Las exacerbaciones son una característica clínica común de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). El objetivo de este estudio fue determinar la utilización de recursos y los costes asociados a las exacerbaciones de la EPOC.
Pacientes y métodosEstudio observacional realizado a partir de la revisión retrospectiva de registros de pacientes pertenecientes a un hospital y sus 6centros de atención primaria. Se incluyeron pacientes EPOC >40años que demandaron atención sanitaria durante los años 2010-2011 y cumplieron criterios de inclusión/exclusión. Se calculó el consumo de recursos sanitarios y costes asociados a un episodio de exacerbación (moderada/grave). Asimismo, se calculó el uso de recursos sanitarios y no sanitarios, así como los costes asociados al seguimiento, distinguiendo entre pacientes sin/con exacerbaciones. Análisis estadístico: modelo de regresión logística y ANCOVA, p<0,05.
ResultadosSe incluyeron 1.210pacientes, de los que el 51,2% sufrió alguna exacerbación, con un promedio de 4exacerbaciones/paciente. La presencia de exacerbaciones se asoció con la edad, la gravedad de la EPOC, la presencia de comorbilidades y el tiempo transcurrido desde el diagnóstico. El coste sanitario medio de una exacerbación fue de 481€ (moderada: 357€; grave: 863€). Los pacientes que sufrieron alguna exacerbación presentaron un mayor consumo de recursos y costes asociados (p<0,001). Así, el coste total del seguimiento de los pacientes sin exacerbaciones fue de 1.392€, frente a 3.175€ en los pacientes con exacerbaciones.
ConclusionesLa presencia de exacerbaciones en los pacientes con EPOC se asoció con un incremento del consumo de recursos sanitarios y no sanitarios, así como de los costes.
Exacerbations are a clinical characteristic of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). The objective of the study was to estimate the resource use and costs associated with COPD exacerbations
Patients and methodsObservational study performed by retrospective review of patient clinical charts of a Hospital and 6 associated Primary Care Centers. COPD patients >40years old who were followed-up during 2010-2011, and who fulfilled inclusion/exclusion criteria were included in the study. Healthcare resource use and costs associated to COPD exacerbations (moderate/severe) were estimated. Healthcare resource use, loss of productivity and costs associated to the follow-up of COPD patients (with/without exacerbations) were also estimated. Statistical analysis: regression model and ANCOVA, P<.05.
ResultsA total of 1,210patients were included in the study, of whom 51.2% experienced an exacerbation, and with an average of 4exacerbations/patient. Presence of exacerbations was associated with age, COPD severity, presence of comorbidities, and time from diagnosis. The average healthcare cost of an exacerbation was €481 (moderate: €375; severe: €863). Patients who experienced an exacerbation had a higher resource use and costs (P<.001). Thus, the follow-up cost of patients without exacerbations was €1,392 versus €3,175 for patients with exacerbations.
ConclusionThe presence of exacerbations in COPD patients was associated with an increase in resource use and associated costs.
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una patología respiratoria progresiva de elevada prevalencia y una de las principales causas de morbimortalidad en el mundo1. Diversos estudios muestran una prevalencia del 6-12% de la población entre 40 y 70años, existiendo diferencias entre áreas geográficas o incluso en un mismo país1,2. De acuerdo con el estudio EPI-SCAN, la prevalencia de EPOC en España es del 10,2%3.
La EPOC se caracteriza por una limitación crónica al flujo aéreo poco reversible y asociada principalmente al humo del tabaco1. Una de las características clínicas más comunes de la EPOC son las exacerbaciones, caracterizadas por un empeoramiento sostenido de los síntomas respiratorios del paciente, de comienzo agudo y que puede hacer requerir medicación adicional1,4. Se estima que los pacientes con EPOC sufren un promedio de entre 1 y 4 exacerbaciones anuales5, aunque existe variabilidad entre pacientes, siendo el mejor predictor de una exacerbación la historia previa de exacerbaciones6.
Las exacerbaciones de la EPOC se asocian con una disminución acelerada de la función pulmonar7 y ocasionan limitaciones en la actividad física8, empeoramiento de la calidad de vida9 y un aumento de la mortalidad10. Asimismo, son responsables de una parte importante de los costes atribuibles a la EPOC11. Se ha estimado que la utilización de los servicios sanitarios por exacerbaciones puede suponer entre el 50 y el 70% de los costes totales de la enfermedad12,13.
Si bien se conoce que las exacerbaciones en los pacientes con EPOC se relacionan con un incremento en el consumo de recursos asociados a la EPOC, los datos sobre cómo son manejadas las exacerbaciones en condiciones de práctica clínica habitual en España, así como sus consecuencias económicas, son limitados. Es por ello que se planteó este estudio con el objetivo de determinar la utilización de recursos sanitarios y no sanitarios (pérdidas de productividad laboral), así como los costes asociados a las exacerbaciones de EPOC en condiciones de práctica clínica habitual.
