Evaluar la utilidad de la teledermatoscopia como método de diagnóstico y de triaje de las lesiones sospechosas de cáncer cutáneo entre atención primaria y dermatología. Analizar la reducción en el número de derivaciones y estimar el ahorro conseguido.
Materiales y métodosEstudio de concordancia sobre una serie de casos no aleatorizada. Estudio observacional descriptivo. Teleconsultas remitidas desde 2 centros de salud (urbano y rural) al servicio de dermatología de referencia en Córdoba (España) entre enero de 2017 y abril de 2019.
Se recogieron los diagnósticos propuestos por atención primaria antes y después de utilizar dermatoscopia y el diagnóstico del/la dermatólogo/a y otras variables epidemiológicas. Se realizaron análisis descriptivo y estudio de concordancia.
ResultadosSe efectuaron 395 teleconsultas. El coeficiente de concordancia κ entre los diagnósticos de ambos especialistas sin utilizar dermatoscopia fue de 0,486. Si se emplea esta técnica la concordancia fue de 0,641. Se produjo una reducción del 58% de derivaciones, un ahorro de 2.475€ en transporte en ambulancia y una reducción del absentismo laboral de 550h de trabajo. Los diagnósticos más comunes fueron queratosis seborreica (20%; n=79) y carcinoma basocelular (15,2%; n=60).
ConclusionesLa incorporación de la dermatoscopia aumenta la concordancia diagnóstica, siendo un sistema útil para priorizar pacientes y liberar la demanda de atención hospitalaria con el consecuente ahorro de recursos, y evitando desplazamientos innecesarios a nuestros pacientes.
To evaluate the usefulness of teledermoscopy as a diagnostic and triage method for suspected skin cancer lesions between Primary Care and Dermatology. To analyse the reduction in the number of referrals and estimate the savings achieved.
Material and methodsConcordance study on a non-randomised case series. Descriptive observational study of teleconsultations sent from two Health Centres (urban and rural) to the reference Dermatology service in Cordoba (Spain) between January 2017 and April 2019.
The diagnoses proposed by Primary Care before and after the use of dermatoscopy, and the diagnosis of the Dermatologist, along with other epidemiological variables were collected. Descriptive analysis and concordance study were performed.
ResultsA total of 395 teleconsultations were made. The coefficient of agreement between the diagnoses of both specialists without using dermoscopy was 0.486. Using this technique the concordance was 0.641. A reduction in the number of referrals to Dermatology was 58%. A savings of 2,475€ in transfers by ambulance and 550 working hours were made. The most common diagnoses were basal cell carcinoma (20%; n=79) and seborrheic keratosis (15.2%; n=60).
ConclusionsThe addition of dermoscopy increases diagnosis concordance. Teledermatology is a useful system for patient triage and for decreasing the demand for hospital care, with an inherent resources saving.
El cáncer de piel es un problema de salud con creciente importancia en España1, englobándose bajo este nombre un gran número de entidades con orígenes histológicos, comportamiento clínico, frecuencia, historia natural y manejo terapéutico muy diversos.
La lesión maligna más frecuente es el carcinoma basocelular, un tumor con crecimiento lento y muy escaso potencial metastásico, aunque con tendencia a la destrucción local. Su incidencia se estima en 113,05 casos por cada 100.000 habitantes/año2, siendo el tumor maligno más frecuente en la especie humana.
Como segundo cáncer cutáneo en incidencia, destaca el carcinoma epidermoide, que presenta riesgo de metástasis ganglionares y a distancia. En España su incidencia se sitúa en torno a 38,16 casos por cada 100.000 habitantes/año2.
El melanoma maligno, con una incidencia estimada de 8,82 casos por cada 100.000 habitantes/año2, es uno de los tumores que más ha aumentado en los últimos años, y puede presentarse en pacientes jóvenes (30-50 años). Presenta gran capacidad metastásica a distancia y mala respuesta a la quimioterapia y radioterapia convencionales, por lo que debe ser objeto de un diagnóstico y tratamiento precoces. Solo la exéresis quirúrgica con márgenes en estadios muy precoces se considera curativa.
