Se expone el caso de una paciente de 15 años, sin antecedentes de interés, ni alergias medicamentosas conocidas. Como antecedentes familiares, destacaban asma, poliquistosis renal en el abuelo y vasculitis renal en la prima paterna.
Acude a urgencias hospitalarias por disuria y coluria de 12h de evolución. Había tenido episodio similar 2 semanas antes. En urgencias se realizó analítica de orina que mostraba hematuria (50 hematíes por campo) y proteinuria (3+). La analítica sanguínea mostró como datos significativos urea 53mg/dl y creatinina 1,13mg/dl, leucocitosis con neutrofilia y anemia normocítica-normocrómica (Hb 10,9mg/dl). Se diagnosticó cólico renoureteral y se pautó ibuprofeno.
Acudió posteriormente a atención primaria para aportar el informe. No refería fiebre, dolor abdominal, cuadro infeccioso de vías respiratorias altas en días previos, ni otros síntomas acompañantes. Revisando la analítica de urgencias, y debido a la proteinuria y hematuria, se decidió solicitar analítica con perfil renal, urocultivo y repetir el sistemático de orina. Se solicitó también determinación de títulos de anticuerpos antinucleares (ANA), para descartar afectación renal por posible enfermedad autoinmune tipo lupus.
A la semana siguiente, acudió a urgencias al haber empeorado la hematuria y comenzar con dolor lumbar bilateral. Se repitió la analítica, que mostró empeoramiento de cifras de creatinina (1,21mg/dl) y más anemización (Hb 9,5g/dl). Los iones y la coagulación fueron normales. No se repitió sistemático de orina. Se realizó una radiografía y ecografía abdominal (fueron normales).
La paciente acudió a nuestra consulta 3 días después a por los resultados: la creatinina seguía en límites altos (1,16mg/dl), había trombocitosis (plaquetas 538.000); el urocultivo fue negativo y el sistemático de orina mostraba hematuria más intensa (250cel/μl) y proteinuria de 500mg/dl. Los ANA fueron positivos a título 1/320 y presentaban patrón moteado. Se le derivó a consultas de nefrología, allí se ampliaron analíticas con autoinmunidad, siendo los resultados positivos para anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) anti-mieloperoxidasa (MPO); asimismo, la proteinuria aumentó hasta cifras de 8g/día. Se realizó biopsia renal que demostró glomerulonefritis (GN) proliferativa extracapilar pauci-inmune necrosante y esclerosante con afectación del 87% de los glomérulos. El diagnóstico fue GN extracapilar proliferativa ANCA y MPO positiva con síndrome nefrótico asociado e insuficiencia renal avanzada. Se trató con bolos de esteroides intravenosos y orales, y ciclofosfamida, sin respuesta. Tampoco respondió a rituximab. Se intentó tratamiento con azatioprina, pero la función renal empeoró progresivamente hasta cifras de creatinina que alcanzaron 4,5-4,7mg/dl.
En la evolución de la enfermedad, presentó cifras elevadas de colesterol (superiores a 390mg/dl), por lo que se inició estatina y sufrió enfermedad tromboembólica venosa en forma de tromboembolismo pulmonar con infarto pulmonar, por lo que sigue anticoagulación oral hasta la fecha.
Debido a la ausencia de respuesta a todos los fármacos pautados, y a la progresión de la insuficiencia renal, se encuentra en programa de diálisis peritoneal y está incluida en lista de espera de trasplante renal.
Las GN son un conjunto de enfermedades de etiología, presentación clínica y diagnóstico heterogéneo, caracterizadas por lesión a nivel glomerular1. Su espectro clínico varía desde las formas asintomáticas hasta fallo renal fulminante2. Suelen comenzar con alteraciones en el sedimento urinario, como hematuria y proteinuria (tabla 1). En el grupo entre los 15-65 años, son más frecuentes las GN por cambios mínimos, glomerulonefritis rápidamente progresiva (GRNP), nefropatía IgA, nefropatía del lupus y la diabetes, entre otras3.
Clasificación diferencial de la hematuria-proteinuria
| Glomerular | Extraglomerular |
|---|---|
| • Proteinuria >500mg/día• Orina colúrica• No suele haber coágulos• Sedimento orina: cilindros hemáticos y hematíes dismórficos• Puede asociar HTA | • Proteinuria <500mg/día• Orina hematúrica• Pueden existir coágulos• Sedimento orina: no hay cilindros hemáticos, puede haber leucocitos, cristales, etc. Hematíes normales |
Fuente: modificado de Soriano S1.
Se pueden clasificar según etiología, presentación clínica, histopatología4 y perfil temporal, entre otros. Desde el punto de vista etiológico se agrupan en primarias (sin causa conocida, si bien suelen asociarse a alteraciones autoinmunes) o secundarias relacionadas con enfermedades sistémicas, infecciones, neoplasias (tabla 2)1,3. Según presentación clínica, pueden comenzar como síndrome nefrótico1,2 (proteinuria mayor que 3,5g/día, hipoalbuminemia y edemas) o como síndrome nefrítico1,2 (HTA, hematuria y oliguria), si bien es poco frecuente que ambos coexistan3. El síndrome nefrótico se asocia a dislipemia, mayor riesgo de infecciones e hipercoagulabilidad2, pudiendo aparecer enfermedad tromboembólica durante la evolución (como ocurrió en nuestra paciente). Según el perfil temporal, son agudas, crónicas o rápidamente progresivas, aunque las 2 primeras pueden transformarse a formas rápidamente progresivas. La histología renal es clave para el diagnóstico, valorar el grado de actividad y orientar sobre el pronóstico5.