Pacientes y métodosDiseño y población de estudioEstudio observacional longitudinal de 2años de duración (2010-2011) realizado a partir de la revisión retrospectiva de los registros médicos (bases de datos informatizadas) de pacientes seguidos en régimen ambulatorio y hospitalario. La población de estudio fueron pacientes pertenecientes a 6centros de atención primaria (AP) y un centro hospitalario (Hospital Municipal de Badalona) gestionados por Badalona Serveis Assistencials (BSA).
Se incluyeron todos los pacientes que demandaron atención sanitaria y que cumplieron los siguientes criterios de inclusión: a)edad ≥40años; b)pacientes diagnosticados de EPOC un mínimo de 12meses antes de iniciar el estudio; c)estar en el programa de prescripciones para la obtención de las recetas médicas (con registro constatado de dosis diaria, intervalo de tiempo y duración de cada tratamiento administrado), y d)que se pudiera garantizar el seguimiento regular de los pacientes durante el periodo de estudio (años 2010 y 2011). Fueron excluidos: a)los sujetos trasladados a otros centros de AP, los desplazados o fuera de zona; b)los pacientes institucionalizados permanentemente, y c)los que tenían antecedentes de asma bronquial, enfisema pulmonar, bronquiectasias, fibrosis quística y/o neoplasia pulmonar.
Se diferenciaron 2 grupos de estudio: pacientes EPOC sin exacerbaciones, y pacientes EPOC con exacerbaciones (graves y moderadas) durante el periodo de estudio. El seguimiento de los pacientes fue de 24meses.
Definición de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y exacerbaciónLos registros de los pacientes con EPOC se obtuvieron a partir de la Clasificación Internacional de la AP (CIAP-2), códigos R9514, y/o de la Clasificación Internacional de Enfermedades (novena edición) Modificación Clínica (CIE-9-MC; códigos 491.xx, 492.xx y/o 496.xx para la enfermedad y/o las reagudizaciones)15. Los criterios seguidos siempre fueron a juicio del facultativo. No obstante, para la confirmación del diagnóstico de EPOC se requirió la observación (registro) de una obstrucción no reversible del flujo aéreo caracterizada mediante espirometría y un cociente volumen espiratorio forzado en 1segundo (FEV1)/capacidad vital forzada menor del 70% en fase estable (anterior al año 2010) tal y como indica la Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD)1.
Para la definición de exacerbación se siguió la definición recogida en la GOLD1, donde se define la exacerbación como un agravamiento sostenido de la situación basal del paciente, caracterizado fundamentalmente por un aumento considerable de la disnea, acompañado o no de otros síntomas y signos como aumento de la tos, de la cantidad del esputo, de la temperatura corporal o de los ruidos respiratorios, y que puede requerir un cambio en la medicación. Se consideraron 2 tipos de exacerbaciones de acuerdo con el uso de recursos sanitarios16: a)graves: requirieron un ingreso hospitalario, y b)moderadas: requirieron tratamiento con antibióticos y/o corticoides orales.
Variables clínicas y demográficasLas principales variables demográficas de estudio fueron la edad, el sexo y las principales comorbilidades obtenidas a partir de la CIAP-214. Como variable resumen de la comorbilidad general se utilizó: a)el índice de comorbilidad de Charlson17 como una aproximación a la gravedad del paciente, y b)el índice de casuística individual, obtenido a partir de los Adjusted Clinical Groups (ACG)18, que es un sistema de clasificación de pacientes por iso-consumo de recursos. El aplicativo ACG proporciona las bandas de utilización de recursos (BUR), con lo que cada paciente, en función de su morbilidad general, queda agrupado en una de las 5categorías mutuamente excluyentes (1: sanos o morbilidad muy baja; 2: morbilidad baja; 3: morbilidad moderada; 4: morbilidad elevada, y 5: morbilidad muy elevada).
Las principales variables clínicas recogidas fueron: tiempo desde el diagnóstico de EPOC (en años), función pulmonar (FEV1) y la gravedad de la EPOC de acuerdo a criterios GOLD1: GOLDI (leve), GOLDII (moderada), GOLDIII (grave) y GOLDIV (muy grave), a partir del último registro previo a la inclusión en el estudio. Asimismo, se cuantificó el hábito de fumar (condición de fumador actual, ex fumador [mínimo un año sin fumar] y no fumador [nunca lo ha sido]) y el índice de masa corporal (IMC, kg/m2).
Uso de recursos y costes asociadosSe recogió el consumo de recursos sanitarios y no sanitarios durante el periodo de estudio (años 2010 y 2011) distinguiendo entre pacientes EPOC sin/con exacerbaciones. Asimismo, para cada registro (historia clínica) de un episodio de exacerbación se recogió el consumo de recursos sanitarios asociados, distinguiendo entre exacerbaciones moderadas y graves.