Bajo el nombre de precáncer cutáneo se engloban entidades como la queratosis actínica —la lesión precursora del carcinoma epidermoide— que se beneficia de tratamiento precoz para evitar su degeneración a lesión invasiva. Otras lesiones cutáneas benignas que motivan consultas en dermatología son la queratosis seborreica (tumor benigno más frecuente en la piel y en la especie humana), los lentigos solares, los nevos melanocíticos comunes, las lesiones vasculares, etc.
Se ha observado un incremento en la incidencia de cáncer cutáneo en nuestro medio durante las últimas décadas. Este incremento se ha relacionado con el aumento de la esperanza de vida y la exposición recreacional al sol, así como por la mejora del acceso a la atención sanitaria y al éxito de las campañas de información y de prevención del cáncer de piel1.
El manejo del cáncer cutáneo precisa un abordaje multidisciplinar implicando a los profesionales de atención primaria, tanto médicos como enfermeros/as, así como a la atención hospitalaria, especialmente al/la dermatólogo/a, todos juegan un papel fundamental en la prevención, el diagnóstico precoz y el tratamiento del cáncer de piel.
La valoración visual de las lesiones tiene una importancia capital en dermatología por lo que el uso de sistemas informáticos de envío de fotografías de forma remota ya está desarrollada y en pleno funcionamiento en la mayor parte de los sistemas públicos de salud españoles entre atención primaria y los servicios de dermatología. Estos sistemas se agrupan bajo el nombre genérico de «teledermatología».
Este sistema permite efectuar un diagnóstico rápido y en estadios precoces3-5, pudiendo evitarse hasta el 40% de las consultas presenciales6, siendo una herramienta eficiente para el triaje de lesiones sugestivas de cáncer de piel7.
La dermatoscopia es una técnica de diagnóstico por imagen in vivo que utiliza un dispositivo que consta de un sistema de lentes y luz polarizada permitiendo visualizar las estructuras de la piel superando la refracción que produce la capa córnea8,9. Cada tipo de lesión muestra unas características propias que facilitan el diagnóstico diferencial10.
Dado que la intervención con mayor impacto sobre el pronóstico del paciente con cáncer de piel es el diagnóstico y el tratamiento precoces, la incorporación de la técnica dermatoscópica en atención primaria para la valoración de lesiones cutáneas sugestivas de malignidad podría facilitar el diagnóstico y mejorar la calidad asistencial. El envío de fotografías de imágenes de dermatoscopia aprovechando los sistemas informáticos de teledermatología se denomina «teledermatoscopia». La concordancia diagnóstica de imágenes dermatoscópicas remitidas a distancia frente a la consulta cara a cara con un/a dermatólogo/a puede llegar al 87% según algunas series11. Incluyendo esta técnica, se podría priorizar los casos más graves y reducir el número de derivaciones de las lesiones que se diagnosticaran como claramente benignas. Todo ello redundaría en un beneficio para el ciudadano y el sistema sanitario evitando desplazamientos innecesarios que generan inconvenientes y costes a ambos, y mejorar los tiempos de espera de los servicios de dermatología12-15.
Objetivos- 1.
Evaluar la utilidad de la implementación de la teledermatoscopia añadida a la teledermatología tradicional en el diagnóstico y la actitud terapéutica de lesiones sugestivas de cáncer de piel en la atención primaria.
- 2.
Evaluar la eficiencia del uso de la teledermatoscopia en nuestro ámbito de atención primaria en la reducción del número de desplazamientos evitados a dermatología con una estimación de los costes inherentes al transporte, al número de horas de trabajo perdidas de pacientes y acompañantes, y en la liberación de demanda clínica presencial de la unidad de gestión clínica de dermatología de referencia.
- 3.
Describir aspectos epidemiológicos y de prevalencia de los tumores cutáneos en nuestro medio (urbano y rural).
