Introducción: Aunque el intervencionismo coronario percutáneo es capaz de mejorar/aliviar la angina en el paciente con cardiopatía isquémica crónica, hasta la fecha ningún ensayo clínico ha demostrado que sea capaz de mejorar el pronóstico en esta población. En el estudio COURAGE se objetivó en pacientes con cardiopatía isquémica crónica, que la estrategia inicial basada en intervencionismo coronario percutáneo junto con la terapia médica óptima no ofrecía ninguna ventaja en cuanto a la supervivencia, cuando se comparaba con la terapia médica óptima sola, tras un seguimiento medio de 4,6 años. En el presente estudio se presentan los datos de supervivencia tras un seguimiento de hasta 15 años.
Métodos: En el estudio COURAGE se incluyeron 2.287 pacientes (1.355 de Estados Unidos y 932 de Canadá) con cardiopatía isquémica crónica. El 58% tenían una clase funcional para angina (CCS) II o III, y el 39% antecedentes de infarto de miocardio. Para el presente estudio de extensión se incluyeron la mayor parte de los pacientes provenientes de Estados Unidos.
Resultados: La información sobre la supervivencia se pudo recopilar en 1.211 pacientes (53% de la población inicial). La mediana de seguimiento para todos los pacientes fue de 6,2 años (rango: 0-15 años), y de 11,9 años en aquellos sujetos en los que se pudo realizar el seguimiento en la fase de extensión. En total se produjeron 561 muertes (180 durante la fase inicial del ensayo clínico y 381 durante la fase de extensión). De estas, 284 muertes (25%) ocurrieron en el grupo de intervencionismo coronario percutáneo y 277 (24%) en el grupo de tratamiento médico óptimo (HR: 1,03; IC 95%: 0,83-1,21; p=0,76). Estos resultados fueron consistentes en los diferentes subgrupos de pacientes analizados (edad, hábito tabáquico, sexo, presencia de diabetes, enfermedad multivaso, fracción de eyección ≤50%, isquemia moderada o severa, enfermedad pulmonar, hepática o renal).
Conclusiones: En los pacientes con cardiopatía isquémica crónica, tras un seguimiento de hasta 15 años, la estrategia inicial que incluya la realización de un intervencionismo coronario percutáneo junto con la terapia médica óptima no proporciona beneficios en términos de una mayor supervivencia en comparación con la terapia médica óptima sola.
DiscusiónEs indudable el beneficio que supone la realización de un intervencionismo coronario percutáneo urgente (angioplastia primaria) en el paciente con un síndrome coronario agudo con elevación del ST en cuanto a la mejora de la supervivencia. Igualmente, en los pacientes con un síndrome coronario agudo sin elevación del ST, el intervencionismo coronario percutáneo también ha demostrado mejorar el pronóstico a largo plazo1.
Sin embargo, aunque en el contexto del síndrome coronario agudo son evidentes estos beneficios, en el paciente con cardiopatía isquémica crónica no está tan claro. De hecho, los resultados, tanto del estudio COURAGE original, como de la fase de extensión del COURAGE, ponen de manifiesto que la terapia médica óptima debería ser considerada como el tratamiento inicial en la mayoría de los pacientes con cardiopatía isquémica crónica, y reservar la realización de un cateterismo ante determinadas circunstancias clínicas2,3. Aunque estos resultados están en la línea de otros ensayos clínicos4, la realidad es que el estudio COURAGE, incluyendo la fase de extensión, tiene importantes limitaciones: número significativo de pacientes del estudio inicial que no han sido analizados en la fase de extensión; solo se ha valorado la mortalidad total, sin distinguir entre la mortalidad cardiaca y no cardiaca; el tipo de stents empleados entonces han sido superados por los stents de nueva generación, entre otros2,3. Por estos motivos, y para aclarar definitivamente este punto, actualmente se está realizando el estudio ISCHEMIA (NCT01471522), con el objetivo de determinar en pacientes con cardiopatía isquémica estable y al menos isquemia moderada, si la estrategia inicial del tratamiento médico óptimo en combinación con el cateterismo cardiaco y revascularización (quirúrgica o percutánea con los stents farmacoactivos de segunda generación) reduce la tasa de muerte de causa cardiovascular o infarto de miocardio, en comparación con una estrategia inicial de tratamiento médico óptimo solo, reservando la realización de cateterismo y revascularización a aquellos sujetos en los que la terapia médica óptima fracasa.
Hasta los resultados del estudio ISCHEMIA, es razonable seguir las recomendaciones que aconsejan las guías de práctica clínica. Actualmente, las guías europeas de revascularización miocárdica de 2014, recomiendan la revascularización en pacientes con angina estable o isquemia silente, para mejorar el pronóstico en pacientes con enfermedad del tronco (estenosis >50%), en sujetos con estenosis >50% en la arteria descendente anterior a nivel proximal, en individuos con enfermedad de 2 o 3 vasos y fracción de eyección <40%, o en pacientes con importantes áreas de isquemia, y para mejorar síntomas en caso de pacientes con estenosis coronarias >50%, en presencia de angina limitante, que no responde adecuadamente al tratamiento médico1.