Solo se consideraron los recursos sanitarios relacionados con la actividad asistencial asociada a la EPOC, incluyendo las visitas médicas a AP o a atención especializada, visitas a urgencias, pruebas realizadas, hospitalizaciones y tratamiento farmacológico. Como recursos no sanitarios se consideró la pérdida de productividad laboral debida a EPOC (días de incapacidad).
El tratamiento farmacológico se recogió a partir de los registros procedentes de la prescripción farmacológica de medicamentos de los años 2010 y 2011, emitida por la aplicación (RCMPS) del CatSalut. Se recogió la medicación (principios activos) prescritos para el tratamiento de la EPOC y de la exacerbación según la clasificación Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC)19.
A partir del consumo de recursos se cuantificaron los costes sanitarios y no sanitarios. La unidad de producto que sirvió de base al cálculo final fue el paciente atendido. El coste fue expresado en coste medio por paciente durante todo el periodo de estudio y coste medio por episodio de exacerbación, obtenido multiplicando el coste unitario de los recursos sanitarios y no sanitarios por su frecuencia de utilización. Los diferentes recursos evaluados y su coste unitario se detallan en la tabla 1. El coste unitario se obtuvo a partir de la contabilidad analítica de los centros, excepto la medicación y los días de baja laboral. Las prescripciones (recetas médicas agudas, crónicas o a demanda) se cuantificaron según el precio de venta al público (PVP-IVA) por envase en el momento de la prescripción. Los costes indirectos se cuantificaron a partir el salario mínimo interprofesional20.
Costes unitarios de recursos sanitarios y no sanitarios evaluados
| Recursos sanitarios y no sanitarios | Costes unitarios (€) |
| Visitas médicas | |
| Visita médica a atención primaria | 22,74 |
| Visita médica a urgencias | 115,23 |
| Hospitalización (un día) | 314,61 |
| Visita médica a atención especializada | 102,36 |
| Pruebas complementarias | |
| Pruebas de laboratorio | 21,86 |
| Radiología convencional | 18,14 |
| Pruebas diagnósticas/terapéuticas | 36,45 |
| Prescripción farmacéutica | PVP-IVA |
| Productividad laboral-Costes indirectos | |
| Coste laboral por día no trabajadoa | 79,61 |
Fuente: contabilidad analítica BSA (año 2011).
PVP-IVA: precio de venta al público con IVA.
Se efectuó un análisis estadístico descriptivo univariante de todas las variables del estudio con valores de media, desviación estándar e intervalos de confianza (IC) del 95%, y se comprobó la normalidad de la distribución con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Se realizó un análisis bivariante para evaluar la relación entre las variables utilizando las pruebas de ANOVA, ji cuadrado y correlación lineal de Pearson. Asimismo, se efectuaron 2análisis de regresión logística, uno para obtener las variables asociadas a la exacerbación (variable dependiente: presencia/ausencia de exacerbación), y otro para obtener los factores asociados a la hospitalización (exacerbación grave). Se analizaron con el procedimiento por pasos hacia adelante (estadístico: Wald) y se consideraron como covariables las variables que resultaron estadísticamente significativas en el análisis bivariante realizado con anterioridad. La comparación del coste se realizó según las recomendaciones de Thompson y Barber21. Los diferentes componentes del coste se corrigieron mediante un análisis de la covarianza (ANCOVA), con el sexo, la edad, la comorbilidad general, el tiempo de duración de la enfermedad y la gravedad de la EPOC como covariables (procedimiento: estimación de medias marginales; ajuste de Bonferroni). Se utilizó el programa SPSSWIN versión17, estableciéndose una significación estadística para valores de p<0,05.
Confidencialidad de la informaciónSe respetó la confidencialidad de los registros marcada por la Ley Orgánica de Protección de Datos (15/1999, de 13 de diciembre). El estudio fue clasificado por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios como No-EPA y posteriormente aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Clínico y Provincial de Barcelona.
ResultadosDe una población inicial de 49.967 habitantes ≥40años, fueron atendidos 39.122pacientes durante los años 2010-2011. De estos, 2.530 sujetos estaban diagnosticados de EPOC (prevalencia: 6,1%; IC95%: 5,8-6,2%). Se analizaron 1.210pacientes que cumplían con los criterios de inclusión/exclusión y pudieron seguirse durante el período de estudio (fig. 1). La edad media fue de 69,9años, el 85,5% fueron hombres, con morbilidad moderada (BUR de 3,1 puntos). En general, la dislipidemia (62,8%), la hipertensión arterial (59,8%), la obesidad (40,6%) y la diabetes (35,8%) fueron las comorbilidades más frecuentes. El valor de función pulmonar (FEV1) medio fue de 57% (EPOC moderada).