Estudio de concordancia sobre una serie de casos no aleatorizada. Estudio observacional descriptivo. La muestra está constituida por todas las consultas remitidas a través del servicio informático Telederma del Servicio Andaluz de Salud desde 2 centros de salud (CS) del Distrito Sanitario Córdoba-Guadalquivir, uno de ámbito rural (CS Villaviciosa de Córdoba que presta atención a 3 municipios) y otro urbano (CS Lucano) a la Unidad de Gestión Clínica de Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba (hospital de referencia de ambos centros). En cada centro, una médico de familia centralizó todas las teleconsultas del mismo. Ambas recibieron entrenamiento especial (3 cursos presenciales) sobre diagnóstico dermatoscópico. El proceso es el siguiente: Ante la presencia de una lesión cutánea sospechosa de malignidad, el médico de atención primaria evalúa al paciente, efectuando anamnesis e historia clínica completas y tomando fotografías, que son remitidas a dermatología a través de un sistema informático. El/la dermatólogo/a recibe la consulta y remite una respuesta telemática incluyendo un diagnóstico de sospecha y un plan de actuación en un plazo de 24-72h. Para la toma de imágenes se utilizó el dermatoscopio Handyscope® acoplado a un teléfono móvil iPhone 6®. Las teleconsultas eran contestadas en la unidad de gestión clínica (UGC) de dermatología siempre por el mismo profesional. La población accesible está constituida por la práctica totalidad de los pacientes de ambos centros que han acudido por lesiones sospechosas de cáncer de piel en el periodo, ya que el porcentaje que se derivan a través del sistema Telederma es muy alto, excluyéndose los atendidos en la medicina privada o en urgencias y aquellos pacientes derivados a otras especialidades. No obstante, se estima que estas pérdidas son inferiores al 5%. Mediante el sistema Telederma se prestó cobertura a través de ambos centros a 14.045 personas (4.945 del medio rural —incluyendo los municipios de Villaviciosa de Córdoba, Villaharta y Obejo—) y 9.100 del medio urbano (barrio del casco histórico y alrededores, en Córdoba capital). Partiendo de la prevalencia del cáncer de piel en nuestro medio, para obtener una muestra representativa, con un nivel de confianza del 95% y un margen de error del 5%, se requirió un tamaño muestral de al menos 374 pacientes. Este estudio cuenta con la aprobación del Comité de Ética de la Investigación de Córdoba.
Período del estudioEl estudio comprende las teleconsultas remitidas entre enero de 2017 y abril de 2019.
Unidad de análisisTodas las teleconsultas remitidas y contestadas por ambos CS durante el período indicado.
Variables incluidas en el estudioVariable independienteDiagnóstico del dermatólogo: variable cualitativa nominal no dicotómica.
Variables dependientesProcedencia (CS Lucano y CS Villaviciosa): variable cualitativa nominal no dicotómica.
Sexo: variable cualitativa nominal dicotómica (varón, mujer).
Edad: variable cuantitativa continua (años).
Decisión del especialista a través de teledermatología (no precisa tratamiento/tratamiento en atención primaria/derivar a dermatología): variable cualitativa nominal no dicotómica.
Diagnóstico del médico de atención primaria antes de efectuar dermatoscopia: variable cualitativa nominal no dicotómica.
Diagnóstico del médico de atención primaria tras efectuar dermatoscopia: variable cualitativa nominal no dicotómica.
Métodos de análisis estadístico utilizadosSe realizó un estudio descriptivo de las variables calculando frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas y media aritmética, desviación típica, valor mínimo y máximo para las variables cuantitativas. Para la comparación de la concordancia diagnóstica entre los diversos observadores se efectuó el coeficiente κ de Cohen. Todos los contrastes fueron bilaterales y se consideraron significativos aquellos con un valor de probabilidad por debajo de 0,05. Se utilizó el porcentaje (%) para expresar los datos de forma abreviada. Los datos se recogieron, procesaron y analizaron con el programa estadístico SPSS v.25 (SPSS®, Inc., Chicago, IL, EE. UU.).
Se efectuó un cálculo del ahorro (traslados al hospital evitados, transporte en ambulancia evitado, horas de absentismo laboral de los acompañantes evitadas). Para ello se efectuó una estimación directa, puesto que las condiciones de movilidad y necesidades de acompañante de los pacientes cuyo traslado se evita son conocidas por su médico de cabecera.
Para conocer el precio del traslado en ambulancia se consultó la Orden de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, de 14 de octubre de 2015, por la que se fijan los precios públicos de los servicios sanitarios prestados por centro dependientes del Sistema Sanitario Público de Andalucía.
