidrocefalia normotensiva, infartos cerebrales o escisión orbitofrontal derecha. En este caso la paciente presentaba un hipotiroidismo subclínico, pero dado que la T4 estaba en valores normales, no creemos que fuera un factor determinante a la hora de desarrollar este cuadro.
Los fármacos agonistas dopaminérgicos también se han relacionado con el síndrome de Otelo, aunque esta complicación aparece recogida en muy pocas publicaciones5–9.
Hasta la fecha los estudios alertaban de la posibilidad de síntomas psicóticos tras 5-10 años de tratamiento para la EP2, siendo lo más habitual las ilusiones visuales y la sensación de presencia, y también, pero con menor frecuencia, las alucinaciones y los delirios. Otros factores favorecedores eran: edad avanzada, altas dosis de medicación (no del todo aclarado), enfermedad evolucionada, compromiso cognitivo o depresión5,10. En nuestro caso, la paciente llevaba pocos meses con el tratamiento, y salvo una depresión probablemente reactiva a su enfermedad mamaria primero y posteriormente al diagnóstico de EP, no cumple con los criterios de riesgo de sufrir un cuadro psicótico secundario a los agonistas dopaminérgicos.
El mecanismo por el cual pramipexol genera cuadros psicóticos parece ser que es por el estímulo de los receptores D3 de la corteza frontal, el mesencéfalo y la corteza límbica, provocando, por tanto, un descenso del flujo sanguíneo cerebral en la corteza frontal de predominio derecho6.
En la mayoría de los casos5–9, el cese o reducción de la dosis del agonista dopaminérgico causal genera una reversión completa del cuadro, si bien en ocasiones es preciso el uso de antipsicóticos para el control de los síntomas, preferentemente los atípicos, como la clozapina o la quetiapina, y tal vez en un futuro la pimavanserina6,7. En nuestro caso, la quetiapina produjo los resultados esperados en unos pocos días, por lo que en 10 días pudo ser dada de alta hospitalaria. Además, al aumento de la dosis de levodopa/carbidopa monohidrato controló la sintomatología de la EP tras la retirada de pramipexol, por lo que la paciente regresó a la situación de estabilidad previa al episodio psicótico.
Los trastornos del control de los impulsos, como la hipersexualidad y el juego patológico, son reacciones adversas bien conocidas y fácilmente detectables en la práctica clínica, sin embargo, el delirio celotípico es una complicación de los agonistas dopaminérgicos poco conocida y, por tanto, más difícilmente abordable en la entrevista. Este cuadro, al igual que los anteriormente nombrados y más conocidos, pueden generar dramáticas consecuencias en el paciente y en sus familiares, por lo que creemos que los médicos de Atención Primaria deberíamos estar alerta ante cualquier síntoma de problemas de pareja relacionado con un paciente que sufra EP, al igual que informar de las posibles reacciones adversas derivadas de cualquier tratamiento, ya sea prescrito por nosotros o bien por otros niveles asistenciales.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
FinanciaciónNo ha existido apoyo financiero alguno para la realización de este trabajo.
Conflicto de interesesNo existen conflictos de interés en ninguno de los componentes de este artículo.