El 51,2% de los pacientes sufrieron al menos una exacerbación durante el periodo de estudio, de los cuales el 24,4% sufrieron alguna exacerbación grave (requirieron ingreso hospitalario). El promedio de exacerbaciones por paciente fue de 4,0 (6,1 moderadas; 3,1 graves; p<0,001). El 68,4% de los pacientes que sufrieron una exacerbación el primer año de estudio lo hicieron también en el segundo. La estacionalidad más frecuente de exacerbaciones fue el primer trimestre del año y el último.
En la tabla 2 se detallan las características demográficas y clínicas de la serie estudiada de acuerdo con la ausencia/presencia de exacerbaciones. Los pacientes que sufrieron alguna exacerbación presentaban mayor edad (71,2 vs 68,6años; p<0,001), más comorbilidades (8,5 vs 7,2diagnósticos; p<0,001) y menor función pulmonar (FEV1 55,1% vs 59,7%; p<0,001). En la corrección del modelo logístico, la presencia de exacerbaciones se asoció con la edad (OR=1,1; IC: 1,0-1,2), con el tiempo transcurrido desde el diagnóstico (OR=1,1; IC: 1,0-1,2), con la gravedad de la EPOC (OR=4,3; IC: 2,6-6,9) y con la presencia de comorbilidades (OR=1,7; IC: 1,4-1,9); p<0,05. A su vez, la presencia de exacerbaciones graves se asoció con la gravedad de la EPOC (OR=2,5; IC: 1,1-5,5), con presencia de accidente vasculocerebral (OR=3,1; IC: 1,1-8,1), con cardiopatía isquémica (OR=2,1; IC: 1,1-5), con diabetes (OR=1,5; IC: 1,1-2,2) y con un menor IMC (OR=1,1; IC: 1,0-1,2); p<0,05.
Características clínicas y demográficas de la serie estudiada (total, sin exacerbaciones, con exacerbaciones (moderadas, graves))
| Grupos de estudio | Total | Sin exacerbaciones | Con exacerbaciones | Exacerbación grave | Exacerbación moderada |
| Número de pacientes | n=1.210 (100%) | n=591 (48,8%) | n=619 (51,2%) | n=151 (24,4%) | n=468 (75,6%) |
| Promedio de edad, años | 69,9 (9,7) | 68,6 (9,9) | 71,2 (9,3)a | 72,0 (9,1) | 70,9 (9,4) |
| Sexo (hombres) | 85,5% | 86,8% | 84,3% | 86,8% | 83,5% |
| Régimen de pensionista, SS | 86,4% | 80,9% | 91,6%a | 96,0% | 90,2% |
| Promedio de diagnósticos | 7,8 (4,1) | 7,2 (3,9) | 8,5 (4,3)a | 8,4 (4,3) | 8,4 (4,3) |
| Promedio índice de Charlson | 0,9 (0,7) | 0,9 (0,8) | 0,9 (0,6) | 0,9 (0,5) | 0,9 (0,6) |
| Promedio de BUR | 3,1 (0,7) | 3,1 (0,7) | 3,2 (0,7)a | 3,2 (0,8) | 3,2 (0,7) |
| Principales comorbilidades | |||||
| Hipertensión arterial | 59,8% | 58,2% | 61,2% | 64,9% | 60,0% |
| Diabetes mellitus | 35,8% | 25,5% | 27,0%c | 35,8% | 22,9%b |
| Dislipidemia | 62,8% | 63,1% | 62,5% | 68,2% | 60,7% |
| Obesidad | 40,6% | 40,9% | 40,2% | 38,2% | 46,4%c |
| Episodio cardiovascular | 31,2% | 30,5% | 32,0% | 39,1% | 29,7%c |
| Cardiopatía isquémica | 15,2% | 15,1% | 15,3% | 20,5% | 13,7%c |
| Accidente cerebrovascular | 21,2% | 19,8% | 22,5% | 28,5% | 20,5%c |
| Insuficiencias orgánicas | 26,4% | 25,9% | 27,0% | 34,4% | 24,6%b |
| Síndrome depresivo | 18,4% | 16,6% | 20,2% | 23,2% | 19,2%c |
| IMC, kg/m2 | 29,1 (4,7) | 28,9 (4,6) | 29,1 (4,8) | 29,7 (5,3) | 28,9 (4,6) |
| No fumadores | 10,8% | 11,0% | 10,7% | 9,3% | 11,1% |
| Fumadores activos | 18,8% | 21,5% | 16,3% | 16,6% | 16,2% |
| Exfumadores | 70,2% | 67,5% | 73,1%c | 74,2% | 72,6% |
| FEV1% | 57,4 (12,5) | 59,7 (12,0) | 55,1 (12,5)a | 49,0 (12,8) | 57,1 (11,8)a |
| GOLD I (leve) | 15,9% | 23% | 8,7% | 0,1% | 10,7%a |
| GOLD II (moderado) | 54,7% | 55,8% | 53,8% | 37,1% | 59,2% |
| GOLD III (grave) | 25,2% | 19,3% | 31,1%a | 45,7% | 26,3%a |
| GOLD IV (muy grave) | 4,2% | 1,9% | 6,5%a | 14,6% | 3,8%a |
| Tiempo trascurrido, años | 10,3 (4,0) | 9,6 (3,6) | 10,8 (4,2)a | 11,1 (3,8) | 10,7 (4,3) |
BUR: banda de utilización de recursos; FEV1: volumen espiratorio forzado en 1 segundo; IMC; índice de masa corporal; SS: Seguridad Social; tiempo transcurrido: desde el diagnóstico.