ResultadosEn el período de estudio se efectuaron 395 teleconsultas, de las cuales 179 (45,3%) se efectuaron desde el CS Lucano (urbano) y 216 (54,7%) desde el CS Villaviciosa de Córdoba (rural). Del total de consultas, 175 pacientes (44,3%) eran varones, mientras que 220 (55,7%) eran mujeres. La edad media fue de 60,26, con un rango de 6 a 90 años. El 43% de los pacientes se encontraban entre los 65 y los 85 años. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos centros. Para el análisis desglosado por áreas rural/urbana (tabla 1). Características de las teleconsultas remitidas desglosadas por CS.
Características de las teleconsultas remitidas desglosadas por CS
| CS Lucano (medio urbano) | CS Villaviciosa de Córdoba (medio rural) | Valor de p | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Teleconsultas (N.°) | 45,3% | 179 | 54,7% | 216 | |||
| Sexo | 0,22 | ||||||
| Mujer | 55,3% | 99 | Mujer | 56% | 121 | ||
| Varón | 44,7% | 80 | Varón | 44% | 95 | ||
| Edad media (años) | 58,8 | 61,4 | 0,35 | ||||
| Decisión tras teleconsulta | 0,40 | ||||||
| Derivar | 55,3% | 99 | 29,6% | 64 | |||
| Tratar en AP | 14,5% | 26 | 23,1% | 50 | |||
| No requiere tratamiento | 30,2% | 54 | 45,9% | 99 | |||
| Otro especialista | — | — | 1,4% | 3 | |||
| Diagnóstico | 0,59 | ||||||
| Queratosis seborreica | 12,8% | 23 | 25,9% | 56 | |||
| Carcinoma basocelular | 18,4% | 33 | 13% | 28 | |||
| Queratosis actínica | 11,2% | 20 | 15,7% | 34 | |||
| Nevos benignos | 15,1% | 27 | 12,5% | 27 | |||
| Nevos atípicos | 16,2% | 29 | 5,1% | 11 | |||
| Carcinoma epidermoide y entidades relacionadas | 12,3% | 22 | 5,6% | 12 | |||
| Lesión inespecífica para filiar en consulta | 7,2% | 13 | 8,3% | 18 | |||
| Otras lesiones | 4% | 7 | 6,5% | 14 | |||
| Angioma adquirido | — | — | 4,6% | 10 | |||
| Léntigo solar | 1,1% | 2 | 2,3% | 5 | |||
| Melanoma maligno | 0,6% | 1 | 0,5% | 1 | |||
| Dermatofibroma | 1,1% | 2 | — | — | |||
AP: atención primaria; CS: centro de salud.
Las lesiones más comúnmente remitidas para su valoración a través de Telederma fueron: queratosis seborreica (20%; n=79), carcinoma basocelular (15,2%; n=60), queratosis actínicas (13,7%; n=54), nevos benignos (13,7%; n=54), nevos atípicos (10,1%; n=40) y carcinoma epidermoide/queratoacantoma/cuerno cutáneo (8,6%; n=34). Un 7,8% (n=31) de las lesiones no pudieron ser diagnosticadas a través de la imagen. Solo un 0,5% (n=2) correspondieron a melanoma maligno. La mayoría de las teleconsultas se efectuaron sobre lesiones localizadas en la cara (50,6%; n=200). Para el resto de las lesiones y su localización ver las tablas 2 y 3.
Telediagnósticos por parte de dermatología de las consultas remitidas
| Diagnóstico | N.° | Porcentaje |
|---|---|---|
| Queratosis seborreica | 79 | 20 |
| Carcinoma basocelular | 60 | 15,2 |
| Queratosis actínica | 54 | 13,7 |
| Nevos benignos | 54 | 13,7 |
| Nevos atípicos | 40 | 10,1 |
| Carcinoma epidermoide/queratoacantoma/cuerno cutáneo | 34 | 8,6 |
| Lesión inespecífica para filiar en consulta | 31 | 7,8 |
| Otras lesiones | 20 | 5,1 |
| Angioma adquirido | 10 | 2,5 |
| Léntigo solar | 7 | 1,8 |
| Melanoma maligno | 2 | 0,5 |
| Dermatofibroma | 2 | 0,5 |
| No consta | 2 | 0,5 |
| Total | 395 | 100 |
Tras la valoración por el/la dermatólogo/a de la imagen remitida se decidieron citar para valoración en consulta presencial de dermatología 163 de las teleconsultas (41,2%), mientras que se indicó un tratamiento en atención primaria en 76 (19,2%). Por otra parte, 153 teleconsultas (38,8%) correspondieron a lesiones que no requería tratamiento ni derivación para valoración presencial. Solo en 3 ocasiones (0,8%) se recomendó derivar a otro especialista (fig. 1).