Etiología de las glomerulonefritis
| Glomerulonefritis primarias | Glomerulonefritis secundarias |
|---|---|
| Agudas• GN proliferativa endocapilar (aguda postinfecciosa)Rápidamente progresivas• GN proliferativa extracapilarGN crónicas• Mesangiocapilar• Proliferativas mesangiales (nefropatía IgA e IgM)• Enfermedad por cambios mínimos• GN focal y segmentaria• Nefropatía membranosa | • Vasculitis sistémicas (de grandes y pequeños vasos)• Nefropatía diabética• Lupus• Mieloma múltiple• Artritis reumatoide• Infecciosas:virus (VHB, VHC, VIH...)parásitosbacterias• Neoplasias• Nefropatías hereditarias |
Las GNRP o extracapilares se caracterizan por un descenso progresivo y rápido de la función renal, asociado a proteinuria, hematuria, síndrome nefrítico y alteraciones anatomopatológicas consistentes en la aparición de semilunas1 (proliferaciones celulares, fibrocelulares o fibrosas en el espacio de Bowman) en más de un 50% de los glomérulos6. Estas semilunas evolucionan hacia fibrosis, condicionando deterioro de la función renal en días, semanas o meses6. El tamaño de los riñones suele ser normal en la ecografía1, y en ocasiones se observa córtex renal ecogénico, aunque es un dato inespecífico2. El inicio del deterioro renal puede ir precedido de síntomas inespecíficos (cuadro seudogripal, artromialgias, disminución de peso o astenia7).
Suelen afectar por igual a ambos sexos y aparecer a cualquier edad, aunque son más frecuentes en mayores de 65 años6. Se clasifican en 4 tipos6,7:
- •
Tipo 1: asociadas a anticuerpos antimembrana basal glomerular.
- •
Tipo 2: asociadas a inmunocomplejos.
- •
Tipo 3: pauci-inmunes necrotizantes, sin depósitos inmunes, con ANCA circulantes.
- •
Tipo 4: patrón mixto con antimembrana basal glomerular y ANCA.
Los ANCA son autoanticuerpos dirigidos contra estructuras antigénicas de los gránulos de los neutrófilos y monocitos, y se suelen detectar por inmunofluorescencia8. Casi todas las GNRP tienen positividad a estos autoanticuerpos. Los anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos de patrón perinuclear (pANCA), sintetizado por autoanticuerpos antimieloperoxidasa se observan con frecuencia en las vasculitis limitada al riñón, pero también pueden aparecer en enfermedades como Churg-Strauss, Good-Pasture, Wegener y poliarteritis nodosa, entre otras8.
En nuestra paciente, la enfermedad debutó como hematuria, proteinuria en rango nefrótico y, posteriormente, deterioro progresivo de la función renal. La hematuria puede ser micro o macroscópica, siendo típicos los cilindros granulosos-hemáticos9,10. La positividad de los ANCA y anticuerpos antimembrana basal glomerular apoyan el diagnóstico y, aunque los datos anteriores nos deben hacer sospechar una GNRP, para su confirmación es imprescindible la biopsia renal6. Es importante el tratamiento de las complicaciones5 que pueden aparecer: HTA (siendo la enfermedad renal parenquimatosa10 una de las causas más frecuentes de HTA secundaria), infecciones y complicaciones trombóticas, puesto que estas tienen impacto sobre la supervivencia y calidad de vida del paciente. Los pacientes con síndrome nefrótico son más susceptibles a infecciones por neumococo, por lo que deben recibir vacunación antineumocócica, así como también vacunación antigripal5.
El tratamiento se basa en la inmunosupresión4,6,7 (con bolos de esteroides, ciclofosfamida, y como mantenimiento están descritos azatioprina y rituximab7). Puede ser útil la plasmaféresis, aunque no existe tratamiento curativo. Nuestra paciente no respondió a ninguno de estos fármacos, por lo que se decidió trasplante renal.
En cuanto al pronóstico, la proteinuria en rango nefrótico y la insuficiencia renal crónica se consideran datos de mal pronóstico2,3, como hemos podido ver en esta paciente. Es rara la supervivencia más allá de los 6-12 meses sin tratamiento6.
Desde atención primaria, debemos conocer estas entidades para poder realizar un adecuado manejo y evitar así el desarrollo de una insuficiencia renal irreversible, así como hacer un diagnóstico diferencial correcto de la hematuria, y no olvidar esta enfermedad como posible causa de HTA secundaria.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesEl autor declara no tener ningún conflicto de intereses en la elaboración ni publicación de este artículo.