Valores expresados en porcentaje o media (desviación estándar).
Significación estadística: comparación entre grupos: ap<0,001; bp<0,01; cp<0,05.
La tabla 3 recoge el uso de recursos sanitarios y los costes asociados a un episodio de exacerbación (moderado/grave). Las exacerbaciones moderadas requirieron una media de 4,5visitas en AP hasta la resolución de la exacerbación y de 1,3 en atención especializada. El promedio de ciclos de antibióticos por paciente fue de 1,5, y el de corticoides orales, de 3,0. Las exacerbaciones graves requirieron una media de 1,4días de hospitalización, 2visitas a atención especializada y 4,8 a AP. El promedio de ciclos de antibiótico por paciente fue de 3,1, y el de corticoides orales, de 4,6.
Uso de recursos sanitarios y costes asociados a los episodios de exacerbación (moderada, grave)
| Grupos de estudio | Total | Exacerbación grave | Exacerbación moderada | |||
| Número de pacientes, % | n=619 (100%) | n=151 (24,4%) | n=468 (75,6%) | |||
| Recurso | Coste (€) | Recurso | Coste (€) | Recurso | Coste (€) | |
| Modelo de costes sin corregir | ||||||
| Atención primaria (n) | 213 (180) | 207 (218) | 215 (166) | |||
| Visitas médicas | 4,6 (3,2) | 104 (95) | 4,8 (2,9) | 110 (111) | 4,5 (3,0) | 103 (89) |
| Pruebas diagnósticas | 1,9 (0,9) | 34 (36) | 1,1 (0,8) | 20 (28) | 2,1 (0,9)a | 39 (37)a |
| Atención especializada (n) | 267 (618) | 656 (985) | 141 (358)a | |||
| Días de hospitalización | 0,3 (5,1) | 107 (426) | 1,4 (5,2) | 439 (776) | NAa | NAa |
| Visitas médicas | 1,4 (3,2) | 147 (374) | 2,0 (3,8) | 201 (424) | 1,3 (4,1)a | 129 (355)a |
| Urgencias | 0,1 (1,5) | 17 (34) | 0,3 (1,5) | 31 (35) | 0,1 (1,4)a | 12 (32)a |
| Tratamiento farmacológico (%) | 74 (95) | 77 (130) | 73 (81) | |||
| Corticoides orales | 62,5 | 89,4 | 53,8a | |||
| Antibióticos | 92,4 | 98,0 | 90,2a | |||
| Corticoides inhalados | 31,3 | 29,8 | 31,8 | |||
| Beta-2 agonistas corta | 70,1 | 82,1 | 66,2a | |||
| Beta-2 agonistas larga | 23,4 | 28,5 | 21,8 | |||
| Anticolinérgicos corta | 45,5 | 64,9 | 39,3a | |||
| Anticolinérgicos larga | 53,1 | 71,5 | 47,2a | |||
| Xantinas | 4,5 | 9,9 | 2,8a | |||
| Antileucotrienos | 5,9 | 10,6 | 4,5a | |||
| Oxígeno domiciliario | 42,5 | 64,9 | 35,3a | |||
| Costes sanitarios totales | 481 (685) | 863 (891) | 357 (429) | |||
| Modelos de costes corregidob | ||||||
| Costes atención primaria | – | 207 | 219 | |||
| IC del 95% | – | 165-250 | 197-241 | |||
| Costes atención especializada | – | 696 | 125a | |||
| IC del 95% | – | 561-380 | 55-95 | |||
| Costes sanitarios totales | – | 903 | 344a | |||
| IC del 95% | – | 750-1.055 | 265-424 | |||
Coste: promedio unitario (€); corta: corta duración; IC: intervalo de confianza; larga: larga duración; Recursos: promedio/unitario.
Valores expresados en porcentaje o media (desviación estándar).