Se produjo una reducción del 58% (n=229) de derivaciones a atención especializada utilizando este sistema. De este grupo de pacientes no derivados, 79 (51,2%) eran mayores de 70 años y de los mismos, 31 (20,1%) superaban los 80 años. Con respecto a la movilidad del total de pacientes no derivados, 31 (20,1%) presentaban dificultades para deambular por sí mismos, siendo 11 (6,9%) totalmente dependientes para desplazarse. Efectuada una estimación aproximada, esta reducción en la derivación presencial supone un ahorro de 2.475€ de transporte en ambulancia al hospital de referencia16 y una reducción del absentismo laboral de 550h de trabajo de los eventuales acompañantes a la consulta.
La concordancia utilizando el índice kappa entre los diagnósticos del/la dermatólogo/a y el médico de atención primaria sin utilizar dermatoscopia es de 0,486. Si se emplea esta técnica la concordancia es de 0,641 (fig. 2).
Si se agrupan las lesiones exclusivamente por el criterio de benignidad o malignidad, la concordancia entre los diagnósticos del/la dermatólogo/a y el médico de atención primaria sin utilizar dermatoscopia es de 0,576. Si se emplea esta técnica la concordancia es de 0,667.
DiscusiónAñadir dermatoscopia a la evaluación del paciente en atención primaria aumenta la concordancia diagnóstica entre el médico de atención primaria y el/la dermatólogo/a, pasando de 0,48 (nivel de concordancia aceptable) a 0,64 (nivel de concordancia bueno). Esto indica que los médicos de familia entrenados en esta técnica diagnostican mejor que cuando no se utiliza en comparación con el diagnóstico del/ de la dermatólogo/a. De esta forma, se facilitaría la priorización de aquellas lesiones que ya el médico de familia identifica como malignas o sospechosas de malignidad frente a aquellas que no lo son antes de su derivación a dermatología. La remisión de imágenes dermatoscópicas de las lesiones a través del sistema Telederma también puede ayudar al especialista hospitalario a diagnosticar las lesiones remitidas.
La teledermatología es un sistema eficaz para reducir las derivaciones a dermatología de lesiones cutáneas sospechosas de cáncer. La rapidez de este sistema, en la que el/la dermatólogo/a puede contestar de manera casi simultánea permite priorizar a aquellos pacientes que requieran atención temprana. Esta evaluación a distancia permite evitar el desplazamiento de aquellos sujetos que presentan lesiones claramente benignas, con la consecuente reducción de la demanda de atención hospitalaria presencial y el ahorro en desplazamiento propio, ambulancias y pérdidas de horas de trabajo de los pacientes y acompañantes de quienes lo necesiten17.
No obstante, reconocemos que efectuar diagnósticos utilizando dermatoscopia no es fácil y requiere una sólida experiencia en la interpretación de los patrones y un proceso de formación prolongado.
La epidemiología de las lesiones remitidas para estudio en nuestra serie es equiparable a la tendencia de la población española2, con un claro predominio de la queratosis seborreica entre los tumores benignos y del carcinoma basocelular entre los malignos. La mayoría de las lesiones remitidas (200, más de 50% de las teleconsultas) estaban localizadas en la cabeza, lo que podría justificarse por tratarse de un área muy fotoexpuesta y que permanece a la vista. Las características epidemiológicas de las teleconsultas remitidas desde ambos centros fueron similares, no encontrándose diferencias significativas entre la población rural y urbana.
De acuerdo con los resultados del estudio, gran parte de los pacientes que demandaron teleconsulta superaban los 70 años, rango etario a partir del cual los problemas de movilidad y dificultad para desplazarse por medios propios es mayor, siendo los usuarios que más se beneficiarán de la optimización en la asistencia que ofrece este sistema18.