Significación estadística: comparación entre grupos:
Modelo de ANCOVA: estos contrastes se basan en las comparaciones por pares, linealmente independientes, entre las medias marginales estimadas. Componentes aleatorios: exacerbaciones, grado de la exacerbación y el sexo. Covariables: edad, comorbilidad general, tiempo de duración de la enfermedad y gravedad de la EPOC.
El coste sanitario medio por episodio de exacerbación fue de 481€, ascendiendo a 863€ en el caso de exacerbaciones graves. En el modelo corregido de costes, el coste de una exacerbación moderada fue de 344€, y el de una grave, de 903€ (p<0,001).
Uso de recursos y costes asociados al seguimiento del paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica con exacerbacionesEn la tabla 4 se detalla el uso de recursos sanitarios y no sanitarios, así como los costes asociados al seguimiento durante el periodo de estudio de los pacientes EPOC sin/con exacerbaciones. Los pacientes con exacerbaciones demandaron más asistencia sanitaria, presentando un mayor consumo de recursos sanitarios, así como una mayor pérdida de productividad asociada. Así, el promedio de visitas a AP por EPOC de los pacientes con exacerbaciones durante el periodo de estudio fue de 19,3 frente a 12,4 (p<0,001), y el promedio de visitas al especialista fue de 3,5 frente a 1,1 (p<0,001). De la misma manera, los pacientes con exacerbaciones graves presentaron un mayor consumo de recursos que los pacientes que solo reportaron exacerbaciones moderadas.
Uso de recursos sanitarios y no sanitarios y costes asociados al seguimiento del paciente EPOC sin/con exacerbaciones (moderada, grave)
| Grupos de estudio | Sin exacerbaciones | Con exacerbaciones | Exacerbación grave | Exacerbación moderada | ||||||||
| Uso | Recursos | Coste (€) | Uso | Recursos | Coste (€) | Uso | Recursos | Coste (€) | Uso | Recursos | Coste (€) | |
| Modelo de costes sin corregir | ||||||||||||
| Costes sanitarios | 1.312 (1.249) | 2.970 (2.641)a | 5.358 (3.787) | 2.200 (1.479)a | ||||||||
| Costes en atención ambulatoria | 1.198 (1.128) | 2.157 (1.370)a | 2.889 (1.482) | 1.921 (1.244)a | ||||||||
| Visitas médicas | 100,0 | 12,4 (8,8) | 283 (199) | 100,0 | 19,3 (11,8)a | 439 (268)a | 100,0 | 21,1 (12,3) | 478 (280) | 100,0 | 18,7 (11,6)c | 426 (263)c |
| Pruebas de laboratorio | 77,7 | 1,8 (1,6) | 39 (34) | 80,0 | 2,1 (1,9) b | 45 (41)b | 80,1 | 1,9 (1,8) | 42 (38) | 79,5 | 2,1 (1,9) | 46 (41) |
| Radiología convencional | 55,0 | 1,2 (1,6) | 22 (29) | 59,3 | 1,4 (1,7) | 25 (31) | 64,5 | 1,4 (1,7) | 18 (27) | 43,0 | 1,0 (1,5) b | 27 (31)b |
| Pruebas complementarias | 21,0 | 0,3 (0,6) | 10 (22) | 28,1 | 0,4 (0,7)b | 14 (26)b | 27,8 | 0,4 (0,7) | 14 (25) | 29,5 | 0,4 (0,7) | 14 (26) |
| Medicamentos, respiratorios | 88,3 | 844 (1094) | 100,0 | 1.634 (1.318)a | 100,0 | 2.334 (1.474) | 100,0 | 1.407 (1.179)a | ||||
| Costes en atención especializada | 113 (317) | 813 (1.936)a | 2.469 (3.284) | 279 (569)a | ||||||||
| Días de hospitalización | – | – | – | 24,4 | 1,2 (5,1)a | 388 (1.607)a | 100 | 5,1 (9,4) | 1.589 (2.951) | – | – | – |
| Visitas médicas | 20,5 | 1,1 (3,1) | 113 (316) | 45,1 | 3,5 (7,1)a | 363 (724)a | 69,5 | 6,9 (9,8) | 714 (1.006) | 37,2 | 2,4 (5,5)a | 249 (562)a |
| Urgencias | 1,0 | 0,0 (0,0) | 1 (12) | 30,4 | 0,5 (1,1)a | 63 (131)a | 68,2 | 1,4 (1,7) | 165 (190) | 17,9 | 0,3 (0,7)a | 29 (80)a |
| Costes no sanitarios (productividad) | 2,0 | 1,0 (16,7) | 81 (1333) | 4,0 | 2,6 (20,9)a | 205 (1.666)a | 4,6 | 5,1 (29,8) | 410 (2.373) | 3,0 | 1,7 (17,1)a | 139 (1359)a |
| Costes totales | 1.392 (1.875) | 3.175 (3.210)a | 5.769 (4.473) | 2.339 (2.083)a | ||||||||
| Modelo de costes corregidosd | ||||||||||||
| Costes sanitarios | 1.301 | 2.849a | 5.434 | 2.128a | ||||||||
| IC del 95% | 1.052-1.548 | 2.621-3.076 | 4.898-5.970 | 1.849-2.406 | ||||||||
| Costes en atención ambulatoria | 1.222 | 2.066a | 2.834 | 1.893a | ||||||||
| IC del 95% | 1.074-1.369 | 1.930-2.201 | 2.529-3.139 | 1.734-2.051 | ||||||||
| Costes en atención especializada | 79 | 783a | 2.600 | 235a | ||||||||
| IC del 95% | 8-247 | 629-937 | 2.200-2.999 | 28-443 | ||||||||
| Costes no sanitarios (productividad) | 27 | 153a | 212 | 83a | ||||||||
| IC del 95% | 2-206 | 12-317 | 0-598 | 0-283 | ||||||||
| Costes totales | 1.327 | 3.001a | 5.646 | 2.211a | ||||||||
| IC del 95% | 1.011-1.643 | 2.712-3.291 | 4.975-6.317 | 1.862-2.560 | ||||||||
Coste: promedio unitario (€); IC: intervalo de confianza; Recursos: promedio/unitario; Uso: porcentaje del uso de los recursos.
Valores expresados en porcentaje o media (desviación estándar).
Significación estadística: comparación entre grupos:
Modelo de ANCOVA: estos contrastes se basan en las comparaciones por pares, linealmente independientes, entre las medias marginales estimadas. Componentes aleatorios: exacerbaciones, grado de la exacerbación y el sexo. Covariables: edad, comorbilidad general, tiempo de duración de la enfermedad y gravedad de la EPOC.
El coste total de los pacientes sin exacerbaciones durante el periodo de estudio fue de 1.392€, mientras que el de los pacientes que presentaron alguna exacerbación fue de 3.175€, p<0,001 (exacerbación grave: 5.769€; exacerbación moderada: 2.339€; p<0,001). El principal componente del coste fue el tratamiento farmacológico, seguido de las visitas a AP, excepto en el caso de los pacientes con exacerbaciones graves, donde la segunda partida más importante del coste fue la hospitalización. El coste no sanitario (pérdida de productividad por baja laboral) representó un porcentaje bajo sobre el total del coste (entre el 5,8 y el 7,1%). En el modelo corregido de costes se mantuvieron las mismas diferencias de costes encontradas entre grupos, siendo el coste total del seguimiento de los pacientes con EPOC sin exacerbaciones de 1.327€ (IC: 1.011-1.643€), mientras que en los pacientes con exacerbaciones ascendió a 3.001€ (IC: 2.712-3.291€), p<0,001. Los pacientes que sufrieron alguna exacerbación grave presentaron un coste de seguimiento de 5.646€ (IC: 4.975-6.317€) frente a los pacientes con exacerbaciones moderadas, que presentaron un coste de 2.211€ (IC: 1.862-2.560€), p<0,001.
DiscusiónEn un entorno sanitario como el actual, donde los recursos son limitados pero la demanda es creciente, se hace necesario conocer el manejo y el consumo de recursos asociados a las patologías con el fin de adoptar estrategias terapéuticas que permitan optimizar el consumo de recursos y mejorar la eficiencia de los sistemas sanitarios. Este hecho se hace especialmente relevante en patologías crónicas y de elevada prevalencia como la EPOC, que supone una elevada carga sanitaria.
En este trabajo se ha estudiado el uso de recursos y los costes asociados a las exacerbaciones de EPOC en condiciones de práctica clínica habitual en un ámbito poblacional. Hasta la fecha, la evidencia publicada en España acerca del consumo de recursos y costes asociados a las exacerbaciones, así como de la distribución de costes en los diferentes niveles asistenciales en condiciones de práctica clínica habitual, es escasa. Esta circunstancia puede dar a este estudio un cierto atractivo conceptual y metodológico.
Los resultados del estudio muestran que el 51,2% de los pacientes presentaron al menos una exacerbación durante el periodo de estudio, con un promedio de 4exacerbaciones/paciente. Estos resultados son consistentes con la mayoría de publicaciones. Así por ejemplo, en el estudio ECLIPE el 47% de los pacientes presentaron alguna exacerbación el año previo a la entrada en el estudio, con una tasa anual de exacerbaciones en el primer año de estudio de entre 0,85 y 26. La presencia de exacerbaciones se asoció en este estudio con la edad, con el tiempo transcurrido desde el diagnóstico, con la gravedad de la EPOC y con la presencia de comorbilidades. Esta asociación va en línea con la identificada en el estudio de Miravitlles et al.22, donde la presencia de exacerbaciones se asoció con la edad, la gravedad de la enfermedad y la presencia de comorbilidades como la diabetes, la insuficiencia cardiaca y la presencia de cardiopatía isquémica.