Por último, dado que el sistema almacena las imágenes remitidas se dispone de un importante banco de imágenes que pueden emplearse para la docencia, la planificación de la cirugía o para comparar con el aspecto de la lesión en sucesivas consultas en el caso de que experimente cambios.
Consultada la literatura científica recientemente publicada, encontramos una revisión sistemática en la que se reconoce la utilidad del empleo de la dermatoscopia en atención primaria para el triaje de lesiones sospechosas de malignidad, pero es necesario establecer con claridad unos requisitos mínimos de entrenamiento de los profesionales, así como su valor de coste/efectividad y el grado de aceptación de los pacientes en la implementación de la dermatoscopia en atención primaria19.
Por otra parte, en una publicación similar, se sintetiza la evidencia actual sobre el empleo de sistemas de teledermatoscopia. En la misma, se concluye que se requiere un mayor nivel de evidencia para implementar sistemas de teledermatoscopia, siendo necesaria una adecuada estandarización, fiabilidad y validez de los instrumentos utilizados para implantar este sistema en la práctica clínica diaria. En dicha revisión, algunos autores constataron una reducción del 50% en el número de derivaciones —frente al 58% de nuestra serie—, no produciéndose ningún error en el diagnóstico de melanoma maligno durante el uso del sistema. La concordancia diagnóstica entre 2 dermatólogos (uno presencial y otro utilizando un sistema de teledermatoscopia) fue del 74%, entre los pacientes de un estudio incluido en la misma revisión. En otra serie, se consiguió una concordancia diagnóstica empleando un sistema de teledermatoscopia del 95, 77 y 57%, respectivamente, según se tratase de melanomas malignos de baja, media o alta dificultad diagnóstica, dependiendo dicha concordancia de la experiencia del observador20.
Como limitación del estudio, dado el bajo tamaño muestral de cada subgrupo de enfermedades remitidas, no fue posible efectuar el estadístico κ desglosado por diagnósticos. No se produjo la pérdida de pacientes por mala técnica en la toma de imágenes, puesto que previo a su envío encriptado se comprobaba la buena calidad de la misma. Tampoco se produjeron errores en la técnica de dermatoscopia por el mismo motivo.
En futuros estudios, sería conveniente plantear dicho análisis por subgrupos por enfermedades y conocer si los médicos de familia y los dermatólogos concuerdan de forma satisfactoria en los diagnósticos de las lesiones cutáneas sugestivas de cáncer, especialmente en aquellas con un comportamiento más agresivo como el melanoma y el carcinoma epidermoide.
Evaluar si la concordancia va en aumento conforme se gana experiencia en atención primaria con el uso de la teledermatología es un aspecto que puede ser objeto de evaluación en el futuro.
ConclusionesLa introducción de la dermatoscopia para implementar el proceso de teledermatología en atención primaria añade a la accesibilidad de los pacientes, la rapidez en la evaluación de las lesiones y la comodidad para el paciente evitando desplazamientos; su utilidad para optimizar el proceso de teledermatología, mejorando el diagnóstico de la sospecha clínica inicial, la concordancia diagnóstica entre atención primaria y dermatología es mayor si el médico de familia dispone de dermatoscopia. En nuestra experiencia, utilizando teledermatoscopia, hemos conseguido un ahorro de recursos, por una parte, con reducción de los desplazamientos al hospital de los pacientes, tanto si se desplazan por sus medios, como si precisan de transporte público o ambulancia y por otra parte el ahorro en pérdidas de las horas de trabajo que se han evitado a los pacientes que hubieran tenido que desplazarse y las de los acompañantes de los pacientes dependientes.
En la misma proporción ha disminuido en número de consultas en la unidad de gestión clínica de dermatología, descargando la lista de espera de sus consultas.
Respecto a la epidemiología se confirma una mayor incidencia de lesiones tumorales benignas sobre las malignas. La lesión benigna más frecuente es la queratosis seborreica. Dentro de los tumores malignos, el más frecuente es el carcinoma basocelular.
FinanciaciónFIBICO. Fundación Progreso y Salud. Junta de Andalucía. PI-0064-2016.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