De acuerdo con los resultados encontrados, las exacerbaciones son manejadas fundamentalmente en el ámbito de AP, con una media de 4,6visitas por episodio. Las exacerbaciones graves también fueron seguidas en AP, aunque el número de visitas al especialista se vio aumentado (2,0 vs 1,3; p<0,001). Los tratamientos farmacológicos más prescritos para el tratamiento de la exacerbación fueron los antibióticos y los corticoides orales, y el promedio de ciclos/pacientes fue similar al de otros estudios23-25.
Los pacientes con exacerbaciones demandaron una mayor asistencia sanitaria durante el periodo de estudio que los pacientes sin exacerbaciones. El incremento de consumo de recursos sanitarios se produjo en los 2niveles asistenciales, siendo este incremento estadísticamente significativo en el caso de las visitas médicas tanto a AP como a atención especializada, pruebas de laboratorio, visitas a urgencias y días de hospitalización. Ello se traduce en que los costes de seguimiento de los pacientes que presentaron alguna exacerbación fue 2,3veces superior al de los pacientes sin exacerbaciones (hasta 4,3veces en el caso de pacientes con exacerbaciones graves). Llama la atención la baja pérdida de productividad identificada en el estudio, con solo entre el 2 y el 4% de pacientes con una baja laboral registrada. Este hecho puede ser debido a que la mayor parte de la población del estudio (86%) es pensionista, por lo que la pérdida de productividad asociada a las exacerbaciones de EPOC en pacientes en activo podría ser mucho mayor.
La comparación de los resultados de este estudio con bibliografía previa nacional e internacional tiene limitaciones debido a diferencias de metodología, diferencias en la definición de exacerbaciones o de recursos recogidos. No obstante, tanto el coste por episodio de exacerbación como el coste de seguimiento del paciente se encuentran en una posición intermedia respecto a los valores de costes publicados. Así, los estudios publicados en Holanda5, Países Bajos23, Grecia26, Suecia27 y Polonia28 recogen un coste por episodio de exacerbación que oscila entre los 40 y los 1.711€ (en función del tipo de exacerbaciones estudiadas y de los recursos registrados). En España, el estudio publicado por Miravitlles et al.29 cuantificó el coste de la exacerbación asociada a EPOC o bronquitis crónica en 159$ (118€). Este coste es inferior al cuantificado en este estudio, lo que puede deberse a que en el estudio de Miravitlles et al.29 solo se recogieron exacerbaciones manejadas exclusivamente en AP y, tal y como indican los autores, debe interpretarse como un coste mínimo. Respecto al coste del seguimiento por paciente, el coste anual reportado en la literatura oscila entre los 900 y los 1.600€24,30, no encontrándose estudios en los que se diferenciasen los costes en función de la presencia/ausencia de exacerbaciones.
El estudio presenta una serie de limitaciones que deben ser tenidas en cuenta. La primera hace referencia a la propia metodología del estudio. Al tratarse de un estudio retrospectivo puede que no se recojan todos los episodios de exacerbaciones. En este sentido, el estudio de Langsetmo et al.31 puso de manifiesto que se registran algo menos de un tercio de las exacerbaciones, aunque es probable que las exacerbaciones no registradas sean las más leves. Por otro lado, también es posible que algunas de las exacerbaciones hayan sido asistidas en algún centro hospitalario fuera del área de influencia. También podrían no haber sido incluidos en el estudio todos los pacientes con EPOC por el hecho de que la enfermedad no estuviese codificada en la historia clínica o bien por no estar diagnosticada. En este estudio, la prevalencia de EPOC estimada en la población de referencia de BSA es del 6,1%, inferior a la prevalencia estimada en el estudio EPI-SCAN3, lo que podría indicar un infradiagnóstico de EPOC en la población de referencia. Por último, algunos factores propios de la base de datos informatizada utilizada en el estudio podrían haber influido en el cálculo de costes, como por ejemplo la codificación de errores o la no codificación de algún dato.
En conclusión, la presencia de exacerbaciones se asoció con una carga económica para el sistema sanitario y para la sociedad, no solo por los costes directamente relacionados con el episodio de exacerbación, sino porque los pacientes con exacerbaciones vieron aumentado 2,3 veces su consumo de recursos sanitarios y no sanitarios respecto a los pacientes que no sufrieron exacerbaciones. Estrategias terapéuticas encaminadas a la reducción de exacerbaciones podrían reducir la carga económica y social asociada a la EPOC.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
FinanciaciónEste estudio ha sido financiado por GlaxoSmithKline.
Conflicto de interesesLa autora Alicia Huerta es empleada de GlaxoSmithKline. El resto de autores declara no tener ningún otro conflicto de intereses.
